中醫(yī)臨床四診技巧

1、中醫(yī)臨床四診技巧中醫(yī)學經歷了漫長年代的發(fā)展，已形成了獨特的診斷方法，這種診斷方法，尤其是診斷 過程中的思維模式，與現代醫(yī)學有著很大區(qū)別，集中反映了中醫(yī)理論的精髓。中醫(yī)看病時通常是運用望、聞、問、切等四診方法，了解患者疾病的現狀和病史，探索發(fā)病的原因和病機，掌握癥候特點進行綜合分析，從而判斷疾病的性質、病位所在和邪正虛實、病情順逆等變化。它的基本精神和特點是整體觀，臨證不是孤立地對待每一病癥，而是要結合四時氣候、地理環(huán)境、形態(tài)苦樂、嗜欲喜惡、體質強弱，以及年齡、性別、職業(yè)等情 況的差異，進行綜合分析，作出判斷。中醫(yī)診病的手段和方法可概括為望診、聞診、問診和切診四個部分，每一部分雖各有其 獨特的作

2、用和意義，但彼此又是互相聯系，不能偏廢的。（一）望診包括神色形態(tài)幾個中心內容，但尤以色診、舌診為重點。初涉臨床時往往會強調問診為四診的第一位，難以領悟望診的精義， 超越語言表達所提示的信息，久經實踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”確非誑語，而“五色診”的啟示，尤勝于 望神情、形體、動態(tài)。1 .色診亦稱“五色診”。以觀察面部的色澤為主，其它部位也可類推。觀察面部色澤的榮枯，可以測知臟腑氣血的盛衰， 因為十二經脈氣血皆上注于面，在病理情況下也有其相應變化。 不論五色如何，分辨其善惡的共同基本特點是：善者明亮、含蓄、潤澤表一一浮澤；惡者晦暗、暴露、枯槁里沉濁。同時，還當進一步聯系八綱辨證，掌握病變的不

3、同性質。例如：氣虛晄白虛白血虛淡白實蒼白一一寒實實面目紅赤赤虛兩顴潮紅寒青蒼青熱一一青赤明亮濕熱（陽）實黃晦滯寒濕（陰）虛萎黃灰黑暗淡一一陽虛虛焦黑瘦削一一陰虛黑八、黑而帶黃實陰盛寒實青黑相兼素問五臟生成篇根據面色判斷病人的吉兇善惡，指出“青如翠羽者生，赤如雞冠者生,黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鳥羽者生”；“青如草滋者死，黃如枳實者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。頗為具體切實。在特殊情況下，還可根據臟腑在面部的分屬，結合五色的不同，以測知某一臟腑的病變，及其相互之間的生克順逆，但應以面部整體色澤為主，分部察色為輔，不可機械對號，確有特異表現者可參合辨析。內經對面部分候五臟的

4、具體方法有二，素問刺熱論以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝， 右頰候肺，頦部候腎。似較靈摳五色分候法為簡要可憑。 望目，也是望面時值得重視的一個方面。既要看兩目有神、無神，明亮、渾暗，還要注意其 病理特征。目胞浮為風邪犯肺或脾虛濕蘊，目脹睛突為肝經火郁、痰瘀阻絡，斜視為風火，直視、上視為痰瘀上蒙神竅， 兩側瞳孔大小不等為顱腦水瘀，目睛色青而視物轉動靈活多屬肝旺體質，目赤充血多屬心肝火盛， 兩目深黃多為肝膽濕熱，目睛及眼臉淡白少澤多為血虛， 目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛，目睛內眥見黃色瘤斑者為痰濁瘀結，視歧、目荒荒為腎虛精竭或痰瘀飲逆。2 舌診舌診主要是觀察舌體的舌質、舌苔、形態(tài)及其潤燥。由于五臟之脈皆

