朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的病理與臨床

1、關(guān)鍵詞組織細(xì)胞增多癥；朗格漢斯細(xì)胞 中圖分類號 R551.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號1001-7399(2000)02-0149-05朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 (Langerhans cell histiocytosis，LCH)是外檢中比較少見的疾病。由于對它的認(rèn)識不足，易致漏診和誤診；另一方面由于對它的認(rèn)識還在不斷深化，以致無 論在診斷名稱的選用和對其本質(zhì)及預(yù)后的判斷上均存在混亂?，F(xiàn)對其作簡介如下。1“組織細(xì)胞”的起源與分類從免疫學(xué)的角度看，“組織細(xì)胞”是能捕捉、加工、處理抗原，并 將抗原提呈給抗原特異性淋巴細(xì)胞的一類免疫輔佐細(xì)胞(accessorycell, A 細(xì)胞)，稱抗原提呈細(xì)胞

2、(antigen-presenting cell, APC) 。它 包括單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(mononuclear phagocyte system, MPS) 和樹突狀 細(xì)胞系統(tǒng)(dendritic cell system, DCS) 。目前認(rèn)為，抗原提呈細(xì)胞的兩大系統(tǒng)均起源自骨髓CD340性干細(xì)胞，它先發(fā)育為粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞及血小板克隆形成單位 (colony-forming un it granul ocyte-erythroid-m ono cyte/macrophage- megakaryocyte, CFU-GEM-M)，進(jìn)而發(fā)育為粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆形成單 位(CFU

3、-GM)后者可分化為粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，或發(fā)育為樹突狀-朗格漢斯細(xì)胞克隆形成單位(CFU-dendritic-Langerhans cell, CFU-DL) 。 CFU-DL再分化為樹突狀細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞(CD1a陽性)及單核/巨噬細(xì) 胞(CD1a陰性)1。1.1 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞體積大，表面有較多的嵴狀突起，并有多種受體，如Fcy R、C3bR吸附淋巴細(xì)胞受體、細(xì)胞因子受 體、清道夫受體等。胞質(zhì)豐富，伊紅染，內(nèi)有較完善的細(xì)胞器，尤其是 溶酶體與線粒體。核圓或卵圓或腎形，中位或偏位。單核細(xì)胞具有強(qiáng)大 的吞噬功能；并能產(chǎn)生大量細(xì)胞因子；參予攝取、加工、處理、提呈抗 原并激發(fā)免疫

4、反應(yīng)和參予免疫調(diào)節(jié)。免疫組化顯示CD68(Kp-1)(+)、Mac387(+)、溶菌酶(+)、CD15(+)、LCA(+/-)。單核巨噬細(xì)胞在體內(nèi)分布：結(jié)締組織(組織細(xì)胞)、肝(Kupffer細(xì)胞）、肺、胸腔、腹腔（巨噬細(xì)胞）、淋巴結(jié)與脾（索）（游走及固定巨噬細(xì) 胞）、骨髓（固定巨噬細(xì)胞）、骨（破骨細(xì)胞）、神經(jīng)組織（小膠質(zhì)細(xì)胞）、關(guān) 節(jié)（滑膜A型細(xì)胞）。在外檢中最常遇到的單核巨噬細(xì)胞病變是肉芽腫、組織細(xì)胞起源或 參予的腫瘤。1.2 樹突狀細(xì)胞系統(tǒng)樹突狀細(xì)胞包括朗格漢斯細(xì)胞（Langerhans cell, LC）、隱蔽細(xì)胞（veiled cell,也稱面紗細(xì)胞，位于淋巴結(jié)輸入淋巴管）、胸腺樹突

