卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)

1、中國卒中雜志2013年12月 第8卷 第12期guide.medlive.c n中國卒中雜志2013年12月 第8卷 第12期-指南與共識guide.medlive.c n中國卒中雜志2013年12月 第8卷 第12期卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國 專家共識（2013版）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組作者單位100050北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科通信作者王擁軍yongjunwang1 962趙性泉zxq王少石wangshaoshi【摘要】卒中后吞咽障礙及營養(yǎng)不良是卒中常見的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，并延長住院時間，增加治療費用。自2007

2、年中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共 識（以下簡稱共識）頒布以來，臨床醫(yī)生逐漸增加了對卒中患者吞咽障礙及營養(yǎng)風(fēng)險管理的意識， 但臨床實踐中還存在諸多實際困難和認(rèn)識誤區(qū)。在前期工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合新近發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)和國際指南，并結(jié)合中國國情及醫(yī)療現(xiàn)狀，對舊版共識進行修訂，并更名為卒中患者吞咽障 礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識，以期提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識水平，進一步規(guī)范臨床實踐。本共識的 推薦意見分級采用牛津循證醫(yī) 學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別（表1同?！娟P(guān)鍵詞】吞咽障礙；卒中；營養(yǎng)；評價；治療（比如并發(fā)癥、住院日等）的風(fēng)險，而不是岀現(xiàn)營 養(yǎng)不良的風(fēng)險。該概念2002年由歐洲學(xué)者提岀。營養(yǎng)不良（maln

3、utrition ）:我國腸內(nèi)腸外 營養(yǎng)學(xué)會的定義是：因能量、蛋白質(zhì)及其他營 養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié) 局發(fā)生不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會 （America nSociety forParenteral and Enteral Nutrition， ASPEN對營養(yǎng)不良的定義是：一種急性、亞急性或慢1 基本概念吞咽障礙（dysphagia ）:是指吞咽過程的 異常。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或 液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。營養(yǎng)風(fēng)險（nutritional risk ）:是指現(xiàn)存 的或潛在的營養(yǎng)和代謝

4、狀況對疾病或手術(shù)有關(guān) 的不良臨床結(jié)局的影響。 該定義所強調(diào)的營養(yǎng) 風(fēng)險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的岀現(xiàn)不良臨床結(jié)局表1牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別（200S年3月） 2推薦意見證據(jù)級別描述A1a同質(zhì)性* RCT勺系統(tǒng)綜述1b單一的RCT（可信區(qū)間較窄）1c“全或無”（未治療前所有患者均死亡或部分死亡，治療后部分死亡或全部存活）B2a同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單一的隊列研究（包括低質(zhì)量RCT如隨訪率80%3a同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單獨的病例對照研究C4病例系列（和低質(zhì)量的隊列和病例對照研究）D5沒有嚴(yán)格評價的專家意見，或完全基于生理學(xué)和基礎(chǔ)研究注：同質(zhì)性*:指包括在一個系統(tǒng)綜述

5、中的各項研究，其結(jié)果的方向和程度一致；RCT隨機對照研究，由Bob PhillipsChris Ball Dave Sackett，oug BadenoqISharon StrausBrian HaynesMartin Dawes199年制作。2002年3月由Jeremy Howie更新 注意：使用者可增加一個“-”來表明不能提供一個肯定結(jié)論的水平，包括：一個單個結(jié)果，但可信限寬；或者：同質(zhì)性有問 題的系統(tǒng)綜述。因此這些證據(jù)是非結(jié)論性的，因此只能給予D級推薦推薦級別：A同1級研究一致；B:同2或3級研究一致，或者來自于1級研究的推導(dǎo)；C:同4級研究一致，或者來自2或3級研究 的推導(dǎo)；D同5級證

6、據(jù)，或者任何水平的研究的結(jié)果，但這些研究有一定程度的不一致或無法得出肯定結(jié)論guide.medlive.c n中國卒中雜志2013年12月 第8卷 第12期性營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為不同程度的營養(yǎng)過?；?者營養(yǎng)不足，導(dǎo)致機體成分改變以及功能減低， 伴或不伴炎癥活動呵。營養(yǎng)不足（undernutrition ）:通常指蛋白 質(zhì)能量營養(yǎng)不良，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或 吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。營養(yǎng)風(fēng)險篩查（n utriti onal risk screening ）:是臨床醫(yī)護人員用來判斷患者是 否需要進一步進行全面營養(yǎng)評定和制訂營養(yǎng) 治療計劃的一種快速、簡便的方法。營養(yǎng)評定（nutrition

