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電視劇制作許可證（乙種）申請表申領(lǐng)編號：許可證號：居坨：申請機(jī)構(gòu)名稱：填表日期：年M日國家廣播電影電視總局社會(huì)管理司制機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人或法定代表人姓名職務(wù)地址聯(lián)系電話郵編聯(lián)系人劇目名稱題材類別長度集X分鐘電姓名國籍（地區(qū)）就職機(jī)構(gòu)編劇視劇導(dǎo)演主攝像創(chuàng)人員情況主要演員制片主任制片人監(jiān)制資金情況（萬元）自有資金資金使用預(yù)算制片人：（簽章）融資資金其他來源劇情梗概電視劇題材規(guī)劃立項(xiàng)審批情況年第批已批準(zhǔn)立項(xiàng)境外主創(chuàng)人員審批情況（批準(zhǔn)文號）合作機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)合作方聯(lián)合制作（）合資制作（）委托承制（）投資比例版權(quán)情況審批情況縣級以上廣播電視行政部門（業(yè)務(wù)主管部門）初核總見f丸責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年月日審批機(jī)關(guān)審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年月日發(fā)證日期有效期限年月至年月領(lǐng)證人姓名工作單位聯(lián)系電話備注填表注息事項(xiàng)1 .人員、設(shè)備、資金來源情況要如實(shí)填寫。如屬本單,所有，請單位人事部門、設(shè)備管理部門、財(cái)務(wù)部門“別提供說明，如系向外單位租（借）用必須有提供“與制作單位的協(xié)議書。2 .本表所列空格如填寫不"可另加附

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