心內(nèi)科--心律失常ppt課件

1、 心心 律律 失失 常常Cardiac Arrhythmia 主講人: 張夢(mèng)璽 教授心心 律律 失失 常常教學(xué)目的：教學(xué)目的： 1：掌握常見(jiàn)心律失常的緣由，臨床表現(xiàn)，診療原那么。：掌握常見(jiàn)心律失常的緣由，臨床表現(xiàn)，診療原那么。 2：熟習(xí)常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及診斷要點(diǎn)。：熟習(xí)常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及診斷要點(diǎn)。 本講重點(diǎn)：本講重點(diǎn)： 常見(jiàn)心律失常的臨床特征，診斷要點(diǎn)及治療。常見(jiàn)心律失常的臨床特征，診斷要點(diǎn)及治療。 難點(diǎn)：難點(diǎn)： 常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及原理。常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及原理。心心 律律 失失 常常心律失常的病因和分類(lèi)心律失常的病因和分類(lèi) 心律失常的診斷心律失常的診斷 常見(jiàn)心律

2、失常常見(jiàn)心律失常 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 心臟電復(fù)律及起搏治療心臟電復(fù)律及起搏治療 快速性心律失常的外科治療快速性心律失常的外科治療概概 述述 心律失常cardiac arrhythmia： 指心律來(lái)源部位、心搏頻率與節(jié)律以及激動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。激動(dòng)的來(lái)源心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心律失常的病因心律失常的病因 心臟本身要素： 冠心病，風(fēng)心病，心肌堵塞非心臟要素： 電解質(zhì)紊亂，手術(shù)，醉麻藥物 心律失常的分類(lèi)心律失常的分類(lèi) 按病理生理分類(lèi) 激動(dòng)來(lái)源異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 臨床心率變化分類(lèi)快速性心律失常 緩慢性心律失常 激動(dòng)來(lái)源異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性：干擾及房室分別、 竇房傳導(dǎo)阻滯病理性：

3、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、 房室傳導(dǎo)阻滯(III III ) 、 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支阻滯，分支阻滯)快速性心律失常 過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速室上性室性撲動(dòng)和顫抖：心房撲動(dòng)、心房顫抖、心室撲動(dòng)、心室顫抖可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征 緩慢性心律失常 竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室交界性心律心室自主心律傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心律失常的發(fā)活力制 1.激動(dòng)構(gòu)成的異常2.激動(dòng)的傳導(dǎo)異常心律失常的診斷心律失常的診斷 1.病史 2.體征：s1、s4 3.ECG 4.Holter心律失常的診斷心律失常的診斷 5.Xray6.超聲 竇房結(jié)功能測(cè)

4、定7.心臟電生理檢查 希氏束圖 心臟起博刺激術(shù)8.心室晚電位late ventricular potential常見(jiàn)心律失常常見(jiàn)心律失常 室內(nèi)室內(nèi)阻滯阻滯 房室傳房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯 撲動(dòng)撲動(dòng)顫抖顫抖陣發(fā)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速早早 搏搏病態(tài)病態(tài)綜合征綜合征 竇房竇房阻滯阻滯 竇性竇性停博停博 竇性心律失常心律心律失常失常竇性心律失常竇性心律失常 什么是竇性心律： 1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 間期0.12竇性心律失常竇性心律失常竇 速（sinus Tachycardia） 竇 緩（sinus bradycardia） 竇性心律不齊（

5、sinus arryhthmia） 心率 100次/分 0.12” P波 I、II、avF直立 avR倒置 同左 同左 PR 0.12” 同左 同左 病因 緊張，發(fā)熱、藥物、甲亢、貧血、心衰、心肌炎 老年、睡眠、顱高壓， 高鉀、甲低、藥物、冠心病、心肌病、病態(tài)竇 常與呼吸周期有關(guān) 正常心電圖正常心電圖竇竇 緩緩竇竇 速速竇性心率不齊竇性心率不齊竇性停博竇性停博sinus arrestsinus arrest病因：1、竇房結(jié)功能低下 2、藥物洋地黃，奎尼丁等 3、迷走張力表現(xiàn)：1、長(zhǎng)pp與竇pp之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系 2、可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律 3、頭暈，昏厥 Adamsstokes征 竇性停搏竇性停搏竇

6、房阻滯竇房阻滯sinus atrial blocksinus atrial block竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)：部分或全部不能到達(dá)心房，引起心 房和心室停博。病 因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物洋地 黃，奎尼丁，電解質(zhì)紊亂高鉀表 現(xiàn)： 只需II度才干在ECG表現(xiàn) 1.長(zhǎng)pp是竇性pp的倍數(shù)，或出現(xiàn)文氏景象 2.PP進(jìn)展性縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)pp間期該pp 間期短于根本pp間期2倍 3.約2/3的病人伴有快速心律失常 4.頭昏，暈厥竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯病態(tài)綜合征：病態(tài)綜合征：概念： 由竇房結(jié)或周?chē)M織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障 礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種病癥的綜合 病征。特征： 心動(dòng)過(guò)緩，合并快速