5、狀細(xì)胞（位于胸腺髓質(zhì)）、交指樹突狀細(xì)胞 （interdigitating dendritic cell, IDC，位于淋巴結(jié) T 區(qū)及脾淋巴鞘區(qū)）、間質(zhì)樹突狀細(xì)胞（位于除腦及中央角膜以外的實(shí)質(zhì)器官）、真皮樹突 狀細(xì)胞、濾泡樹突狀細(xì)胞（follieular dendritic cell, FDC，位于淋巴結(jié)生發(fā)中心的亮區(qū)及邊緣部）和外周血中樹突狀細(xì)胞（樹突白細(xì)胞，LD） 等。LC分布于表皮和粘膜的鱗狀上皮基底層內(nèi)，亦見于胃腸粘膜上皮、 真皮（皮膚附件周圍）、淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)、胸腺髓質(zhì)及脾臟。有學(xué)者認(rèn) 為，它本位于表皮，捕獲抗原后離開表皮，經(jīng)淋巴進(jìn)入淋巴結(jié)，并成為 隱蔽細(xì)胞及轉(zhuǎn)變?yōu)镮DC。LC為一

6、種較大的長形細(xì)胞，胞漿有長的樹突狀分支，末端逐漸變細(xì) 或膨大，甚至呈紐扣狀。胞漿透明，有發(fā)育良好的高爾基器，無張力原 纖維及黑色素顆粒，但有獨(dú)特的 Birbeck顆粒，這是一種長度不一的僵 硬小管狀或綱球拍狀結(jié)構(gòu)，平均直徑34 11 m外有單位膜，中心有一致 密的齒條狀線紋，形似拉鏈（圖1）。用重建技術(shù)，證明Birbeck顆粒為一 重扁平的盤狀結(jié)構(gòu)，可以彎曲、扭轉(zhuǎn)甚至呈杯狀。核形不規(guī)則，呈分葉 狀、扭曲狀，有的可見與核長軸平行的溝紋，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)。細(xì)胞 表面有FCR和C3bR它也有提呈抗原的功能。LC的免疫組化顯示：S- 100蛋白（+）、MAb 010（+）、CD1a冷凍切片，+）、vi

7、mentin（+）、 CD68（+/-）、溶菌酶（+/-） 、LCA（+/-，冷凍切片），EMA（-）、CD21（-）、 CD15（-）。圖1電鏡示Birbeck顆粒呈網(wǎng)球拍狀，其管狀部可見拉鏈狀條紋。2朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥2.1 概念 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，亦稱朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫(La ngerha ns cell gran ulomatosis, LCG)，舊稱組織細(xì)胞增生癥X(histiocytosis X) 。LCH是 LC克隆性增生性疾病，病因不明，目前，認(rèn)為其為腫瘤性疾病，但 生物學(xué)行為多樣，仍不甚了解廠5。其基本病變是LC的顯著增生，常雜有嗜酸 性粒細(xì)胞、單核或多核組

8、織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，晚期可 有較明顯的纖維化。其臨床表現(xiàn)因累及的部位、范圍而異，治療與預(yù)后也因此而 有較大差異。目前主張將本病分為以下3型：單灶性(unifocal)疾病、單系統(tǒng)多灶性疾病 和多系統(tǒng)多灶性疾病。1997年，WH新的分類中，將它分為：LCH(局限性、全身 性、怠惰性、進(jìn)展性)和LC肉瘤6。2.2 臨床表現(xiàn) LCH是一種不多見的疾病。男性約為女性的 2倍。Lieberman等 7回顧50年內(nèi)遇到的238例，發(fā)病年齡為1月66歲，56.6%發(fā)病在15歲以內(nèi)。 Kilpatrick 等2分析263例中，兒童172例，成人91例。2.2.1 多系統(tǒng)多灶性LCH(mu