7、alassessment）:由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等 進行全面檢查和評估，用于制訂營養(yǎng)治療計劃， 考慮適應(yīng)證和可能的副作用。營養(yǎng)支持 （nutrition support）:是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。 目前臨床上包括口服營養(yǎng)補充 （oral n utriti on suppleme nt，0N$ 、腸內(nèi)營養(yǎng) （e nt er al nutr ition ，EN 和腸外營養(yǎng)（parentera l nutrition ,PN。腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素， 根 據(jù)組成不同分為大分子聚合物 （整蛋白）型和 小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根據(jù)給予 途徑

8、的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)：是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取 或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提 供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦 物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合 成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完 全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（total pare nteral n utriti onTPN 。2 卒中后營養(yǎng)不良和吞咽障礙的患病率、 危 險因素及其對預(yù)后的影響卒中患者是營養(yǎng)不良的高危群體， 由于評 價手段和評估時機各異，卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1 %62%。卒中患者入院時約5漣者存在營養(yǎng)不良，14%勺患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險5。 卒中后營養(yǎng)不良的原因

9、有多種，包括高齡，機體 高分解狀態(tài)，腦干、下丘腦功能紊亂所致神經(jīng) 內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)異常等均是卒中患者發(fā)生 營養(yǎng)不良的風(fēng)險的重要原因 冋。營養(yǎng)不良者的并 發(fā)癥發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道岀 血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng) 正常者。卒中后伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加患者 各種感染的發(fā)生率、 卒中復(fù)發(fā)率和病死率，是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因7 O研究表明營養(yǎng)狀態(tài)與卒中患者的長期臨床結(jié)局相關(guān)同。急性 卒中后 吞咽障 礙的發(fā) 生率達(dá) 37%78%同。盡管部分患者吞咽困難可在卒中 后1個月內(nèi)恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明 顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險，減少經(jīng)口進食 的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊

10、亂及營養(yǎng)不良，增加 卒中患者的死亡率和不良預(yù)后 10o卒中后吞咽 障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素11o共識1吞咽困難及營養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥（1b級證據(jù)），顯著增加卒中患者 不良預(yù)后風(fēng)險（A類推薦，1a級證據(jù)）3卒中后吞咽障礙篩查、評估及治療3.1吞咽障礙篩查及評估篩查，從根本上說，不同于全面的臨床評估， 后者要求檢查吞咽困 難的癥狀體征，并以制訂治療方案為目的。篩查是一項以通過或失敗的方法，發(fā)現(xiàn)那些要求進一步全面吞咽功能評估或者請其他專業(yè) 人員和（或）醫(yī)療服務(wù)的個體12。篩查要求簡單、 準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟，有高敏感性，陰性預(yù) 測值，低似然比13，目前還沒有公認(rèn)的統(tǒng)一的吞 咽困難篩查

11、方法。吞咽障礙篩查往往是由飲水試驗和一些 提示誤吸的危險因素所構(gòu)成。有多種方法見于 文獻(xiàn)報道，例如可以由未經(jīng)吞咽相關(guān)知識培訓(xùn) 的臨床醫(yī)生完成的改進的Mann吞咽能力評估 （modified Mann assessme nt of swallow ingability , MMASA13。其他還有需要由經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成的篩查，例如Gugg ing吞咽篩選 (Guggingswallow screen)14、多倫多床旁吞咽篩查試驗 (Toronto bedside swallowing screening test ,TOR-BSST(敏感性 91.3%,陰性預(yù)測值93.3%)問、床旁吞咽評估(

12、bedside swallowingassessment)16、Burke吞咽困難篩選試驗/3盎司飲水試驗(Burke dysphagia【17 scree ning test/3-oz water swallow) 50 ml飲水測試(50 ml drinking test )18等。 床旁吞咽篩查具有較好的評定者間信度和預(yù) 測效度問。一個近期的系統(tǒng)綜述表明有4個篩 選流程具有較好的敏感性和陰性預(yù)測值，但是仍需要進一步對這些篩選路徑的花費效益比、 對死亡率、住院日等指標(biāo)的影響進行闡明【20。另 外一個系統(tǒng)綜述給出文獻(xiàn)當(dāng)中提到的42項預(yù) 測誤吸的指標(biāo)或流程的敏感性及特異性及可 信區(qū)間，這些項目