5、絡于舌，賴氣血津液上輸濡養(yǎng)，故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實，氣血的盈虧，病邪的性質及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質的變化。舌質淡紅為平人；淡白為氣血虧虛；紅絳為熱盛傷陰；青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而潤為常人；薄白而干為表證 津傷；薄白而滑為寒濕；厚白為濕濁、痰飲、食積；腐苔為濕熱穢濁上蒸。 黃苔主里，主熱,薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內蘊或食積化熱；黃而粘膩為濕濁痰熱膠結；黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤滑者，多為濕蘊痰聚。苔灰黑，質干者主里熱，質潤 者主里寒；白膩灰黑，舌面濕潤為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊，焦黑干燥為熱極津枯。與此

6、同時，還要觀察苔質的潤燥，以測知體內津液盈虧和輸布情況。臨證對舌診的辨析，還應注意以下幾點：(1) 根據外感內傷兩類病種，分別掌握其重點。外感急性熱病：重在觀察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長進退。內傷慢性雜?。褐卦谟^察舌質，以了解臟腑氣血虛實，證候特征及病機的屬性重點。(2) 同一舌苔，在邪正虛實寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊甚大， 必須依此判斷濕邪的輕重；同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機。(3) 判別病機屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者為陰寒內盛，有水極似火之勢；若黑而燥裂有刺者，又

7、為熱極之證。(4) 注意病機的錯綜夾雜：如舌苔黃白相兼或底白罩黃者多為寒熱錯雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。(5) 舌面五臟分候法的鑒別： 一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(筆花醫(yī)鏡)。臨證雖有參考價值，但不可機械。概而言之，則與心胃病變關系密切，因舌為心之苗，觀舌尖部位的色質，多能顯示心經的病候；舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質，多能顯示脾胃的病候。至于肺 的分屬部位雖無明確界定，如結合傷寒指掌胃經分候法，似當界于上脘舌尖與中脘舌中之間，上脘病涉心肺，中脘則關乎肺胃。他如舌苔因食物染色而改變者，尤須加意了解，慎

8、防由此誤診，導致辨證失當。觀察舌體形態(tài)，亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實或正虛；視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血 虧虛；舌有裂紋者為精血、陰津虧耗；見點刺舌者為臟腑熱盛；舌邊齒印為陽氣虛衰，水濕 內蘊。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰；舌強為熱盛傷陰，或風痰阻絡；歪斜為內風 夾痰，瘀阻絡脈；舌卷縮為寒凝絡絀，或痰阻舌根，或熱傷津液；舌下絡脈粗脹青紫為血瘀。觀察舌苔、舌質、舌態(tài)，雖各有不同的病理重點，但臨證必須綜合分析，方能提高辨識的準確性。(二) 聞診聞診是通過聽覺和嗅覺，審查病人聲音和氣味，了解病情，提供辨證依據的診察方法。包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等；嗅氣味包括病體氣味，排泄物氣味等。如

9、語聲嘶啞，甚則失音，暴病突發(fā)者多實，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實。譫語、狂言 屬實，多為痰火瘀閉；鄭聲、獨語多屬心氣大傷，或氣郁痰阻。舌強語謇多因風痰阻絡。喘 哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰 涌聲高氣粗為實，喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛；少氣或氣少不足以息，聲低不足以 聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數不相接續(xù)，而證有虛實之分?？人灶l劇、陣發(fā)、聲 高氣急，多屬外感實證；咳嗽輕微間作，聲低氣怯，多屬內傷虛證；久咳致喘者，則夜臥咳劇持續(xù)不己，少氣不足以息。嘔吐應辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢緩急等以分虛實；呃逆聲高而頻作屬實，聲低氣怯無力，斷續(xù)

10、時作多虛。嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯；口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳； 咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰；溫熱病口臭噴人或汗氣臭穢為疫毒熾盛；病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結合辨病而言，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的爛蘋果味，咳吐血病者的血腥味等。他如對痰涕、嘔吐物、大小便、婦女帶下等，又須與望、問二診合參，進行辨析。當前在臨證時還應采取現代相關檢測手段和方法為我所用，延伸我們的感官，獲取更多的信息。如用聽診器檢查心肺病變，聽取腸鳴音；用血壓計測量血壓等。進而言之，聽患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診密切有關。（三）問診問診是四診中最須下功夫的一環(huán)，故曰“問而知之謂之工”，也是初涉臨