9、ltifocal multisystem LCH)也稱廣泛性播散性LCH(widely dissemi nated LCH)，發(fā)生于小兒者相當(dāng)于以往的 Letterer-Siwe?s disease。多發(fā)生于3歲以內(nèi)。臨床有廣泛的紅斑樣鱗屑或濕疹樣皮疹，肝、脾、 淋巴結(jié)腫大，多發(fā)性溶骨性損害(無痛或疼痛)，發(fā)熱，貧血，血小板減少，肺部 病變所致的咳嗽、氣急，反復(fù)感染(中耳炎、乳突炎)傾向。病變發(fā)展快，不經(jīng)治 療常迅速死亡。給予有效化療，約50%人可存活5年或以上。此型也可見于成人。222單系統(tǒng)多灶性LCH最多累及骨骼系統(tǒng)，病灶可自2個到4個或更多，甚至可達(dá)9個。其次為淋巴結(jié)（可累及頸部、腹股溝

10、淋巴結(jié)，甚至全身淋巴結(jié) ）、皮 膚、女性生殖系統(tǒng)（可累及外陰、陰道、宮頸、內(nèi)膜及卵巢）、消化系統(tǒng)（如食 道、胃及腸）和肺。其臨床表現(xiàn)依部位及病灶數(shù)目而異。2.2.3 單灶性LCH常發(fā)生于兒童和青少年。最常累及骨。最多累及的是頭 骨，其次為肋骨、股骨、椎體及骨盆。表現(xiàn)為無痛或疼痛的溶骨性病損，偶可致 病理性骨折。單獨(dú)侵犯肺者，有咳嗽、氣急、胸痛、發(fā)熱、咯血及體重下降。X線顯示肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性、間質(zhì)性、肺泡性或囊性病變。此外，亦可單 獨(dú)累及淋巴結(jié)（頸部及腹股溝多見，為疼痛性淋巴結(jié)腫大）、胸腺、甲狀腺、頜下 腺及軟組織。發(fā)生于骨者病變常呈惰性進(jìn)展?？梢宰杂蚪?jīng)局部切除或放療治 愈。組織細(xì)胞

11、學(xué)會（Histiocyte Sociaty）推薦對LCH進(jìn)行病理學(xué)分期，認(rèn)為與治療及預(yù)后有關(guān)。LCH病理學(xué)分期：A. 僅有骨侵犯，或骨伴首站引流淋巴結(jié)侵犯（骨淋巴結(jié)病）和（或）骨伴鄰近軟 組織受犯。A1.單一骨病灶A(yù)2.單一骨病灶伴骨淋巴結(jié)病A3.單一骨病灶伴鄰近軟組織受犯A4.多溶骨病灶A(yù)5.多溶骨病灶伴骨淋巴結(jié)病A6.多溶骨病灶伴鄰近軟組織受犯B. 皮膚和（或）僅有其它粘膜鱗狀上皮侵犯或伴相關(guān)表淺淋巴結(jié)受犯。B1.結(jié)節(jié)性病灶：嬰兒期不伴淋巴結(jié)病變B2.結(jié)節(jié)性病灶：嬰兒期伴淋巴結(jié)病變B3.多結(jié)節(jié)或彌漫性斑丘疹不伴淋巴結(jié)病變B4.多結(jié)節(jié)或彌漫性斑丘疹伴淋巴結(jié)病變C. 僅有軟組織和內(nèi)臟受犯，排除

12、上述情況和多系統(tǒng)病變。詳列受累的組織， 如肺、淋巴結(jié)、腦。D. 多系統(tǒng)病變伴上述任何一種聯(lián)合病變，詳列受累的器官或組織，如皮膚、 骨、骨髓。3病理形態(tài)3.1 組織學(xué)形態(tài) LC細(xì)胞常彌漫排列，疏密不一，呈網(wǎng)狀、串簇狀或成片狀， 其間可夾雜上述細(xì)胞及小的血管，可呈肉芽組織樣和肉芽腫性炎的背景。早期病 變常以LC為主或LC與嗜酸性粒細(xì)胞為主（圖2）。中期病變中組織細(xì)胞數(shù)量增 加。晚期病變纖維化明顯，細(xì)胞成分減少，LC少見，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞相對較多。一般無LC的壞死，但在嗜酸性粒細(xì)胞密集區(qū)可出現(xiàn)嗜伊紅性微膿腫形態(tài)， 有時也可見LC壞死。圖2大量LC成片狀（圖右半部），其中雜有小血管，嗜酸性粒細(xì)胞及小淋

