病歷質(zhì)量獎懲辦法

1、關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：（一） 病歷書寫時限管理及獎懲（質(zhì)控辦每月6 日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24 小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10 元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10 元。3.48 小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。4 .缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元 /份。5 .日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10 元。6 .搶救記錄未在

2、搶救完6小時內(nèi)補記，扣30 元。7 .入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打印（滿頁打?。蛴〔患皶r，每頁10 元。8 .上級醫(yī)師不及時簽名，扣10 元 /份。9 .各項知情同意書，手術(shù)風險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部運行病歷檢查評分標準進行考核，參照附件考核項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10 元，（三）組織考核形式1 .病歷時限考核：每月5-7 日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8 日公布。2 .病歷內(nèi)涵考核

3、：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5 天或手術(shù)病歷，下個月3-5 日進行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1 .病案要在7 個工作日內(nèi)回歸病案室達100%；2 .病案要在2 個工作日內(nèi)回歸病案室達95%；3 .每月4 號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。（二）病案歸檔的獎懲：1 .臨床科室病案在7 個工作日內(nèi)回歸病案室<90%， 按規(guī)定處罰扣責任醫(yī)生100 元 /份， 科主任 10 元 /份。2 .對損毀、遺失病案者扣罰1000元 /份，并追究由此引起的其他一切后果。3 .病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁

4、等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人100 元。4 .病歷每解鎖一次扣當事人10 元。5 .病案在2 個工作日內(nèi)回歸病案室達95%、 7 個工作日內(nèi)回歸病案室達100%、每月4 號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500 元 /月。每月度病歷不足35 份的科室不給予獎勵。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010 版和江西省住院病歷質(zhì)量評價標準對病案終未質(zhì)量進行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。（一 ）科室獎懲辦法：每季度

5、科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500 元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500 元績效。每季度病歷不足100 份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：1 . 對附件考核的項目（應(yīng)有的項目）， 每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10 元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。2 .每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事人50 元。3 .每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當事人500元，診療組長200 元，科主任200元。4 .病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6 名，其中一等獎1 名，獎勵500

6、元；二等獎2名，獎勵300 元；三等獎3 名，獎勵200 元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500 元，乙級病歷扣罰300 元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷）1 .質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100 元；2 .書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；3 .值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30 元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責解釋。八日考核的項目：1 病歷首頁填寫項目不全；2 首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診

7、斷等；3入院記錄明顯缺項；4入院48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；5病人死亡后24 小時內(nèi)未完成死亡記錄；6搶救記錄未在搶救后6 小時以內(nèi)完成；7輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；8病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄；9缺少病重（危）通知單；10 無患者入院病情評估；11科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72 小時內(nèi)完成；12 住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13 病歷中無上級

8、醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14 缺少手術(shù)前討論；15 缺少手術(shù)風險評估；16 缺少手術(shù)替代方案；17 缺少手術(shù)后病情再評估；18 缺少手術(shù)前小結(jié)；19 術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄；20越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)；21 缺少手術(shù)記錄；22缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、 “肺栓塞”的常規(guī)措 施及病程記錄；26診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；27 新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主

9、任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；28住院超過30 天的患者，病程中無原因分析及評價記錄；29發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示；30使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31 缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字；32手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7 日內(nèi)未粘貼；33會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄；34輸血前未進行傳染病篩查；35妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；36輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容；37輸血患者輸血后沒有病情評價；38危急值處置在病程中無記錄；39缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；40死亡病例無搶救記錄；41 死亡病例缺少死亡記錄；42缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43病歷中的文書缺項；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；44病歷中