醫(yī)務科檢查督導項目表

1、第二人民醫(yī)院醫(yī)務科質量督查項目表醫(yī)療質量及醫(yī)療技術管理：1、核心制度；2、醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門檢查3、臨床技術操作規(guī)范與臨床診療指南4、崗位職責5、三基培訓及考核6、醫(yī)療不良事件報告7、患者安全目標（查對制度、身份識別，特殊情況下的有效溝通，手術安全核查，手 衛(wèi)生，特殊藥品管理，臨床“危急值”，患者跌倒及墜床，壓瘡，醫(yī)療不良事件，患 者參與醫(yī)療安全）8、違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務9、新技術、新項目追蹤10、手術、介入、麻醉等“分級管理”“準入制度”及高風險技術操作管理住院管理11、病情評估12、有創(chuàng)操作知情告知、根據(jù)結果調整治療（病歷記錄）13、大型設備陽性率分析14、抗菌藥物的規(guī)范性使用

2、15、診療方案適宜性（醫(yī)囑、處方）、是否有上級醫(yī)師審核16、會診制度17、出院指導及隨訪18、科室質量與安全小組開展工作情況（外科手術質量評價工作為重點）19、病歷書寫、運行病歷、科室病歷質控20、住院超30天患者管理手術管理21、手術醫(yī)師分級授權管理22、手術全過程病歷書寫（術前評估、術前討論、術前小結、手術知情同意、重大 手術審批、手術記錄、術后首次病程記錄、手術并發(fā)癥的風險評估及措施）23、急診手術管理措施（及時與安全）24、手術預防性抗菌藥物應用25、手術離體組織病檢26、“非計劃再次手術”監(jiān)控麻醉管理27、麻醉前評估、術前討論、知情同意書2&變更麻醉29、麻醉全過程記錄、手術安全核查

3、30、麻醉意外31、麻醉效果自評（科室）32、全麻復蘇、監(jiān)護及處理33、術后鎮(zhèn)痛34、術中用血檢驗管理35、檢驗項目報告及時性、臨床對急診檢驗滿意度36、儀器、試劑（儀器使用、保養(yǎng)、維修，試劑有效期）37、新項目開展追蹤、3344444444影像管理4849、50、51、52、53、54、55、病理管理56、57、5859、60、61、62、63、64、65、66、67、68病歷管理69、70、71、72、73、74、75、76、安全管理（水電氣及化學危險品） 工作流程及交叉污染個人防護消毒用品監(jiān)測、廢棄物處理 培訓、考核、上崗、授權 質控（室內、室間） 報告雙簽字、審核及發(fā)放 報告格式書寫 與臨床溝通標本采集及運輸 影像編碼急救預案（包括藥品、器械）儀器使用、維修、保養(yǎng)影像圖像質量報告書寫規(guī)范、報告審核及流程、報告發(fā)放及時性 診斷準確性重點病例隨訪與反饋、與臨床聯(lián)合讀片 放射安全防護 病檢人員繼續(xù)教育、質量與安全培訓環(huán)境監(jiān)測、廢棄物處理及易燃、劇毒化學品登記管理常規(guī)診療準確性（重點腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量） 疑難病例會診報告格式、審核、簽字、發(fā)放登記 臨床溝通及臨床對病理的滿意度 科內質量與安全管理室內質控病檢申請單書寫及保管標本交接記錄剩余標本及蠟塊的管理切片的優(yōu)良率儀器、試劑及耗材管理 病案培訓門診、急診、住院病歷的書寫 病人基本信息保存 病歷三級醫(yī)