中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-02-03心衰

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第二章 心系病癥第一節(jié) 心悸第二節(jié) 胸痹心痛第三節(jié) 心衰第四節(jié) 不寐學(xué)習(xí)目的 掌握心系病證的發(fā)病特點，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。學(xué)習(xí)要點 心悸辨證要點，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概念，治療原則，分證論治，預(yù)防調(diào)護(hù)；心衰概念，與哮病鑒別，辨證要點，分證論治；不寐基本病機，分證論治。 心主血脈，又主神明，在體合脈，其華在面，開竅于舌，在液為汗，在志為喜，其經(jīng)脈屬心絡(luò)小腸。心之本臟病多因情志所傷、稟賦不足、年老體虛、久病失養(yǎng)所致，證候特征主要表現(xiàn)為心脈血液運行障礙和情志思維活動異常。依據(jù)心的生理功能和病機變化特點，臨床上將心悸、

2、胸痹心痛、心衰、不寐等歸屬為心系病證。 由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心系病證?？梢鹌渌K腑功能失調(diào)；同時，其他臟腑的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽虛證、心肺氣虛證、心肝血虛證等。心系疾病實證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡(luò)；痰蒙心神者，宜滌痰開竅；痰火擾神者，宜瀉火滌痰。虛性病證，當(dāng)補其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛、心陽虛者，宜益心氣、溫心陽；心血虛、心陰虛者，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽暴脫者，回陽救逆。同時注意陰中求陽，陽中求陰；攻補兼施，臟腑兼顧。第三節(jié) 心衰概述【病因病機】【診斷與鑒別

3、診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】概述心衰的概念： 心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現(xiàn)為乏力，氣短，動則氣喘、心悸；繼而喘陲加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外感、勞倦和情志等因素使病情急劇加重，可發(fā)生猝死。心衰源流：內(nèi)經(jīng)無心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機的論述。漢代張仲景提出了與心衰有關(guān)的“心水”、“支飲”疾病的概念，其創(chuàng)制的真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是臨床比較常用的方劑。西晉王叔和在脈經(jīng)卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治療上提出“固轉(zhuǎn)孔穴，利

4、其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。明代景岳全書雜證謨怔忡驚恐認(rèn)為“虛微者動亦微，虛甚者動亦甚”，治療上“宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”，“宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”。王清任強調(diào)用血府逐瘀湯治療，醫(yī)林改錯卷上說：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。”程文囿醫(yī)述卷一引醫(yī)參有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記載。唐容川在血證論怔忡亦說：“凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之?！?997年10月由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語心系病類進(jìn)一步規(guī)范了“心衰”的病名，明確指出該病是“因心病日

5、久，陽氣虛衰，運行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病”。西醫(yī)學(xué)中急性和慢性心力衰竭，可參照本病進(jìn)行辨證論治。知識鏈接； 王叔和脈經(jīng)首先提出心衰病名 王叔和(201一280)，西晉著名醫(yī)學(xué)家、當(dāng)時太醫(yī)令。他在中醫(yī)史上作出了兩大重要貢獻(xiàn)，一是整理因戰(zhàn)亂脫簡的傷寒論，一是著述脈經(jīng)。將古時三部九候診脈法歸納整理，改作“獨取寸口”診斷法。他首先在脈經(jīng)中提出“心衰”的病名：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！闭J(rèn)為陽氣虛衰水停乃心衰的主要病機，脈沉伏是心衰脈象，并提出調(diào)其陰陽，利其小便的治法。此心衰概念、癥狀、病機與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)心力衰竭頗為一致

6、。王叔和學(xué)術(shù)成就啟示我們，學(xué)習(xí)中醫(yī)，先要遵古、博古、習(xí)古以繼承前學(xué)，方能知新、用新、創(chuàng)新理論以發(fā)揚醫(yī)理?！静∫虿C】 心衰之病因，與外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、疫毒之邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，年老久病，稟賦異常等有關(guān)。由于氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心之陽氣而發(fā)生心衰。(一)病因 1外邪侵襲久居潮濕之地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，損傷經(jīng)脈而為痹證，復(fù)遷延，內(nèi)舍于心，則血瘀內(nèi)阻，阻遏心陽，心氣鼓動乏力，心脈痹阻而發(fā)病。或外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪，內(nèi)陷心包，損及于心，以致心之陰血耗傷，陽氣衰竭。 2飲食不節(jié)飲食肥甘厚味，飲食過量，或饑飽無常，Et久損傷脾胃，運化失