13、巴細(xì)胞，圖左半部示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。HEX 1003.2 細(xì)胞形態(tài) LCH的主要細(xì)胞是LC,它具有LC的基本特征。但也有人認(rèn)為，在光鏡下， LCH中的LC并 不完全相似與其對應(yīng)的正常細(xì)胞，在免疫組化中，也與正常LC有差異，顯示被激活，因此應(yīng)稱其為 LCH細(xì)胞。LCH中的LCs大致有以下4種形態(tài)：典型LCs，體積中等大小，直徑約1215卩m,胞界不清。胞漿 中等量，淡伊紅染或透亮。單個核，核形不整，有皺褶、凹陷、扭曲或分葉，可見明顯的核溝紋（咖啡豆樣核）；核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，無核仁或有小而不明顯核仁；核分裂象無或罕見?？傮w感覺核較柔和（圖3, 4）。 單核細(xì)胞樣LC，大致如上述，但核形較規(guī)則，

14、圓或卵圓形或腎形，免疫組化及電鏡支持其為LC（圖5）。 多核巨細(xì)胞型LC,細(xì)胞大，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅染或微偏嗜雙色。有幾個到十幾個核，核形態(tài)類似上述LC（圖6），無吞噬，整個細(xì)胞形態(tài)較柔和。大圓細(xì)胞形LC,細(xì)胞大，胞界清。胞漿豐富，淡伊紅染或空淡。核大，圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)或稍粗，可有12個小紅核仁。形態(tài)很像單核巨噬細(xì)胞,但無吞噬。核分裂象易見，可達(dá) >10個/10 HPF。圖3示LCS,多數(shù)細(xì)胞核有縱溝或分葉，圖中央可見核分裂象，其右側(cè) 1個LC的 核呈多向性凹陷。HEX400。左下圖為油鏡下核溝及核裂。HEX 1 000圖4 LG核形不規(guī)則，有扭曲、分葉。HEX 400,

15、左下圖HEX 1 000圖5單核細(xì)胞樣LC,細(xì)胞境界較清晰，胞漿粉紅色細(xì)顆粒狀，核圓、卵圓，部分也可見核溝。HEX 400圖6多核LC,細(xì)胞體積大，胞界清楚，富于胞漿(輕度嗜雙色性)，核形不規(guī)貝U，與周圍的LC細(xì)胞核相似。HEX400。LCH中除LCs外，尚伴有以下細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞；嗜中性粒細(xì)胞；組織細(xì)胞，單核或多核，可有吞噬，甚至呈泡沫細(xì)胞樣，電鏡及免疫組化支持為單核巨噬細(xì)胞；淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞；纖維母細(xì)胞，晚期呈纖維化。上述細(xì)胞在不同病灶的數(shù)量可有較大差異。3.3 免疫組化 LCH中的LCs： S-100蛋白陽性、CD1a(冷凍切片)或MAb 010(石蠟切片)陽性為其特征9。其它如 Vi

16、mentin、CD74 HLA-DR多數(shù)陽性。CD6呵以陽性。CD45RA CD45RB CD15 alpha-1- antitypsin 、EMA一般均陰性。在冷凍切片中，CD4呵以陽性，甚至 CD和CD陽性(正常LC不表達(dá))10。3.4 電鏡應(yīng)找到Birbeck顆粒。3.5 各系統(tǒng)LCH (1)骨骼系統(tǒng)：最常累及，單灶性或多灶性，亦可伴其它系統(tǒng)病變。Kilpatrick 等(1995)報(bào)道263例。其中兒童172例，17歲以上成人91例。兒童組年齡自2個月到16歲，平均6.4歲，成人組 自17歲到71歲，平均34歲。共發(fā)現(xiàn)病灶503個。累及骨骼及病灶數(shù)依序?yàn)椋侯^蓋骨 (137 , 27%)