13、均是以儀器評估作為標(biāo)準(zhǔn)，可供臨床參考應(yīng)用【21。目前，飲水試驗是最多應(yīng)用 的較為有效的方法【22 o吞咽篩查應(yīng)該有以證據(jù) 為基礎(chǔ)的工具。早期吞咽障礙篩查可降低肺炎風(fēng)險，降低致死性并發(fā)癥【23。一項研究納入146例急性卒 中合并中重度吞咽障礙的患者，試驗組(n =58)接受早期篩查和口腔護理，院內(nèi)對照和院外對照各58例和30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的肺炎發(fā)生 率(7%顯著低于院內(nèi)對照組(28% P0.01 )和院外對照組(27% P0.05)，提示早期吞咽 障礙篩查可降低肺炎發(fā)生的風(fēng)險【24。來自美國Paul Coverdell國家卒中登記的數(shù)據(jù)顯示未 進行吞咽困難篩查的患者，其在院期間的肺炎發(fā)生率要

14、高于通過篩查的患者【23，這些結(jié)果提 示對所有患者進行篩查可降低肺炎總體發(fā)生率， 所有卒中患者在進食或飲水之前應(yīng)該常規(guī)進行 吞咽困難的篩查【25。吞咽困難篩查是醫(yī)療衛(wèi)生 組織認(rèn)證聯(lián)合委員會要求的初級卒中中心的必 備條件【26。盡管2010年聯(lián)合全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會由于缺乏有證據(jù)支持的好的篩選方法而 將吞咽篩選撤出，但并不意味著不需要篩選。目 前需要進一步研究來選擇有效特異的篩選方 法【27如果篩查結(jié)果顯示患者無吞咽異常，方可進食水。如果篩查結(jié)果異常，應(yīng)進一步請專業(yè)人員進行全面專業(yè)評估，包括臨床床旁評估(clinical bedside assessment, CBA 以及 儀器評估。2個系統(tǒng)

15、綜述驗證了床旁評估的敏 感度和特異度睜絢。目前尚缺乏統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)化 的床旁評估方法。但通常床旁評估【28應(yīng)該包 括：吞咽困難的相關(guān)主訴； 吞咽器官的感 覺、運動、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查；試驗性吞 咽:令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這三種黏度的食物，觀察 吞咽過程。由于床旁評估存在局限性，儀器評估可幫助進一步明確診斷【30。改良的吞鋇試驗，也稱 為電視透視檢查吞咽評估(videofluoroscopyswallow study，VFSS ，可以動態(tài)地、全面 地評估口、咽和食管上部吞咽功能，能明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因，是吞咽困難評估的 金標(biāo)準(zhǔn)。纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估(fibe

16、ropticen doscopic exam in ati onof swallowi ng ，F(xiàn)EES是采用柔軟鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔及腭帆上方 進入咽部進行吞咽評估。FEE價格便宜、 便于 攜帶、檢查結(jié)果可靠，可作為吞鋇試驗的替代 方法，在檢測喉穿透、誤吸和滯留方面，該方法 同吞鋇試驗同樣有效【31。專業(yè)人員可根據(jù)患者 情況選擇適當(dāng)方法。共識2 卒中患者在進食或飲水前應(yīng)常規(guī) 進行吞咽障礙篩查 (A類推薦，1a級證據(jù))。篩 查結(jié)果異常的患者，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員 進一步全面評估(B類推薦，2a級證據(jù))。3.2 卒中后吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療不僅能改善個體的進食狀況，也能改善營養(yǎng)， 預(yù)防并發(fā)癥例如

17、肺炎【32-33。治療方法包括食物質(zhì)量與性狀的改進、改變體位與姿勢的代償性方法以及吞咽障礙的康 復(fù)治療技術(shù)等。食物改進是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或 者黏度，是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療34。電視透視 檢查證實，食物改進對患者個體來說有效，可以改善患者個體的吞咽效率，是卒中后吞咽障 礙的標(biāo)準(zhǔn)處理方法 昭。食物改進最常見的是將 固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經(jīng)過機械 處理使其柔軟，質(zhì)地更趨于一致，不容易松散， 從而降低吞咽難度34。卒中后大部分吞咽障礙 患者最容易誤吸的是稀液體，將稀液內(nèi)加入增 稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養(yǎng)內(nèi)容 的攝入量。一項隨機對照試驗表明下頜下降與 液體增稠至蜂蜜樣黏度，二者對

