血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折處理中華急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組專家共識

1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識（草稿）中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組整理骨盆骨折的發(fā)生率，在軀干骨中僅次于脊柱損傷。Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類。A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,如恥骨支,坐骨支骨折,髂前上棘撕脫骨折,髂翼骨折等。B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型）:骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機制不同分為B1開書型；B2骨盆側(cè)方壓縮骨折，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折；B3骨盆受側(cè)方壓縮，對側(cè)發(fā)生骨折。C型（旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定）:骨盆骨折既發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C3

2、骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。骨盆骨折發(fā)生出血休克多見于平時交通事故等高能量外傷，發(fā)生率高低不一，可達30%或更多。鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓（90mmHg），并伴有需要大量輸血（46單位濃縮紅細(xì)胞）、顯著的堿缺失（BE-6 mmol/l）或兩者兼有。其死亡率可高達10%40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70以上的此類病人有動脈損傷出血且往往難以處理。處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的

3、團隊，處理的流程包括了診斷性評估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和/或支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗嵌夾、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損傷控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。1、院前與急診室液體復(fù)蘇策略 骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定屬有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克,建議損傷控制限制性液體復(fù)蘇,通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。其依據(jù)是在有活動性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血；液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機

4、械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始；隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張，不利于止血；大量補液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的抗休克治療要進行持續(xù)的復(fù)蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常。如需大量輸血要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。建議復(fù)蘇開始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每510U濃縮紅細(xì)胞輸注U新鮮濃縮血小板。凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。盡早診斷和

5、積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵。大出血傷員早期給予基因重組VII因子能減少紅細(xì)胞輸注量，且不影響死亡、感染、ARDS和血栓發(fā)生率 ，有較好的應(yīng)用前景。監(jiān)測復(fù)蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等指標(biāo)來糾正代謝的狀態(tài)。2、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略 多發(fā)傷合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的評估應(yīng)根據(jù)BTLS與ATLS要求規(guī)范進行。在不影響結(jié)局的前提下盡早明確診斷是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估的基本原則，早期強調(diào)“簡潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強調(diào)“全面不遺漏”。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治中的緊急傷情評估是整個創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，

6、必須強調(diào)時效性。降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評估策略，包括從致傷機制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動態(tài)評估及復(fù)蘇無效時的重點評估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動性出血存在。作為創(chuàng)傷初步評估的內(nèi)容之一，應(yīng)該拍攝前后位的骨盆平片。采用針對創(chuàng)傷的胸腹部重點超聲檢查快速評估胸腹部的情況。如果沒有超聲，可在臍上進行診斷性腹膜腔穿刺。如果針對創(chuàng)傷的胸腹部重點超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆固定。有效的骨盆外壓迫能減少盆腔10的容量，能夠改善患者的臨床和血流動力學(xué)狀況。

7、如果沒有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無益，甚至可能加重?fù)p傷。骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置。床單或?qū)ｉT的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時間不能超過2436小時。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等。要合理評估腹內(nèi)臟器損傷的可能，但不能過分強調(diào)。如有明確證據(jù)支持存在腹內(nèi)臟器損傷的患者需盡快送手術(shù)室進行剖腹探查。應(yīng)遵循損傷控制原則，快速明確和控制腹腔內(nèi)出血。對于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，剖腹探查后采用前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對患者

8、有益。如果術(shù)后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，送ICU繼續(xù)復(fù)蘇。如果剖腹探查+骨盆外固定術(shù)后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定且考慮動脈性出血所致，建議行急診血管造影和血管栓塞。3、血管造影和血管栓塞 如果針對創(chuàng)傷的胸腹部重點超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性的穩(wěn)定患者，或經(jīng)最低限度復(fù)蘇而穩(wěn)定的患者可以進行CT掃描。如果CT提示肝或脾損傷，對合適的患者可采取保守治療。CT掃描結(jié)果陰性或無手術(shù)指征的穩(wěn)定患者，應(yīng)送到監(jiān)護室完成復(fù)蘇，包括糾正凝血功能和低體溫，并完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評估。CT掃描提示有造影劑外滲需要進一步處理。螺旋CT發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或沖出是血管栓塞的指征，準(zhǔn)確率可高達98%。造影劑外滲的部位與血管造

9、影中的出血點相對應(yīng)，能幫助放射介入醫(yī)師迅速找到最可能的出血部位。多發(fā)傷合并骨盆骨折患者如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞。針對骨盆骨折伴低血壓的患者，在輸注2單位或更少的濃縮紅細(xì)胞后血壓有持續(xù)改善者被稱為對復(fù)蘇有足夠反應(yīng)。復(fù)蘇后反應(yīng)不能達到這個水平的患者中，約73%的血管造影有陽性發(fā)現(xiàn)。針對骨盆骨折引起的大出血，在主動脈處注射造影劑可同時顯示兩側(cè)髂血管，隨后進行雙側(cè)髂動脈的選擇性造影。如果看見造影劑外滲，提示有動脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強烈提示對這些區(qū)域行血管栓塞。如果患者在血管造影和栓塞后病