17、、股骨 (67.13%)、上下頜骨(56 , 11%卜骨盆(48 , 10%卜肋骨(42 , 8%)、椎骨(41 , 8%)、肩胛骨(32 , 6%)、肱骨 (25 , 5%)、鎖骨(19 , 4%)脛骨(15 , 3%)。263例中，197例(兒童124例，成人73例)為單灶性病損。多灶性 病損中，1例有2個病損者30例(兒童19例，成人11例),3個病損者16例(兒童11例，成人5例)，有4個以上病 灶者20例(兒童18例，成人2例)。臨床表現(xiàn)主要為患部疼痛，尤以夜間為劇。40例伴尿崩癥。21例有復(fù)發(fā)（兒童10例，成人11例）,50例在首診后出現(xiàn)新的溶骨性病灶（兒童38例，成人12例）。1

18、4例兒童及3例成人因病情發(fā)展為多系統(tǒng)多灶性而直接或間接死于LCT骨的病變最多累及骨髓腔，LCs呈膨脹性、侵蝕性聚集。X線顯示溶骨性病灶，少數(shù)可致病理性骨折。骨骼系統(tǒng)病變中，僅表現(xiàn)骨質(zhì)病灶者，其鏡下改變常類似以往的嗜酸性肉芽腫；當(dāng)同時具備顱蓋骨溶骨性缺損，垂體后葉受累致尿崩癥及突眼者，以往稱Hand-Schuller-Christian 病。（2）淋巴結(jié)病變：淋巴結(jié) LCH常為多系統(tǒng)多灶性LCH的組成部分，也可為首發(fā)病變，甚至是僅有的病變。當(dāng)它作為骨或皮膚引流淋巴結(jié)受累時，常表現(xiàn)淋巴竇擴(kuò)張，其中充滿LCS；當(dāng)它作為首發(fā)病灶或僅有病變時，表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大致保存或有部分甚至大部分破壞。LCs和多少

19、不等的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞主要出現(xiàn)在副皮質(zhì)區(qū)，可擴(kuò)展及濾泡及髓質(zhì)，竇也可受累。徐天蓉等11把淋巴結(jié)LCH的LC分為4種：腎形和卵圓形核LC；咖啡豆樣核LC;大圓形核LC；混合型核的LG并依據(jù)細(xì)胞及組織學(xué)特點(diǎn)將其分 為4型：反應(yīng)性LCH以腎形和卵圓形核LC為主，無細(xì)胞學(xué)惡性特征，伴較多的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；交 界性LCH以咖啡豆樣核LC為主，淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)破壞，向?yàn)V泡及髓質(zhì)浸潤，有散在的嗜酸性粒細(xì)胞浸 潤；低度惡性LCH,以混合性細(xì)胞為主，淋巴結(jié)破壞，伴壞死纖維化；高度惡性性LCH（即大圓細(xì)胞型，LC肉瘤型），以大圓細(xì)胞型為主，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)明顯破壞，LC呈片、巢狀分布，可見少量咖啡豆樣核LC嗜酸

20、性粒細(xì)胞及反應(yīng)性巨噬細(xì)胞，部分區(qū)域壞死或纖維化。一般認(rèn)為，淋巴結(jié)LCH中多核LC細(xì)胞較多見。（3）脾：通常侵犯紅髓，進(jìn)展性病變可累及白髓。但很少見脾臟結(jié)構(gòu)全部破壞。（4）皮膚：骨外病變中最多見。常表現(xiàn)為頑固性濕疹、脂溢樣皮疹，好發(fā)于頭皮、軀干上部及四肢。主要侵犯真皮，皮下組織，可侵及表皮，后者類似鮑特利小膿腫，但細(xì)胞具有LC的特征。（5）女性生殖系統(tǒng)：Axiotis等12報(bào)道4例累及女性殖生系統(tǒng)的 LCH并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中38例同樣病例。LCH可發(fā)生于外陰、陰道、宮頸、宮內(nèi)膜及卵巢。他們將其分為4型：單純生殖道 LCH生殖道LCH繼以多器官受累；口腔或皮膚 LCH繼以生殖道和多器官受累；尿崩癥繼以生