7、心律失常反復(fù)發(fā)作，稱心 動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征bradycardia tachycardia syndrome概念和特征概念和特征病態(tài)綜合征：病態(tài)綜合征：特發(fā)性器質(zhì)性心臟病藥物電解質(zhì)紊亂 手術(shù)損傷 病因病因 病態(tài)綜合征：病態(tài)綜合征： 病程緩慢(510年),臟器供血缺乏為主要表現(xiàn)，頭昏, 乏力失眠，記憶力下降，嚴(yán)重者致AdamsStokes 綜合征 ECG：嚴(yán)重竇緩，竇性停博，竇房阻滯，慢快綜 合征，慢房顫在電復(fù)律后不能恢復(fù)竇性心律,耐久， 慢性房室交界區(qū)逸博心律. 表現(xiàn)表現(xiàn) 病態(tài)綜合征：病態(tài)綜合征：Atropine實(shí)驗(yàn) 12mg iv 檢查檢查 注前：注后：1，2，3，4，5，10，15，20察

8、看ECG： HR90次/分為陰性 HR450ms竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間120ms 均為正常 HOTER 病態(tài)綜合征：病態(tài)綜合征：禁用減慢心率藥物心率緩慢者用阿托品，異丙腎上腺素病癥嚴(yán)重者人工心臟起博器 治療治療 病竇綜合征：病竇綜合征：早早 搏：搏：分類(lèi)分類(lèi) 早早 搏搏來(lái)源 頻度 部位 單源 表現(xiàn) 多源 偶發(fā) 頻發(fā) 房 結(jié) 室 二聯(lián) 三聯(lián) 成對(duì) 早早 搏：搏：病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 病因： 器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物 正常人：緊張，疲勞，吸煙，酒，茶等。發(fā)病機(jī)理： 自動(dòng)性異位心律失常 1.折返景象 2.異位起搏點(diǎn)自律性增高早早 搏：搏：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 普通無(wú)病癥，部分有漏搏，可引起心悸，乏

9、力，心絞痛，呼吸困難，可有s1加強(qiáng)。 房 早 交界早室 早P波 提前P 無(wú)、QRS前、QRS后 無(wú)提前P PR 0.12 0.12 無(wú) QRS波 室上性型或?qū)挻蠡?室上性型或?qū)挻蠡?寬大畸形 代償間期 不完全 完全 完全 房房 早早交界性早搏交界性早搏室室 早早早早 搏：搏：關(guān)于早搏的分類(lèi)關(guān)于早搏的分類(lèi) o 級(jí) 無(wú)室早 級(jí) 偶爾單個(gè)出現(xiàn)1次/分 或 30次/h 級(jí) 多源性室早 級(jí) A . 反復(fù)、多發(fā)、成對(duì) B . 室性陣發(fā) 級(jí) RonTT波峰前30mS為心室易顫期陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：病因病因 室上性：1.常見(jiàn)于無(wú)明顯心臟病者，預(yù)激綜合征。 2.亦可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。室 性：多為

10、器質(zhì)性心臟病，藥物中毒，電解質(zhì)紊亂。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 室上性 室性 發(fā)作 突 發(fā) 突 發(fā) 心率 150-250次/分 140-200次/分 QRS 0.12 ST-T 繼發(fā)性改動(dòng) 繼發(fā)性改動(dòng) 心律 絕對(duì)規(guī)那么 可整齊或相對(duì)不齊 病癥 乏力，頭暈 嚴(yán)重，呼吸困難，休克 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 室上性陣速伴差傳與室速 1.心動(dòng)過(guò)速開(kāi)場(chǎng)有無(wú)P波. 2.房室分別室速常見(jiàn). 3.心室?jiàn)Z獲是診斷室速的有力證據(jù). 4.室性交融波提示室性心動(dòng)過(guò)速. 5.QRS形狀：0.14電軸左偏V1單向或雙向. 6.對(duì)興奮迷走神經(jīng)的反響，室上速敏感，室速不敏感.室上速室

11、上速室室 速速尖端改動(dòng)型室速尖端改動(dòng)型室速撲動(dòng)撲動(dòng) . .顫抖：顫抖：房 撲: 250-350 次/ 分房 顫: 350-600 次/ 分陣 發(fā): 時(shí)發(fā)時(shí)止慢 性: 繼續(xù)不止達(dá)數(shù)月室 撲: ventricular flutter室 顫: ventricular fibrillation 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏房房 撲：撲：房房 顫顫室室 撲撲室室 顫顫撲動(dòng)撲動(dòng) . .顫抖：顫抖：病因病因 房 性: 最常見(jiàn): 風(fēng)心，Ms 其次: 冠心病 多見(jiàn): 高心病，甲心，縮窄性心包炎，洋地黃中毒。 室 性: 臨終前，急性心梗，嚴(yán)重低鉀。撲動(dòng)撲動(dòng) . .顫抖：顫抖：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 心室率快時(shí)有

