2016年臨床助理醫(yī)師實踐技能沖刺練習匯總

1、2016年臨床助理醫(yī)師實踐技能沖刺練習匯總血尿病史重點1.近期有無呼吸道感染史：呼吸道感染1周內(nèi)出現(xiàn)血尿者，?？紤]慢性腎炎急性發(fā)作;數(shù)小時至3天內(nèi)發(fā)病者，應想到IgA腎病;感染后1014天血尿者，應多考慮急性鏈球菌感染后腎炎。2.有無引起血尿的全身疾病史：(1)血液病史：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等，均可出現(xiàn)血尿。(2)感染性疾病史：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病等，亦可有血尿。(3)風濕病史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織病可有血尿。(4)心血管病史：高血壓腎、慢性心力衰竭(淤血腎)等亦可有血尿。(5)內(nèi)分泌代謝

2、疾?。和达L腎病和糖尿病腎病有時可出現(xiàn)血尿。3.有無尿路鄰近器官疾病史：如前列腺炎或腫瘤、急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、直腸癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等病變累及泌尿系統(tǒng)時，可有血尿。4.有無應用可致血尿的藥物史：磺胺類、甘露醇、抗凝劑、環(huán)磷酰胺等藥物可導致血尿。5.有無腎區(qū)外傷史：腎挫傷、擠壓傷或尿道損傷可有血尿。6.有無泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核和腫瘤等：泌尿外科疾病這是引起血尿的常見原因。7.血尿是否與劇烈運動有關(guān)：運動后血尿稱“特發(fā)性血尿”。8.伴隨癥狀：(1)伴腎絞痛者，常為泌尿系結(jié)石，血尿常發(fā)生于腎絞痛發(fā)作后。(2)伴排尿時痛、尿流突然中斷或排尿困難者，常提示膀胱或尿道結(jié)石。(3)伴尿頻、尿急、尿痛等

3、癥狀者，提示尿路感染，如腎盂腎炎或膀胱炎、尿道炎等泌尿生殖系結(jié)核為特異性尿路感染，亦常見血尿。(4)伴寒戰(zhàn)、高熱及腰痛者，可能為腎盂腎炎。(5)伴高血壓、水腫者，多見于腎炎。(6)伴腎腫塊者，應想到腎腫瘤、多囊腎;腎腫瘤者，常為無痛血尿，且常有貧血。(7)伴皮膚黏膜出血，見于血液病、傳染病及其他全身性疾病。(8)伴乳糜尿者，應先考慮絲蟲病。癱瘓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓可由大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干或脊髓的損害引起。它們損害后引起各種臨床表現(xiàn)，詳見本指南的“運動系統(tǒng)”節(jié)。上、下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別。在錐體束急性嚴重損害時，癱瘓的肢體開始時可表現(xiàn)為肌張力減低、腱反射消失、病理征陰性

4、(此時期稱休克期);而數(shù)天以后出現(xiàn)肌張力痙攣性增高、腱反射亢進及病理征陽性，這些現(xiàn)象的發(fā)生系由于正常大腦皮質(zhì)運動區(qū)及其錐體束和其他核上性纖維對前角細胞(特別是r運動神經(jīng)元)起抑制作用，當大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束損害時，這種抑制作用減少或消失，r運動神經(jīng)元的興奮性增高所致。(1)神經(jīng)肌肉傳導障礙及肌肉疾病所致的癱瘓：神經(jīng)肌接頭處的乙酰膽堿形成減少或分泌障礙，或其受體減少，膽堿酯酶受抑制或運動終板的損害以及肌細胞內(nèi)外離子分布的異常，都可引起癱瘓，但一般都是暫時性的，其癱瘓程度可時有變化，像下運動神經(jīng)元癱瘓一樣可有肌張力及腱反射的減低或消失，但無肌肉萎縮及肌束顫動，也沒有病理反射及感覺障礙。肌肉疾病所

5、致的癱瘓，常不按神經(jīng)分布范圍，有肌肉萎縮，無感覺減退或消失，也無病理反射。(2)面癱：系指面神經(jīng)麻痹所致的面部肌肉癱瘓。根據(jù)病變部位和臨床表現(xiàn)，可分周圍性和中樞性兩型，前者病變位于面神經(jīng)核或面神經(jīng)，后者則位于面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)延髓束。(3)延髓麻痹：系指咽部肌肉癱瘓所引起的吞咽困難、言語障礙綜合征，因常有舌及唇的麻痹，故亦稱唇一舌一咽麻痹，多為舌咽、迷走及舌下神經(jīng)損害所致，由于這些顱神經(jīng)的核位于延髓，故通常稱延髓麻痹或球麻痹，可伴有三叉神經(jīng)運動支及面肌麻痹。延髓麻痹亦可分上、下運動神經(jīng)元性兩種。腹水的病史采集(1)腹水產(chǎn)生的速度如何心、肝、腎疾病及營養(yǎng)不良導致的腹水常緩慢出現(xiàn)。迅速出現(xiàn)的腹腔積

6、液常與腹腔感染、門靜脈高壓癥、腸系膜靜脈血栓及腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。(2)有無眼瞼或下肢等其他部位的水腫腎性水腫最先出現(xiàn)于眼瞼，心源性水腫則最先出現(xiàn)于下肢，肝臟疾病引起的腹水早于其他部位的水腫。(3)有無心、肝、腎臟的疾病，有無結(jié)締組織病及營養(yǎng)不良的情況(4)伴隨癥狀伴發(fā)熱：腹水伴發(fā)熱考慮化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、重癥胰腺炎、惡性淋巴瘤，也可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腹膜炎。(漿膜腔炎癥)伴腹痛：考慮腹腔臟器外傷、穿孔、出血、缺血壞死引起的腹腔積液，如果腹水合并感染，也會出現(xiàn)腹痛。伴腹瀉：考慮各種消化道感染、炎癥、腫瘤或吸收不良。嚴重的腹瀉可導致營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良時可出現(xiàn)腹腔積液。伴消化道

7、出血：腹水伴嘔血，考慮肝硬化門脈高壓造成的食管或胃底靜脈曲張破裂出血。如以便血為主，應考慮腸道腫瘤。尿毒癥也可出現(xiàn)消化道出血。(凝血功能障礙，胃腸紊亂、應激)伴發(fā)紺：應考慮充血性心力衰竭、心包積液，特別注意有無縮窄性心包炎。伴全身水腫：腹腔積液為全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等。伴腹部腫塊：胃腸道結(jié)核、腫瘤。女性患者考慮Meigs綜合征。伴胸腔積液：肝硬化或充血性心力衰竭時可有右側(cè)胸腔積液和腹腔積液。胰性胸腔積液多在左側(cè)。Megis綜合征(盆腔腫瘤大多為卵巢纖維瘤、腹水和胸水)、結(jié)核性腹膜炎伴胸膜結(jié)核及結(jié)締組織病并發(fā)多漿膜腔積液時，均可有胸腔積液。胸痛問診1.胸

8、痛的部位胸膜及肺部病變多在病側(cè);胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后;肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域;支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛，心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。2.疼痛時間及影響疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加劇;胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重;胸壁病變由于胸廓運動時加重;心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。3.胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時間胸膜病變所致者我為刺痛;心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁，應考慮有急性心肌梗死之可能;食道炎多為燒灼痛。4.胸痛的伴隨癥狀(1)伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。(2)伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。(3)伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。頭痛的問診要點要點發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等;鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部;屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)