18、肺炎的預(yù)防并 無差異36 O尚無強有力的證據(jù)支持將增稠液體 作為吞咽障礙治療策略之一。 注意在結(jié)構(gòu)改變 的食物中強化可能丟失了的營養(yǎng)成分，盡量使食物能引起患者食欲。代償性方法是指頭或身體姿勢的調(diào)整。包括轉(zhuǎn)頭、低頭、交互吞咽等方法， 雖然不能改 善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。 根據(jù)評估結(jié)果確定最適合的姿勢和幫助進食 需要的特殊工具。沒有數(shù)據(jù)表明姿勢調(diào)整有效， 也有研究表明該方法不如更主動的康復(fù)方法有 效32 O吞咽障礙的康復(fù)治療是以改善吞咽生理為 目標(biāo)的鍛煉方法，每種方法都可針對某個吞咽 器官功能異常而改善其功能37，降低并發(fā)癥38 O 例如舌骨上肌群的力量訓(xùn)練對增加環(huán)咽肌打 開程度

19、、喉前伸幅度及減少誤吸有明顯效果39 O另外一項隊列研究顯示舌肌訓(xùn)練對所有患者都 有效40O一個納入33項研究、6779例患者的系統(tǒng)綜 述結(jié)果表明，針灸和行為干預(yù)(包括吞咽鍛煉、 飲食改進、環(huán)境改變、姿勢改變)可改善吞咽障 礙昭o盡管目前尚缺乏充分的證據(jù)證實冷刺激和生物反饋方法對咽期吞咽啟動延遲有效，但在臨床上經(jīng)常采用這些方法來治療咽期吞咽啟 動延遲41o有小樣本隨機對照研究提示經(jīng)顱直流電刺激較假性刺激能改善吞咽功能42，目前現(xiàn)有的關(guān)于電刺激治療吞咽障礙的研究結(jié)果尚 無一致性結(jié)論，例如口腔電刺激對卒中后吞咽 困難無明顯療效43 o共識3經(jīng)全面評估確認(rèn)存在吞咽障礙的患者應(yīng)給予促進吞咽功能恢復(fù)的治

20、療(A類推薦, 1b級證據(jù))。針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進、姿勢改 變等可改善吞咽功能(A類推薦，1b級證據(jù))4營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)篩查 (nutritionscreening ):明確一個個體是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良的風(fēng)險， 以確定是否需要一個詳細(xì)營養(yǎng)評估3 營養(yǎng)篩查能發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險的患者，具有營養(yǎng)風(fēng)險者會 岀現(xiàn)住院日延長，并發(fā)癥增加以及死亡率增加。 有文獻(xiàn)報道由各種營養(yǎng)篩查工具發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不 良患者住院日延長44，并發(fā)癥增加45，死亡率風(fēng) 險增加46 o 2003年,美國醫(yī)療機構(gòu)評審委員會 要求有資質(zhì)的醫(yī)院在患者入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng) 篩查47 O常用的營養(yǎng)篩查工具如下：(1) 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工

21、具(nutritionalriskscreening tool 2002， NRS-2002:適用于對成人住院患者的營養(yǎng)篩查，2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society forParenteral and Enteral Nutrition , ESPEN 推薦用于臨床48O當(dāng)NRS-200總評分3分時 即為存在營養(yǎng)風(fēng)險，建議請營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評 估，決定是否給予和給予何種營養(yǎng)支持。(2) 主觀全面評定法 (subjective global assessment, SGA :該方法適用于發(fā)現(xiàn)那些已 經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，主要依靠主觀分析來 判斷。ASPE推薦使用該篩查方法

22、。(3) 營養(yǎng)不良通用篩查工具 (maln utriti on universal screening tool ,MUST :適用于 對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于功能受損所 致的營養(yǎng)不良。該方法被英國營養(yǎng)師協(xié)會及皇 家護士及注冊護士學(xué)院批準(zhǔn)應(yīng)用。（4）微型營養(yǎng)評定法 （mini nutritional assessment, MNA :該方法簡單快速，可用于 65歲以上的老年人的營養(yǎng)篩查，該量表是接受 效度評估并認(rèn)為有效的少數(shù)工具之一。目前尚沒有針對卒中患者專門的營養(yǎng)篩查 工具。如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要請營養(yǎng)師進 行更準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估是指一個全面 方法來診斷營養(yǎng)問題，應(yīng)用一系列指