7、司，聚濕生痰，痰濁上犯于心，心脈痹阻，遏阻心陽而發(fā)心衰。吸煙、酗酒，損傷肺胃，痰熱內(nèi)蘊，痹阻心脈，也可導(dǎo)致心衰。 3情志失調(diào)憂思惱怒，情志過極，心肝之氣郁滯，血脈運行不暢，心之營運失常，發(fā)為心衰。4勞逸失度體勞過度，勞則氣耗，損傷心氣，推動無力；過逸少動，心之氣內(nèi)虛，血運瘀滯，心陽受遏，發(fā)為心衰。心臟病人在妊娠期間或分娩努力時易誘發(fā)本病。5年老久病年老體虛，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹、眩暈、消渴等病，使腎之元陰元陽虧耗，陽虛則不能鼓舞心陽，陰虛則不能上濟心火，心血失運，發(fā)為心衰。6稟賦異常母體在妊娠早期感染邪毒，胎兒心臟受損，易致先天性心臟病，血不循常道，日久可發(fā)心衰。先天稟賦不足，

8、精血虛于里，衛(wèi)氣弱于外，腠理失固，風(fēng)寒濕熱乘虛而入，反復(fù)感邪，誘發(fā)心衰。 (二)病機 基本病機為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運，血脈瘀阻。病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛可累及肺腎，肺失肅降；腎不納氣，又加重心氣虛衰。脾陽不振，脾失健運，水飲內(nèi)停，既可凌心犯肺，又能耗傷心氣，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心陽虧虛則心血瘀阻，肝失疏泄則藏血異常，瘀結(jié)脅下，形成瘕積。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實指瘀血、痰濁、水飲、氣滯。初期以氣虛為主，逐步發(fā)展成氣陰兩虛，或一L,1；H虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽兩虛，最終出現(xiàn)亡陰亡陽，陰陽離決。瘀血、痰

9、濁、水飲和氣滯可以出現(xiàn)在心衰的各個時期，與氣血陰陽虛損互為因果，直接影響心衰的形成、演變與預(yù)后?？傊?，心之陽氣虛衰是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷 1心悸、氣喘、水腫為本病的主要特征。 2早期表現(xiàn)氣短心悸，或夜間突發(fā)驚悸喘咳，端坐后緩解。隨著病情發(fā)展，心悸頻發(fā)，動則喘甚，或持續(xù)端坐呼吸，不能平臥，咳嗽咯痰，或泡沫狀血痰；水腫呈下垂性，以下肢為甚，甚則全身水腫。終末期出現(xiàn)脅痛，或脅下積塊，面色蒼白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脈虛數(shù)或微弱。常伴乏力、神疲、腹脹、納呆、便溏。 3多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心癉、肺脹、眩暈、消渴等病史，或繼發(fā)于傷寒、溫病，也可見于一些危

10、重疾病的終末期。以中老年人為多。感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、五志過極等可能導(dǎo)致心衰發(fā)作或加重。 BNP(B型腦利鈉肽)或NTProBNP(N一末端原腦利鈉肽)、心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、x線胸片、冠狀動脈造影、心臟ECT(核素心肌灌注顯像)等有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 哮病為發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，多有伏痰夙根，復(fù)因外感、食物、花粉或情志等因素誘發(fā)。發(fā)時喉中哮鳴，呼吸困難，間歇期則如常人?！颈孀C論治】 (一)辨證要點 1辨標(biāo)本虛實心衰屬本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為基礎(chǔ)，或兼陰虛，或兼陽虛，終可至陰陽兩虛；標(biāo)實有痰濁、血瘀、水停、氣滯，臨證須當(dāng)明辨，權(quán)衡輕重緩急。 2明臟腑病位心衰以心為