10、情穩(wěn)定，須繼續(xù)完成創(chuàng)傷評估，包括CT和任何必需的X片。4、腹膜外填塞 如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒有進行治療性栓塞者），對未行手術(shù)的患者要考慮立即送手術(shù)室行腹膜外填塞。但要求外科團隊具備足夠的腹膜外填塞的知識和經(jīng)驗。如果后腹膜血腫增大或患者持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行探查和腹膜外填塞。通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來完成腹膜外填塞。用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞三塊剖腹用的大紗布。第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于

11、膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血則提示動脈性出血，需行急診血管造影和栓塞。2448小時之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。5、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷 對骨盆骨折合并動脈出血難控制的失血性休克患者，可選擇經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷。球囊導(dǎo)管血管阻斷術(shù)主要是在腎動脈以下用乳膠氣囊將主動脈內(nèi)血流阻斷，單次阻斷時間原則上不超過60min,可以作為急救的一種方法，可以最大限度控制動脈性出血,并為接下來的血管造影或手術(shù)干預(yù)提供時間。采用這種技術(shù)必須在創(chuàng)傷后盡快做出決定，從而盡可能減少動脈阻斷的時間。6、動脈損傷的損傷控制學(xué)處理 骨盆骨

12、折引起髂總或髂外動脈損傷的損傷控制學(xué)處理技術(shù)包括無損傷血管鉗臨時嵌夾、血管結(jié)扎和臨時血管分流術(shù)。開放性骨盆骨折如果有可能可以考慮先用無損傷血管鉗臨時嵌夾以控制出血，然后根據(jù)血管損傷情況施行血管結(jié)扎和臨時血管分流。進行血管結(jié)扎相關(guān)的高截肢率和高死亡率是不容忽視的問題。髂總和髂外動脈的臨時分流是另一種損傷控制學(xué)的處理方法，即將損傷血管和遠(yuǎn)端主要血管臨時進行橋接，這樣既解決了出血的問題又解決了遠(yuǎn)端肢體和器官的缺血問題，之后待患者情況穩(wěn)定后再進行確定性的血管修復(fù)治療。實施血管分流能減少截肢率，還有望提高患者的存活率。7、團隊協(xié)作 處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團隊（包括顧問專家團隊），

13、能隨時備戰(zhàn)而且熟悉損傷控制原則，患者的全程救治由急診科或創(chuàng)傷外科主導(dǎo)與協(xié)調(diào)，進行快速的診斷性評估后應(yīng)行緊急多學(xué)科床邊會診，建議會診科室包括麻醉科、血管外科、骨科、放射微創(chuàng)，必要時請手術(shù)室和輸血科（制定大量輸血方案并決定是否行自體血回輸）參與，其他會診酌情而定。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理仍然是重大的挑戰(zhàn)。多學(xué)科協(xié)作的治療顯示了最佳的療效?；谝延械淖詈米C據(jù)和專家觀點，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組提出上述專家處理共識，并建議通過更多的臨床經(jīng)驗積累加以改進與提高。參考文獻1. Smith W, Williams A, Agudelo J, et al. Early predictors of

14、mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures. J Orthop Trauma 2007;21:31-37.2.Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, et al. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma 2007;62:834-839;discussion 839-842.3. Miller PR, Moore PS, Mansell E,

15、et al. External fixation oesr arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma 2003;54:437-443.4.Davis JW, Parks SW, Kaups KL, et al. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma 1996:41:769-77

16、4.5.Malone DL, Hess JR, Fingerhurt A. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol. J Trauma 2006;60:s91-s96.6. Nunn T, Cosker TD, Bose D, et al. Immediate application of improvised pelvic binder as first step in extended resuscitation fro

17、m life-threatening hypovolaemic shock in conscious patients with unstable pelvic injuries. Injury 2007; 38:125-128.7. Jowett AJ, Bowyer GW. Pressure characteristics of pelvic binders. Injury 2007; 38118-121.8. Pereira SJ, OBrien DP, Luchette FA, et al. Dynamic helical computed tomography scan accura

18、tely detects hemorrhage in patients with pelvic fracture. Surgery 2000; 128:678-685.9. Miller PR, Moore PS, Mansell E, et al. External firation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided bybmarkers of arterial hemorrhage. J Trauma 2003; 54: 437-443.10. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassijiu P, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002; 53:303-308. Discussion 308.11.Smith WR, M