23、標(biāo)：藥物、 營養(yǎng)、就醫(yī)史，體格檢查，人體測量及實驗室 資料3，以便確定營養(yǎng)不良的原因，根據(jù)評定結(jié) 果制訂干預(yù)計劃。目前尚未有國際公認(rèn)的診斷 卒中后營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)，也沒有特異性的應(yīng)用于卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)評價工具49。目前有多項針對卒中人群的營養(yǎng)不良與預(yù)后及并發(fā)癥 相關(guān)關(guān)系的研究，其使用人體測量學(xué)及生化學(xué) 指標(biāo)來綜合評定營養(yǎng)狀態(tài)50-51。人體測量學(xué)指 標(biāo)包括：體重指數(shù)（body mass index， BM）、 三頭肌皮褶厚度 （triceps skin fold , TSF 和上臂肌圍（arm muscle circumferenee ， AMC o BM是反映蛋白質(zhì)能量、營養(yǎng)不良的可 靠指

24、標(biāo)，且最為簡單、實用，但不適用于水腫患 者。BMI=體重 （kg） /身高（m 2），BMIv 18.5 提示存在慢性蛋白-能量營養(yǎng)不良。對于臥床的卒中患者來說，測定BM則比較困難，可通過 TSF和AM的測定推算機體脂肪及肌肉總量。AM可用于評價肌蛋白儲存和消耗狀況。 生化 的實驗室指標(biāo)可以包括血清白蛋白、 前白蛋白 和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等。如果這些指標(biāo) 低于參考人群的正常參考范圍，通常認(rèn)為存在 營養(yǎng)不良。共識4卒中患者在入院后可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查，必要時每周進行重復(fù)篩 查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風(fēng)險 （B類推薦，2b級證 據(jù)） o共識5營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)進一步請營

25、養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估， 以便提出營養(yǎng)干預(yù)措施。營養(yǎng)評定的方法可參 考飲食病史、人體測量學(xué)及生化指標(biāo)等（B類推 薦，2 b級證據(jù)）。5卒中患者營養(yǎng)支持途徑、時機及能量計算5.1營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑分為：EN （通過胃腸道途徑）和PN （通過外周或中 心靜脈途徑）。其中EF分為：ONS口管飼喂養(yǎng) （tube feeding , TF），適用于有腸道功能且血 流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。ASPEN （2009）指岀，如 果患者入院時不存在營養(yǎng)不良，入院7 d后，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量，可給予補充性腸夕卜營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition SPN 5役ESP

26、SN （2006）指岀，如果患者入院 時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2 d后如果達(dá) 不到目標(biāo)量，即給予spn 53TPF僅適用于胃 腸道無功能且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。5.1.1管飼喂養(yǎng) 對于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或 吞咽障礙不能經(jīng)口攝食的患者，應(yīng)予以管飼喂 養(yǎng)?？梢越?jīng)口攝食的患者，但每日能量攝入不足 目標(biāo)量的60% 亦應(yīng)給予管飼。 對于吞咽障礙 的患者來說，如果患者采取食物性狀改進和代 償性方法，能夠減少誤吸并保證足夠量的營養(yǎng) 攝入，則可以經(jīng)口進食，否則就需要管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)包括兩種方法：鼻飼管 （nasogastric tubes ,NG 或者經(jīng)皮胃鏡下胃造 口術(shù)（percutaneous

27、endoscopic gastrostomy，PEG。NG放置快速，技術(shù)難度不高，相關(guān)的 死亡率罕見，但需要定期更換。長期放置常見 的并發(fā)癥有：可能誤置于氣管內(nèi)、食管炎、管道 摩擦或壓迫導(dǎo)致的黏膜潰瘍等。PEG美觀角 度來講更易于被患者接受，可長期使用。PEG是有創(chuàng)操作，需要通過外科方法和內(nèi)鏡來完 guide.medlive.c n中國卒中雜志2013年12月 第8卷 第12期成，技術(shù)相關(guān)的死亡率是0 2.5%,常見并發(fā)癥 有輕度的皮膚感染、導(dǎo)管堵塞和漏、胃出血、嚴(yán) 重的腹壁感染和胃痿等。一項大的薈萃分析報 道方法相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率為9.4%,死亡率為 0.53% 54。兩種管飼喂養(yǎng)的方法都沒