11、本，五臟相關(guān)。病在心則心悸怔忡，失眠多汗，氣短乏力；累及肺則咳嗽咯痰，氣逆喘促；累及脾則脘腹痞滿，納呆，大便異常；累及肝則脅痛黃疸；累及腎則尿少肢腫。 3分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心癉等病史，多由靜脈輸液過快過量、勞累、七情過極、氣候驟變、感冒、妊娠分娩等誘發(fā)。常見突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，喘促不能平臥，或咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白或青灰，汗出肢冷，躁擾不寧，或神昏，唇舌紫黯，脈虛數(shù)或微弱。如能正確、及時地進(jìn)行救治，可以有效緩解癥狀。若處理不及時，可危及生命。慢性心衰由各種心臟病發(fā)展而來，起病緩慢，常見心悸、喘促，勞則加重，乏力、頭暈、腹脹、尿少肢腫等癥狀及瘀血舌象，多呈反復(fù)發(fā)作且

12、進(jìn)行性加重，終末期心衰預(yù)后不良。(二)治則治法 心衰多為虛實夾雜的病癥，治療原則首當(dāng)權(quán)衡緩急，補虛瀉實。根據(jù)邪正關(guān)系，或補或攻或攻補兼施。 治療首當(dāng)補益心氣，溫補心陽；養(yǎng)心為本，兼顧五臟。其次，活血化瘀法貫穿治療全過程，常配合理氣、化痰、利水、逐飲諸法。還要注意消除病因或誘因，堅持防治結(jié)合。(三)分證論治 1氣虛血瘀 癥狀：心悸氣短，神疲乏力，自汗，動則尤甚，甚則喘咳，面白或黯紅，唇甲青紫，甚者頸脈青筋暴露，脅下積塊。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)、澀或結(jié)代。 病機析要：心氣不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，則見心悸；心肺氣虛，則氣短，神疲乏力，甚則喘咳；氣虛血瘀，血滯于脈，則見口唇青紫，頸脈青筋暴露，脅下

13、積塊。 治法：益氣活血化瘀。 方藥：保元湯合桃紅飲。 常用人參、黃芪益氣強心；桂枝、甘草、生姜助陽益氣；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀。 血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龍骨、牡蠣；喘咳、咯痰，加葶藶子、半夏；尿少肢腫，加茯苓、澤瀉、車前子；脅痛積塊，用膈下逐瘀湯加減。2氣陰兩虛 癥狀：心悸氣短，體瘦乏力，心煩失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚則潮熱盜汗，尿少肢腫；或面白無華，唇甲色淡。舌質(zhì)黯紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。 病機析要：氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，心神不寧，則心悸，心煩，失眠；心氣虛，則氣短，乏力；心陰虧虛，津液不足，則口干咽燥，小便短赤；陰虛內(nèi)熱，則潮熱盜汗；腎氣虧虛，氣化不行，則尿少肢腫

14、。 治法：益氣養(yǎng)陰活血。 方藥：生脈散。 常用人參益氣強心，麥冬、五味子滋陰養(yǎng)心安神；紅花、川芎、赤芍、丹參活血化瘀。偏于心陰虧虛、虛煩不寐，加酸棗仁、夜交藤、西洋參；面白無華、唇甲色淡，氣血兩虛，合用當(dāng)歸補血湯。外感之后，邪毒侵心，損及氣陰，合五味消毒飲，加黃芪；心動悸、脈結(jié)代者，用炙甘草湯。3陽虛水泛 癥狀：心悸，氣短喘促，動則尤甚，或端坐不得臥，形寒肢冷，尿少肢腫，下肢尤甚，面色蒼白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脈沉弱或沉遲。 病機析要：心腎陽虛，則心悸，氣短喘促，動則尤甚，端坐而不得臥；腎陽虧虛，失于溫煦，則形寒肢冷；腎陽虛，開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；面色蒼白或晦黯，口唇青