11、床時的基本功。張景岳創(chuàng)“十問歌”，提出問診的要領頗具規(guī)范性，但臨證不可刻板對待。應有目的地重點探問，環(huán)繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢其特點，及可能發(fā)生的兼癥，了解病情發(fā)展及診治經過，以提高判斷的準確性。特別要理解中醫(yī)問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫(yī)學的完全辨病。如問寒熱，要問清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發(fā)熱是壯熱、潮 熱、身熱不揚等，以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、 灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實， 從而為治療提供重要的依據。 同時還須注重內外環(huán)境的關系，了解氣候、居住地區(qū)、生活及飲

12、食嗜好、形志苦樂、體質類 型等與疾病的關系，針對不同對象，如婦女、小兒等，作有關病史方面的詢查，以找尋其致病原因。在問診時要注意詢查方式和對話技巧，切記給病人以暗示和誤導，尤其對情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識別取舍。切診主要含脈診、觸診兩部分。1 脈診脈診在中醫(yī)學診查中，具有重要的特色，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病,更不應妄自否定診脈的客觀價值。脈診的使用，有其一定的常規(guī)。首先應當了解如何調息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能認識辨別有病之脈。脈象的分類，一般說來

13、有二十八脈 (浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細、伏、動、促、結、代、大一作疾)和十怪脈，為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數滑澀六綱，也有再加虛實或短長而稱八綱的。各家所說，雖有出入，但是都能起到提綱挈領的作用，有利于初步從事臨床工作者的逐步深入掌握。脈診結合臨床體會，尚須注意下列幾點：兼脈臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區(qū)別主次，綜合分析。(2)脈癥合參根據內經所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯系考慮，互相對比，肯定問題，解決疑點，決定順逆。

14、既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)?，認清本質。(3)掌握病機演變脈診不但要求“憑脈辨證”，認清現在癥狀的病理變化，還應在這個基礎上，進一步了解 疾病的發(fā)生發(fā)展、演變轉歸。例如無病之人，脈見結代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己 傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細的病人，忽然暴出虛大，為陽越于外，有脫變的危機；陽 證脈來洪數的病人， 忽然脈轉沉細，有陽病入陰的轉變； 眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢將內 風上旋，有暴中的可能。作為一個現代中醫(yī)， 既要掌握診脈的基本操作規(guī)則，基本要求，基本知識，更要在實踐中加 深體會，逐步提升辨識有病之脈的能力。不能輕率的認為診脈僅是為問診提供時間的一種形

15、 式。持上述認識者，關鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區(qū)，沒有把辨證作為立足點， 如換位思考，脈的浮沉遲數，對證的表里寒熱不是昭然若揭嗎？另一方面，診脈辨病也還有它的特異性。心主血，生脈，脈為血之府，營行脈中，血液的原 動力在心，因此，心血管系統(tǒng)病變，又往往能顯示病的特異性，如“脈結代”，十怪脈中的 某些脈型，就能直覺反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈， 重癥病者脈快而弱的濡數脈。薛生白所說“脈無定體，或洪或緩”等，與西醫(yī)學中傷寒病的相對緩脈，在辨識病的特異性方面又何等的相似。即使西醫(yī)在檢查脈搏有異常表現時，亦常注意描述其特征。如主動脈瓣關

16、閉不全脈見驟起驟落者，稱之為“水沖脈”，這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類似；因左心衰、冠心病而脈見 強弱交替者，稱之為“交替脈”，與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們 感悟到，對具有中醫(yī)診查特色，自成理論體系的“脈診”何能輕易言玄？只有進一步應用現代手段和方法，加以研究，才能有所發(fā)展提高。2 觸診包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動過劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經之分野，肝膽位居右 脅，脾胰居左，若肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質硬，皆有形可征。如兩脅連及腰腎區(qū)，叩觸酸痛不適者，還可與腎有關。按脘腹：脘在心下、上腹部，屬胃所居；大腹當臍，屬脾，大小腸所主；小腹在臍下至恥骨， 屬腎、膀胱、胞宮；小腹兩側為少腹，屬肝所主。病則有相應部位的癥征。觸查胸腹：一是要了解有無痞滿、疼痛、包塊、膨脹等，及其所在部