28、有減少卒 中后的誤吸風(fēng)險陰。喂養(yǎng)還是普通膳食（feed or ordinarydiet，F(xiàn)OOD試驗比較了 PEG? N（兩種管飼 途徑的卒中轉(zhuǎn)歸。試驗中321例入院30 d內(nèi)伴吞 咽障礙患者分別接受PEG口NG合予的早期管 飼喂養(yǎng)。研究結(jié)果顯示：PE（可以使死亡的絕 對危險增加1.0% （P=0.9 ），死亡或不良轉(zhuǎn)歸的 危險增加7.8% （P=0.05） 56。該試驗認(rèn)為，急 性卒中發(fā)生后23周內(nèi)營養(yǎng)支持者中鼻胃管組 比PEC組轉(zhuǎn)歸更好。一個前瞻性隊列研究顯示 在管飼營養(yǎng)需要2周以上或者不能耐受鼻飼營 養(yǎng)2次以上者可根據(jù)吞咽障礙的嚴(yán)重程度考慮 給予PEG 57。有研究顯示，卒中患者PE（腸

29、內(nèi) 營養(yǎng)在減少肺部感染、反流性食管炎及消化道 岀血等并發(fā)癥方面優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)58。一項系統(tǒng)綜述表明對于卒中患者，PEG口鼻飼在病死 率和死亡及致殘聯(lián)合指標(biāo)上無差異，但前者治療失敗率、胃腸道岀血率較低，營養(yǎng)物質(zhì)輸送 量大，白蛋白水平高。另一個系統(tǒng)綜述提到，兩 個小樣本量的研究（49例）顯示PEGNG!養(yǎng) 能降低死亡率、改善營養(yǎng)攝入59。對于卒中后 吞咽障礙持續(xù)15 d以上或者預(yù)期需要腸內(nèi)營養(yǎng) 4周以上的患者，可以考慮PEG 25，實施前需要 與相關(guān)醫(yī)護、家屬及患者充分協(xié)商60。共識6不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG（A類推薦，1a級證據(jù)），如果需要長 期（4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG

30、!養(yǎng)（A 類推薦，1b級證據(jù)）。5.1.2 口服營養(yǎng)補充由于相當(dāng)數(shù)量的卒中患 者入院時即已存在營養(yǎng)不良，因此，對營養(yǎng)狀況惡化但無吞咽障礙的卒中患者可能從口服營 養(yǎng)補充中獲益。一項共納入31個隨機對照試驗 （2464例住院和社區(qū)的65歲以上老年患者） 的系 統(tǒng)評價顯示，經(jīng)口補充蛋白能量可降低老年患 者的病死率及縮短住院時間61。為了研究常規(guī)口服營養(yǎng)補充是否能改善急 性卒中患者的臨床結(jié)局，F(xiàn)OO試驗選擇入院 30 d內(nèi)無吞咽障礙的患者共4023例,隨機分為 營養(yǎng)組（2016例）和對照組（2007例），兩組在 相同飲食的基礎(chǔ)上，每日給予口服營養(yǎng)補充劑（360 ml，6.276 kJ/ml 能量，含2

31、2.5 g蛋白 質(zhì)）。結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充能使死亡的絕對 危險降低0.7% （95%信區(qū)間：-1.42.7 ），但 沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義62 o試驗不支持對未經(jīng)選 擇、入院時營養(yǎng)狀況良好的卒中患者實施常規(guī) 營養(yǎng)補充。然而，F(xiàn)OO試驗中有9%的患者存 在基線營養(yǎng)不良，口服營養(yǎng)補充能否使該部分 患者獲益，F(xiàn)OO試驗并未對此做岀進一步分 析。因此，對無營養(yǎng)不良的急性卒中患者給予 常規(guī)口服營養(yǎng)補充劑是否可以改善預(yù)后，目前尚無肯定結(jié)論。共識7對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A類推薦， 1b級證據(jù)）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者， 口服營養(yǎng)補充可能會改善預(yù)后（B類推薦，2b級