21、殖道和多器官受累。生殖道LCH多見于青少年。42例中，外陰（27，64.3%）、陰道（1，2.4%）、宮頸（2，4.8%），生殖道多處多發(fā)病灶（13， 31%），其中累及內(nèi)膜者3例，1例累及卵巢。臨床既可無癥狀，也可有搔癢、疼痛、白帶增多及流血。眼觀可見小結(jié)節(jié)和潰瘍。鏡下改變具LCH特點(diǎn)。（6）消化道病變：本文作者曾遇到1例播散性LCH累及食道，表現(xiàn)為食道鱗狀上皮下結(jié)節(jié)病灶。鏡檢有LCH特征。文獻(xiàn)中還報(bào)道有胃和腸的LCH（7）肺：文獻(xiàn)中及作者均遇到過肺部病變，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病變，最大徑可達(dá)23 cm，或?yàn)椴灰?guī)則星狀小結(jié)，也可互相融合。晚期肺可呈蜂窩狀。鏡下有LCH特征。3.6 關(guān)于惡性LCH或L

22、C肉瘤 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床特點(diǎn)具有決定性意義。例如幼兒發(fā)病，有多系統(tǒng)多內(nèi) 臟病變伴肝、脾淋巴結(jié)腫大、血小板減少、發(fā)熱等表現(xiàn)者，進(jìn)展快、預(yù)后差。單系統(tǒng)單灶性病變，成年 人，進(jìn)展慢，預(yù)后較好，存活率在 95%以上；但如累及兩個器官者，存活率下降為75%；侵犯內(nèi)臟并有臟器功能損害者預(yù)后差。對病理學(xué)是否可以獨(dú)立診斷惡性的意見不一。有人認(rèn)為：大圓細(xì)胞為主、細(xì)胞異型明 顯、核分裂象多見、壞死明顯有診斷意義。但也有不少人認(rèn)為難以依據(jù)形態(tài)（包括核異型及核分裂象數(shù)）判定良惡性。Eara等13把惡性LCH分為4組：A組：良性形態(tài)的LCH伴惰性進(jìn)展；B組：良性細(xì)胞學(xué)形態(tài) 伴進(jìn)行性臨床經(jīng)過；C 組：細(xì)胞學(xué)有不典型性或

23、惡性圖象伴相對良性臨床過程；D組：細(xì)胞學(xué)有不典型性或惡性表現(xiàn)伴進(jìn)行性臨床過程。4鑒別診斷4.1 嗜伊紅細(xì)胞淋巴肉芽腫又稱金顯宅病或Kimuras病。特點(diǎn)為青年男性多見；侵犯淋巴結(jié)(頸部尤以腮腺淋巴結(jié)、枕頸部淋巴結(jié))及其附近軟組織； 無痛性腫塊，可伴搔癢，局部皮膚有抓痕及色素變化；淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大致保存； 淋巴濾泡增生，反應(yīng)中心擴(kuò)大；多量嗜酸性粒細(xì)胞彌漫和(或)灶性浸潤，可呈嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫狀，常出現(xiàn)于濾泡間區(qū)，晚期可累及淋巴濾泡；少量組織細(xì)胞 增生，嗜酸性蛋白物質(zhì)沉積，晚期有纖維母細(xì)胞增生；血管有纖維化或圍管性纖 維化及玻璃樣變；淋巴結(jié)外周軟組織可有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，水腫，致局部皮 下組織增厚；