15、紫為陽虛血瘀之象。 治法：溫陽活血利水。 方藥：真武湯。 常用熟附子、生姜、桂枝溫通心腎；茯苓、白術(shù)健脾利水；澤瀉、豬苓利水消腫；丹參、川芎、牛膝活血利水。 血瘀明顯，水腫不退，加毛冬青、澤蘭、益母草；喘促、尿少肢腫，心腎陽虛重者，用參附湯合五苓散。4痰飲阻肺 癥狀：心悸氣急，喘促，不能平臥，痰多色白如泡，甚則泡沫狀血痰，煩渴不欲飲，胸悶脘痞，肢腫，腹脹，甚則臍突，面唇青紫。舌質(zhì)紫黯，舌苔白厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。 病機析要：心肺氣虛，脾腎俱病，水飲不化，壅阻于肺，則喘促氣急，不能平臥；水飲內(nèi)停，則肢腫，腹脹，煩渴不欲飲；痰阻血瘀，則咳泡沫狀血痰、面青唇紫。 治法：化痰逐飲活血。 方藥：苓桂術(shù)甘湯

16、合葶藶大棗瀉肺湯。 常用桂枝溫陽化氣；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；葶藶子、澤瀉瀉肺平喘、蠲飲利水；澤蘭、益母草、牛膝活血利水；大棗、甘草益氣和中。 痰郁化熱，喘急痰黃難咯，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰湯合千金葦莖湯；兼風(fēng)寒束表，宜祛風(fēng)散寒，溫肺化飲，改用小青龍湯。5陰竭陽脫 癥狀：心悸喘憋不得臥，呼吸氣促，張口抬肩，煩躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，顏面發(fā)紺，唇甲青紫，尿少或無尿。舌淡胖而紫，脈沉細(xì)欲絕或脈浮大無根。 病機析要：久患心疾，心陰枯竭，陽無依附，陰竭陽脫。心陽虛脫，則心悸喘憋不得臥，大汗淋漓，四肢厥冷；心氣渙散，肺氣不斂，則呼吸氣促，張口抬肩；陽氣外脫，心液隨之而

17、泄，故見大汗淋漓，四肢厥冷。 治法：益氣回陽固脫。 方藥：參附注射液，四逆加人參湯。 常用人參益氣，熟附子回陽救逆固脫，佐炙甘草、干姜鼓舞心陽。 當(dāng)先用參附注射液急救。陰竭加山茱萸、麥冬斂陰固脫；喘甚，加五味子、蛤蚧納氣平喘；冷汗淋漓，加龍骨、牡蠣潛陽斂汗；四肢厥冷，脈細(xì)微而遲，用麻黃附子細(xì)辛湯加人參、黃芪。并宜采用中西醫(yī)結(jié)合救治。知識拓展 心力衰竭現(xiàn)代理念 心力衰竭是一種癥狀性疾病，也是一種不斷進(jìn)展的疾病，與“心功能障礙”、“心功能不全”等不同，后兩者只是病理生理學(xué)范圍的定義或名稱。AHAACC2009年成人心力衰竭診療指南把心衰分A、B、C、D四階段。A階段：僅有發(fā)生心衰的危險因素，無心臟

18、病變。B階段：器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀(心功能I級)。C階段：器質(zhì)性心臟病并出現(xiàn)心衰癥狀(心功能、或部分級)。D階段：頑固性心衰(心功能級)。臨床治療新理念實現(xiàn)兩個轉(zhuǎn)變，即從重視治療轉(zhuǎn)變到重視預(yù)防，從改善血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變到應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑和交感神經(jīng)系統(tǒng)阻斷劑(13受體阻斷劑。在預(yù)防上強調(diào)早期預(yù)防，早期干預(yù)。強調(diào)在階段A和階段B就應(yīng)該積極采取措施。 目前肯定了6種藥物對心衰治療有益，其中RAAS阻滯劑(ACEl、ARB)、醛固酮受體拮抗劑和l3受體阻斷劑經(jīng)臨床試驗充分證實可降低全因病死率、心血管病死率與發(fā)病率。另外兩種藥物利尿藥和地高辛能改善心衰的癥狀，提高運動耐量和生活質(zhì)量，且長期應(yīng)用不會對病死率產(chǎn)生不良影響。近幾年非藥物治療(ICD、CRT、CRTD等)對