12、心悸， 胸悶， 恐慌。2. 聽(tīng)診有三個(gè)不一致。3. 易引起血栓零落栓塞。 房 撲 房 顫 P 波 消逝，F(xiàn)波取代 消逝，f波取代 房 率 250-350 350-600 R-R傳導(dǎo) 2:1-4:1 QRS間距不規(guī)那么， 電壓高低不一室 撲：規(guī)那么寬大心室波，150-250次/分室 顫：完全不規(guī)那么的波，150-500次/分房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：阻滯部位：心房，房室結(jié)，希氏束，左右束支病 因：迷走，冠心病，高血壓，心肌疾病，瓣膜 病，先心病，藥 物。表 現(xiàn)： 第 一 度：S1，P-R延伸。 第 二 度：心搏脫漏，S1強(qiáng)弱不一。 第 三 度：節(jié)律點(diǎn)高室率快，40-60次/分， 節(jié)律點(diǎn)低室率慢

13、，40以下易導(dǎo)致Adamsstoke綜合征房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：室室 內(nèi)內(nèi) 阻阻 滯：滯：病 因：心臟損害，極少數(shù)可見(jiàn)于非心臟損害，如 CRBBB。表 現(xiàn)：CRBBBS1，S2寬分裂 CLBBBS1，S2逆分裂 W.P.W (preexatation syndrone) Kent 束 James纖維 Mahaim 纖維 ECG:P-R 縮短，QRS0.11,波， 繼發(fā)性 ST-T改動(dòng)。 A 型： V1-V6 主波向上 B 型： V1主波向下，V6主波向上完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支

14、傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心律失常的治療心律失常的治療: 抗心律失常藥物分類(lèi)抗心律失常藥物分類(lèi) I 類(lèi) 類(lèi) 作用方式 膜抑制作用，阻滯快鈉通道 阻滯交感功能受體 對(duì)動(dòng)作電位的作用 減慢o相上升速率，降低4相上升斜率，對(duì)動(dòng)作電位時(shí)間作用不同Ia Ib IcApd Apd 對(duì)Apd無(wú)作用 降低4相位上升斜率主要作用部位 心房 心房希浦系統(tǒng) 心室 心室心室、旁路 旁路竇房結(jié)房室結(jié) 藥物 奎尼丁 利多卡因 心律平 普魯卡因酰胺 慢心律 雙異丙比安 苯妥英鈉 心得安 美多心安 氨酰心安 心律失常的治療心律失常的治療: 抗心律失常藥物分類(lèi)抗心律失常藥物分類(lèi) 類(lèi) 類(lèi) 作用方式 延長(zhǎng)動(dòng)作電位，抗交感作用 阻

15、滯慢鈣通道 對(duì)動(dòng)作電位的作用 延長(zhǎng)APD 抑制2 相位和3相 主要作用部位 心房，房室結(jié)希浦系統(tǒng)心室旁路 房室結(jié) 藥物 乙胺碘呋酮、溴芐胺 異博定 心律失常的治療心律失常的治療: 各類(lèi)心律失常的治療各類(lèi)心律失常的治療 首 選 次 選 其 他 房早APB 維拉帕米，阻斷劑，洋地黃 乙胺碘呋酮，奎尼丁，鉀 室早VPB 利多卡因，慢心律 安他心，普羅帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁 室上速PSVT 新斯的明，維拉帕米 ，洋地黃，阻斷劑 乙胺碘呋酮普羅帕酮 刺激迷走神經(jīng)、頸A竇，壓眼球一側(cè) 室速PVT 利多卡因，慢心律、普魯卡因酰胺 乙胺碘呋酮，苯妥英鈉心律失常的治療心律失常的治療: 各類(lèi)心律失常的治療各類(lèi)心

16、律失常的治療 首 選 次 選 其 他 房撲 AF 洋地黃 異博定，乙胺碘呋酮， 阻斷劑房顫 Af 洋地黃，奎尼丁 ， 阻斷劑，異博定 乙胺碘呋酮 室撲 VF室顫 Vf 心臟按壓、人工呼吸 腎上腺素 利多卡因 電除顫起博 心律失常的治療心律失常的治療: 各類(lèi)心律失常的治療各類(lèi)心律失常的治療 藥物 副 作 用 利多卡因 眩暈，感覺(jué)異常，意識(shí)模糊，譫妄，昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結(jié)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 美西律惡心，嘔吐，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，震顫，步態(tài)障礙，皮疹；心臟方面：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常加重。 胺碘酮肺纖維化，轉(zhuǎn)胺酶升高，角膜色素沉著，甲亢和甲狀腺功能減退，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)行室速 普羅帕酮竇房結(jié)抑制，

