醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

1、醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度關(guān)于印發(fā)XX醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度的通知各科室:為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范而制定醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹落實(shí)。XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科7>2013-04-09附件:XX醫(yī)院院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（ 一） 設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé):1（ 負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo) ;2（ 對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控 ;3（ 對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理 ;4（ 病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見 ;（ 二） 各科室成立病歷質(zhì)

2、量監(jiān)控小組，科主任任組長，3-4 名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì) 量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé) :1（ 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2（對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3（對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見、病歷書寫規(guī)范（ 一 ） 嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 （ 最新版 ） 的有關(guān)要求。（ 二） 病歷中紙張要統(tǒng)一，檢查報(bào)告單等一律為 A4 紙，宋體打印，病歷書寫規(guī) 范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求打印，不得自行更改格式。（ 三） 打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范 （最新版 ）的相關(guān)要求。（ 四 ） 醫(yī)師

3、在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn) 病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范 （試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 201024 號(hào)）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 （最新版 ）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍 :包括: 門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（ 一 ） 基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制 1（新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2（ 各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫 規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3（ 各科室每年組織 1-

4、2 次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（ 二 ） 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 : 主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源 頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加 強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá) 病案室。1( 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(1) 住院醫(yī)師嚴(yán)格按照中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。(2) 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病 歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。(3) 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量 ; 認(rèn)真

5、審核每份出院病歷質(zhì) 量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2(患者出院 (或死亡)后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 24小時(shí)內(nèi)填寫出院 (死亡)記 錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ) 充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷 質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi) 容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送 交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3(科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4( 科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)

6、控小組的 工作。5( 醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定 進(jìn)行處罰。( 三 ) 終末質(zhì)量控制1(醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師 23人，任病案室專職“病案 質(zhì)控員”，到病案室進(jìn)行病案質(zhì)控工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核 工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利 于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2（ 病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問題登記到“病案 質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在 3 個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢

7、查合格后方可歸檔，病案 室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3（ 各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題， 科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4（病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（ 四 ） 護(hù)理文書書寫管理辦法1（嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理有關(guān)要求。2（護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3（醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé) 全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。4（護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行 檢查、督促、總結(jié)、反饋

8、。5（ 各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn) 問題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。6（科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核 合格后方可送交病案室。7（ 護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工 作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室 應(yīng)在簽收 3 個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次 審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié) 果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8（新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知

9、識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定 期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（ 一 ） 每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的 10%，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各 100 元，年終予以表彰。（ 二 ） 出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金 : 科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士 長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各 200 元，并與職稱晉升掛鉤。（ 三 ） 出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金 : 科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士 長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各 400 元，并與職稱晉升掛鉤。（ 四 ） 病歷首頁未完

10、成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控 護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室 和（或）科室獎(jiǎng)金各 10 元。（ 五） 科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10 元。 5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計(jì)入工作量。（ 六 ） 每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷 3 次或丙級(jí)病歷 1 次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí) 1 個(gè) 月。（ 七 ） 進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀 學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。（ 八 ） 由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號(hào)、身份 證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)

11、誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人 100 元。（ 九） 門（ 急 ） 診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金 50 元，并與職稱晉升掛鉤。（ 十 ） 因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤（ 十一 ） 出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下 :1（ 未完善率 30%以下（不含 30%）不扣款。2（未完善率在 30-50%之間每增加 5個(gè)百分點(diǎn)加扣 50元（達(dá) 50%扣款 200元）。3（未完善率在 50（01-70%之間每增加 5個(gè)百分點(diǎn)加扣 100元（達(dá)70%扣款 600 元）。4（未完善率在 70（01-90%之間每增加 5個(gè)百分點(diǎn)加扣 150元（達(dá)90%扣款 1200 元）。5（未完善率在 90（01-100%之間每增加 5個(gè)百分點(diǎn)加扣 200元（達(dá) 100%扣款 1600 元）。（ 十二） 醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述 規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對(duì)相 關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰 ; 如病案室質(zhì)控員已指出存在的 問題，科室責(zé)任人未完善或無法完善，只處罰科室責(zé)任人。（十三）凡丟失 1 份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣 2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定