32、證據(jù)）。5.2腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 目前尚無足夠證據(jù)來 確定卒中后營養(yǎng)支持的適宜時機。 FOO試 驗比較了早期管飼營養(yǎng) （1周內(nèi)）與非管飼（至 少1周內(nèi)不接受任何管飼措施） 對卒中結(jié)局的 影響，試驗將來自15個國家、83家醫(yī)院的859 例入院1周內(nèi)伴吞咽障礙的患者隨機分為管飼 組（429例，進行早期管飼）和非管飼組（430例, 至少1周內(nèi)不接受任何管飼措施）。6個月后結(jié)果顯示：早期管飼（1周內(nèi)）使死亡風(fēng)險絕對降 低5.8 % （95%信區(qū)間：-0.8 12.5 , P=0.09）; 不良轉(zhuǎn)歸死亡或改良Rankin量表 （modified Ran kin Scale，mRS 3 5風(fēng)險降低 1.2 %

33、 （95和信區(qū)間：-4.26.6，P=0.7 ） 56。王少石等24的研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能改 善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā) 生率及病死率?？紤]到部分卒中患者入院時就 可能已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，或者在住院期間營養(yǎng) 狀況會繼續(xù)惡化， 故早期（2448 h內(nèi)）提供 合適的營養(yǎng)可能會把營養(yǎng)不良及其后果降至最 低。一項近期的系統(tǒng)綜述顯示急性或亞急性卒 中患者早期（7 d內(nèi)）及晚期（7 d以上）給予腸內(nèi) 營養(yǎng)、液體補充及營養(yǎng)補充在臨床結(jié)局如死亡 及致殘聯(lián)合指標(biāo)上無差異，但營養(yǎng)補充者的能 量及蛋白攝入增加， 褥瘡發(fā)生率降低33。對于 重癥患者實施早期營養(yǎng)支持（48 h內(nèi)），可顯著降低患者

34、感染率，縮短住院時間及提高存活率。 ESPE指南推薦：在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應(yīng)盡早（24 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)63; ASPE指南推薦：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院24 48 h開始52。腦-腸之間存在著雙向神經(jīng)調(diào)節(jié)通路，稱為腦-腸軸（brain-gutaxis，BAG 朋。腦-腸軸在調(diào)節(jié)胃腸的運動、分泌、血液和水及電 解質(zhì)轉(zhuǎn)運上都有重要作用。卒中后，腦-腸軸功能受損導(dǎo)致胃腸功能紊亂及腸黏膜屏障破壞。 卒中后急性胃腸損傷的發(fā)生及其嚴(yán)重程度可影 響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收。急性卒中患者可參 考?xì)W洲重癥醫(yī)學(xué)會對重癥患者急性胃腸損傷 所推薦的急性胃腸損傷評估 閃，給予不同的營 養(yǎng)治療，如急性胃腸損傷-

35、I （自限性的胃腸道 功能改變，胃腸道功能損害或衰竭的風(fēng)險增加） 的患者應(yīng)在2448 h內(nèi)予腸內(nèi)營養(yǎng)。共識8目前尚無足夠高級別證據(jù)證明卒中后7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)較7 d后開始能改善臨 床結(jié)局（A類推薦，1a級證據(jù)），但仍推薦包括 重癥患者在內(nèi)的卒中患者應(yīng)在入院2448 h開 始腸內(nèi)營養(yǎng)（B類推薦，2b級證據(jù)）。5.3腸外營養(yǎng)由于腸外營養(yǎng)時腸黏膜缺乏營 養(yǎng)素刺激，出現(xiàn)血供減少、黏膜萎縮，導(dǎo)致腸道 菌群失調(diào)和腸黏膜屏障受損，因此，當(dāng)卒中后患者如果胃腸功能能夠耐受時，應(yīng)首選腸內(nèi)營 養(yǎng)。只有在有嚴(yán)重胃腸功能障礙，無法使用胃腸途徑進行喂養(yǎng)或單用腸內(nèi)營養(yǎng)短期內(nèi)無法 達(dá)到目標(biāo)量，才給予TPf或SPN 5.4

36、卒中患者能量和營養(yǎng)需求量卒中患者急性期的應(yīng)激性變化劇烈，此時能量供給或基本 底物比例不恰當(dāng)可能會加重機體的代謝紊亂或 臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局。世界衛(wèi)生組 織于1985年建議以Schofield公式計算基礎(chǔ)代 謝值（basal metabolic rate ,BMR ，但BMR 個體差異較大，且國人的此值偏高。目前認(rèn)為 能量供應(yīng)量最直接的方法是直接或間接測熱 法，但臨床上能夠作為常規(guī)檢測的醫(yī)院很少， 與之相比，公式法相對簡單，便于計算。常規(guī)最低液體攝入量為1500 ml/d，應(yīng)根據(jù) 患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整。輕癥非臥床 患者能量供給2535 kcal kg -1 d-1，重癥急性 應(yīng)激