17、房室阻滯，加重心力衰竭 普萘諾爾低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，充血性心力衰竭，心絞痛患者突然撤藥引起癥狀加重，心律失常 維拉帕米低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，房室阻滯， 禁用于：嚴(yán)重心力衰竭，二，三度房室阻滯 心律失常的治療心律失常的治療: 聯(lián)聯(lián) 合合 用用 藥藥頑固房顫：洋地黃+維拉帕米 or 胺碘酮阻滯劑頑固室早：慢心律+阻滯劑 乙胺碘呋酮+慢心律頑固室速：利多卡因+溴芐胺 乙胺碘呋酮+洋地黃禁 用：阻滯劑維拉帕米 房顫的治療房顫的治療: .急性心房顫抖急性心房顫抖 治療目的：最初的目的為減慢快速心室率 洋地黃、阻劑或鈣通道阻滯劑 心衰、底血壓禁用阻劑及維拉帕米 預(yù)激伴房顫禁用洋地黃及阻劑藥物復(fù)律：A奎尼丁、C普

18、羅帕酮、 類(lèi)乙胺碘呋酮電復(fù)律房顫的治療房顫的治療: .慢性心房顫抖慢性心房顫抖 陣發(fā)性：急性發(fā)作處置如上述繼續(xù)性：減慢心房率+留意血栓栓塞的預(yù)防 復(fù)律治療：復(fù)律前3周華法令，復(fù)律后繼續(xù)治療 3-4周，留意凝血酶原國(guó)際規(guī)范化比 值INR維持2.0-3.0 復(fù)律藥物：普魯帕酮 索他洛爾 乙胺碘呋酮永久性房顫： 控制過(guò)快的心室率 ：地高辛、阻劑、 鈣拮抗劑電復(fù)律抗心律失常藥物的合理運(yùn)用抗心律失常藥物的合理運(yùn)用 1.首先留意根底心臟病的治療以及病因和誘因的糾正；2.留意掌握抗心律失常藥物的順應(yīng)征，并非一切的心律失常 均需運(yùn)用抗心律失常藥物，眾多無(wú)明顯預(yù)后意義的心律失 常普通不需求抗心律失常藥物治療；3

19、.留意抗心律失常藥物的不良反響，包括對(duì)心功能的影響， 致心律失常作用和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。心律失常的介入治療和手術(shù)治療心律失常的介入治療和手術(shù)治療心臟電復(fù)律心臟起搏治療 導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常 快速性心律失常的外科治療 心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律: 電除顫與電復(fù)律的機(jī)制電除顫與電復(fù)律的機(jī)制 將一定強(qiáng)度的電流經(jīng)過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電復(fù)律不同于電除顫，放電時(shí)需求和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律: 電復(fù)律與電除顫的種類(lèi)電復(fù)律與電除顫的種類(lèi) 一、交流和直流電除顫 適于進(jìn)展電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。

20、二、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫 常用于心臟手術(shù)或急癥開(kāi) 胸?fù)尵鹊幕颊?，可反?fù)運(yùn)用，電能常為20-30J，普通不超越70J。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律: 電復(fù)律與電除顫的種類(lèi)電復(fù)律與電除顫的種類(lèi) 三、同步電復(fù)律與非同步電除顫 直流電同步電復(fù)律：主要用于除心室顫抖以外的快 速型心律失常。 直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫抖。于任 何時(shí)間放電。四、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律 這種技術(shù)由于避開(kāi)了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故 所需電能較小(20-60J)，患者不需求麻醉即可耐受，同 時(shí)皮膚燒傷亦可防止。有望成為一種有出路的處置快速 性心律失常的新方法。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律: 電復(fù)律與電除顫的種類(lèi)電復(fù)律與電除顫的種類(lèi) 五、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律 主要適用于心內(nèi)電心思檢查中發(fā)生的房顫。六、植入式心臟復(fù)律除顫器 已取代了是期開(kāi)胸置放心外膜除顫電極。同時(shí)具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏(pacing)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)(cardiovertion)以高能電除顫(defibrillation)三種功能。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律 順應(yīng)征： 1、惡性室性心律失常 藥物治療后不能很快糾正，伴血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受累， 應(yīng)立刻采用同步電復(fù)律。 心室顫抖發(fā)生1-3分鐘內(nèi)有效電除顫，間隔時(shí)間越短， 除顫勝利率越高。心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律 2、心