肥胖患者不同路徑頸內靜脈穿刺置管成功率比較

1、肥胖患者不同路徑頸內靜脈穿刺置管成功率比較【摘要】 目的：對比觀察各種不同路徑進針方式在 肥胖患者深靜脈穿刺置管的成功率。方法：需行中心靜脈置 管全麻肥胖患者 90 例，所有患者體重指數(shù)范圍是 30 kg/m2 BMI 34.9 kg/m2，平均年齡(63.4 7.8)歲。按照隨機數(shù) 字表法分為三組， 每組 30 例， A 組采用前路穿刺法， B 組中 路穿刺法， C 組采用后路穿刺法。以一次試穿成功率、平均 穿刺次數(shù)、平均穿刺時間、穿刺并發(fā)癥等對三組患者進行綜 合評估。結果：三組患者的一次試穿成功率、平均穿刺次數(shù) 和穿刺時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(PvO.05或PvO.01)。B組的一次試穿

2、成功率為 93.3%，明顯高于其他兩組( A 組 76.7%，C組66.7%)；平均穿刺次數(shù)(1.97 1.04 )次明顯少 于其他兩組， 穿刺時間(6.471.72) min 明顯短于其他兩組， 差異均有統(tǒng)計學意義(PvO.05); A、B、C三組誤入動脈的 發(fā)生率分別是 10.0%、 6.7%和 20.0%，三組均無氣胸、血胸 的發(fā)生。三組穿刺滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義( Pv0.05)。 結論：中路穿刺法可提高肥胖患者頸內靜脈穿刺成功率，并 減少并發(fā)癥的發(fā)生。關鍵詞】 頸內靜脈穿刺術; 穿刺路徑; 中路穿刺法; 肥胖患者; 成功率中圖分類號 R653 文獻標識碼 B 文章編號 1674-

3、6805 （2015）8-0025-02doi ： 研究顯示，肥胖是腫瘤的危險因素，伴隨肥胖患者的不 斷增多，對臨床護理工作提出了更高的挑戰(zhàn)1 。此類患者的靜脈輸液十分困難，圍術期更需要留置深靜脈，方便營養(yǎng)支 持的同時也可作為急救藥物的使用通道。頸內靜脈穿刺置管 術是一項較高難度的操作，肥胖患者解剖標志不清，更增加 了穿刺置管的難度。目前，臨床上頸內靜脈穿刺常以胸鎖乳 肌為體表標志，根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關系分為前路、 中路及后路三類 2 。雖然選擇的路徑多樣，但在肥胖患者哪 一種定位方法更準確，目前國內外鮮見報道，本研究擬觀察 肥胖患者的最適穿刺路徑，現(xiàn)具體報告如下。1 資料與方法1.1

4、一般資料選取筆者所在醫(yī)院 2013 年 10 月-2014 年 10 月?lián)衿谛薪Y 直腸腫瘤根治術且保留右側頸內靜脈置管患者90例，ASAI口級，年齡4370歲，所有患者體重指數(shù)范圍是：30kg/m2 BMI 0.05）,具有可比性，見表 11.2 穿刺方法 所有患者均使用佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生 產(chǎn)的艾貝爾牌雙腔深靜脈穿刺包（產(chǎn)品批號： YZB/ 國 1031-2011），取平臥頭低位，頭盡量左偏；試驗中三組的所 有穿刺均發(fā)生在麻醉誘導前，由同一組富有經(jīng)驗麻醉醫(yī)生施 行。A 組選擇前路進針法，操作者左手在喉結水平中線旁開約3 cm胸鎖乳突肌向內推開頸總， 針干與皮膚呈3045 角，針尖

5、指向同側乳頭； B 組中路進針點選擇胸鎖乳突肌三 角頂點，若胸鎖乳突肌三角顯示不清的，可選擇鎖骨上切跡 23橫指，針尖指向尾端； C 組選擇在胸鎖乳突肌外側緣中 下 1/3 交點或鎖骨上 2 3 橫指處作為進針點， 針干保持水平 位，針尖指向胸骨柄上方方向。1.3 觀察指標 記錄并觀察比較三組患者的一次試穿成功率、平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時間、和穿刺并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。穿刺并發(fā)癥包 括空氣栓塞、誤入動脈、氣胸與血胸等。根據(jù)患者在穿刺過 程中的主觀體驗，以滿意和不甚滿意兩種標準對患者進行滿 意度評分，以綜合評估穿刺路徑的優(yōu)劣。1.4 統(tǒng)計學處理采用 SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計 量資

6、 料用（x s）表示，比較采用t檢驗；正態(tài)分布資料組間比 較采用單因素方差分析， 兩兩比較用 SNK-q 檢驗；穿刺次數(shù) 的比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以率（ %）表示，比較采用 字 2 檢驗，以 P0.05），見表3。3 討論 患者進入手術室后多會對陌生的環(huán)境產(chǎn)生恐懼，加上沒 有家屬的陪伴及對深靜脈穿刺知之甚少，多會產(chǎn)生恐懼而無 法配合，而護士術前熱情而耐心地講解有助于消除患者的緊 張，更好地做好深靜脈穿刺置管。對于肥胖患者，護士的幫助及患者的配合顯得更加重要右側頸內靜脈是目前深靜脈穿刺置管最常用的途徑，雖 然有多種路徑供選擇，但在肥胖患者卻很難輕易施行，主要 原因有肥胖患者解剖標志不清，過多

7、的脂肪增加了穿刺距 離，急促的呼吸對穿刺進程的干擾，穿刺角度不易調整，患 者體位難以較好地配合等 3-4 。雖然近年來由于超聲的應 用，可以大大提高穿刺的成功率，但超聲并不能代替穿刺， 超聲引導下仍然有一定的并發(fā)癥發(fā)生，且超聲在急救的情況 下有明顯的不便之處，因此對解剖標志的掌握依舊是提高穿 刺成功率、減少穿刺并發(fā)癥的關鍵 5 。本試驗中對比分析了目前常用的三種穿刺入路，發(fā)現(xiàn)中 路穿刺最容易捕捉靜脈并成功置管，并發(fā)癥發(fā)生率最少，分 析其可能的機制為： （ 1）頸部中下段的頸總動脈被胸鎖乳突 肌和胸骨舌骨肌所覆蓋，肥胖患者更加難以準確觸摸到動脈 搏動，故前路穿刺進針點較難準確定位； （ 2）肥胖

8、患者多頸 部粗短，采用后路穿刺難以達到合適的角度，在反復穿刺的 基礎上，更容易誤入動脈，引起血腫等并發(fā)癥； （ 3）中路進 針選擇胸鎖乳突肌頂點作為解剖標志，在肥胖的患者身上， 一般多能觸摸到完整的胸鎖乳突肌，即使不能清楚地找到三 角的頂點，依然可以選擇鎖骨切跡上23 cm作為進針點，故中路是較為理想的選擇。試驗中發(fā)現(xiàn)后路穿刺誤 入動脈的風險最高，但受限于樣本數(shù)量偏小，尚未得出三組 穿刺入路并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計學不同；同時，無論選擇哪種穿刺入路，操作者的經(jīng)驗和規(guī)范的穿刺流程對成功的置管都是至關重要的；如果可以借助超聲的幫助，將會更進一步地 提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥給患者帶來的不適。參考文獻1

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