37、期患者能量供給2025 kcal - kg-1 - d-1。對 于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1 g-kg-1 -d-1， 分解代謝疊加的情況下應(yīng)將蛋白攝入量增至 1.21.5 g kg -1 - d-166。脂肪量一般不超過 35%總能量攝入，且飽和脂肪酸V 10% 多不飽 和脂肪酸6%11% 67，膳食纖維攝入應(yīng)盡可能 接近到2530 g/d。地中海飲食（Mediterranean diet ）是泛 指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地 中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格，其飲食結(jié)構(gòu)中 富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營 養(yǎng)素，能顯著降低有心腦血

38、管疾病風(fēng)險患者的 卒中發(fā)生率和致死性事件的發(fā)生68 o推薦腸內(nèi)營養(yǎng)配方可具備地中海飲食特征：如高單不飽 和脂肪酸、低飽和脂肪酸，富含多種膳食纖維 等。理想的配方應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況和合并 癥，給予患者個體化的治療方案。例如對于糖 尿病患者，有條件時可選用糖尿病適用型腸內(nèi) 營養(yǎng)制劑；需要限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度配方。目前尚無充分證據(jù)支持對卒中患者進行蛋 白補充及礦物質(zhì)的補充。共識9 地中海飲食可預(yù)防卒中的發(fā)生 （B 類推薦，2a級證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情 況，個體化地給予適宜的能量和營養(yǎng)配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方 （D類推薦，5級證據(jù)）。6腸內(nèi)營養(yǎng)常見并

39、發(fā)癥的處理腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥包括：腹瀉、腹脹、 惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。腸內(nèi)營養(yǎng)最危險的并發(fā)癥是誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。此外，喂養(yǎng)量不足或過量， 還會導(dǎo)致營養(yǎng)不良不能及 時糾正，或再喂養(yǎng)綜合征。最后，喂養(yǎng)管的堵 塞、脫落等與護理不當(dāng)有關(guān)69。避免管飼患者岀現(xiàn)胃腸道不耐受的方法 包括：嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，建議1020 ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速 度；沒有嚴(yán)格禁忌的患者， 可以將頭部抬高 3045可減少吸入性肺炎的發(fā)生； 選擇管 徑較細(xì)的NG 可減少膈肌刺激；嚴(yán)重低蛋白 血癥的患者存在腸壁水腫，導(dǎo)致開始輸注時岀 現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同 時給予腸內(nèi)營養(yǎng)；避免長期

40、使用廣譜抗生素； 防止喂養(yǎng)液污染；對實施管飼的危重癥患 者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制速度；控制血糖可提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性；遵循濃度 由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則， 并注意保持適宜溫度；推薦乳糖不耐受的患 者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合 物的制劑69。每46 h監(jiān)測胃殘余量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患 者是否存在誤吸風(fēng)險。胃殘余量大于200 ml 的患者，可使用促胃動力藥；大于500 ml的患者， 應(yīng)暫停喂養(yǎng)。對有誤吸風(fēng)險的患者，推薦使用 空腸喂養(yǎng)，并同時給予胃腸減壓。對于便秘患 者，推薦使用含膳食纖維的配方69。共識10 盡管缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)， 但 長期實踐經(jīng)驗提示，規(guī)范的腸

41、內(nèi)營養(yǎng)操作可以 減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類推薦，5級證據(jù)）。卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家共 識討論組成員（按姓氏筆畫排名）：丁里、王擁軍、王少石、王檸、王小珊、王伊 龍、王麗娟、王國平、王寶軍、王春雪、牛曉媛、 馮加純、朱遂強、劉春風(fēng)、安中平、李海峰、李 焰生、楊曉蘇、沈雪麗、張猛、張婧、張小寧、張 杰文、陳偉、羅本燕、周東、鄭天衡、趙鋼、趙性 泉、胡波、胡興越、段淑榮、賀茂林、徐運、徐安 定、郭力、唐吉友、彭斌、董可輝、董強、曾進勝、 樊東升、潘速躍、薛蓉、瞿浩參考文獻(xiàn)1中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國卒中患者營 養(yǎng)管理專家共識J.中華內(nèi)科雜志，2007, 46:428-429.2楊興

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