24、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；全身情況良好、病程長、發(fā)展緩慢；對小劑量照射反應(yīng)敏感；免疫組化：組織細(xì)胞CD1a(O10)(-)，S-100蛋白(-)，Mac387(+), CD15(+/-)。4.2 外周T細(xì)胞性淋巴瘤 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞；大量高內(nèi)皮小血管增生；大量腫瘤性T淋巴細(xì)胞。部分細(xì)胞胞漿透明，核圓或扭曲；多數(shù)T細(xì)胞核形不整，核膜薄，有扭曲，染色質(zhì)細(xì)，但不見典型核溝，有多形性及異型性，核分裂 象多見；可間雜有少量嗜酸性粒細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；免疫組化：瘤細(xì)胞 LCA(+)、CD3(+)、S-100蛋白(-)、CD1a(O10)(-)，Mac387(-)。4.3 單核細(xì)胞性白血病 侵及淋巴結(jié)時

25、，可見大量不成熟單核細(xì)胞浸潤，特點(diǎn)為細(xì)胞非常一致，中等大小，胞界清楚，有少量紅染胞漿，核圓或微凹，居中或 偏位，無扭曲及核溝。瘤細(xì)胞：S-100蛋白(-)，CD1a(O10)(-)、MPO(+，骨髓象及血象有助鑒別。4.4 Rosai-Dorfman病或竇組織細(xì)胞增生癥伴巨塊淋巴結(jié)病多見于兒童及青年；雙側(cè)頸淋巴結(jié)無痛性腫塊，伴發(fā)熱、ESR增塊，中性粒細(xì)胞增多及多克隆性高球蛋白血癥；淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或不全破壞，淋巴濾泡消失。突出形態(tài)為 淋巴竇明顯擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿組織細(xì)胞及少量小淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞。組織細(xì) 胞有明顯吞噬現(xiàn)象，吞噬淋巴細(xì)胞(噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象)、紅細(xì)胞、核碎片、脂質(zhì)(泡沫細(xì)胞)，組織細(xì)胞

26、分化成熟，偶有輕度異型，核分裂象罕見， S-100蛋白呈 強(qiáng)陽性。細(xì)胞的明顯吞噬現(xiàn)象，核無溝、扭曲及分葉， CD1a(O10陰性均可使之有別與LCH4.5 濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤 多累及頸淋巴結(jié)，亦可累及結(jié)外如腸、口腔及 脾；淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞卵梭形或圓形，排列成束狀或漩渦狀，甚至出 現(xiàn)storiform 構(gòu)型，低倍鏡下可疑似纖維性腦膜瘤。核梭形、卵圓形，核膜清 楚，染色質(zhì)靠邊，致核呈囊泡狀，有小核仁，核分裂象少見。復(fù)發(fā)者細(xì)胞可有多 形性。瘤細(xì)胞間雜有成熟的小淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，致高倍鏡下類似胸腺瘤。鑒別 要點(diǎn)：細(xì)胞核無分葉及核溝，S-100蛋白可以陽性但CD1a(O10陰性，CD21 CD3

27、及 Ki-FDRCIp 等陽性。4.6 交指樹突細(xì)胞腫瘤或交指網(wǎng)細(xì)胞肉瘤極少見。主要侵犯淋巴結(jié)，但可累及皮膚及大腸；鏡下，瘤細(xì)胞呈梭形或多形性；免疫組化染色，瘤細(xì)胞： CD45RB S-100蛋白及 Mac 387均陽性，但 CD1a(O10陰性，CD2及 CD3也陰 性。小結(jié)：LCH的鏡下診斷必須具備：典型 LC細(xì)胞大量增生，伴嗜酸性粒細(xì) 胞浸潤，可雜有組織細(xì)胞但為反應(yīng)成分；S -100蛋白及CD1a(O10陽性；電 鏡下找到Birbeck顆粒。但在日常外檢中，有、兩項(xiàng)亦可診斷。作者簡介：龔西？，男，64歲，教授，碩士生導(dǎo)師作者單位：龔西？(安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，合肥230032)參考文

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