中域醫(yī)考中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)-心絞痛

1、西 醫(yī)：一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制任何原因引起冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)誘因： 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。(2)部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。(3)性質(zhì)：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性，也可有燒灼感。(4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)15分鐘。(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。2.體征 平時(shí)一般無(wú)異

2、常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。(1)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)S-T段壓低0.1mV(1mm)以上，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，發(fā)作緩解后恢復(fù)。(2)靜息心電圖 約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。(3)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 通常使用分級(jí)踏板或蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低0.1mV(J點(diǎn)

3、后6080ms)持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。2.放射性核素檢查3.冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)冠心病具有確診價(jià)值。4.超聲檢查 超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。四、診斷與鑒別診斷(一)診斷1.診斷要點(diǎn) 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。2.分型(1)穩(wěn)定型心絞痛 即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。(2)不穩(wěn)定型心絞痛 主要包含以下亞型：初發(fā)勞力性心絞痛：病程2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò))。惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，

4、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示S-T段暫時(shí)性抬高。(二)鑒別診斷急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，并有病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。五、西醫(yī)治

5、療(一)一般治療急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進(jìn)行適度活動(dòng)，以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應(yīng)予以休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察。(二)預(yù)防并發(fā)癥的治療主要是治療動(dòng)脈粥樣硬化，以預(yù)防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。1.降血脂2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率，無(wú)禁忌時(shí)應(yīng)常規(guī)使用，501OOmg，每日1次。(三)改善癥狀的治療1.發(fā)作時(shí)的治療 若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用以下

6、三類(lèi)藥物。(1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯，另外還有長(zhǎng)效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。(2)受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.受體阻滯作用的卡維地洛。(3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑。(四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者應(yīng)住院治療。1.一般處理 急性期應(yīng)臥床休息13天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡51Omg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治

7、療是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者，常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。4.介入和外科手術(shù)治 對(duì)于高危組患者選擇使用。六、預(yù)防預(yù)防可歸納為A、B、C、D、E五個(gè)方面：A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)anti-anginals抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑B.beta-blocker 受體阻滯劑，預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等blood pressure control控制好血壓C.cholesterol lowing控制血脂水平cigarettes qui

8、ting戒煙D.diet control控制飲食diabetes treatment治療糖尿病、E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉中 醫(yī)：本病與中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”相類(lèi)似，可歸屬于“猝心痛”、“厥心痛”等范疇。一、中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素有關(guān)，多種因素交互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢而發(fā)為本病。本病主要病機(jī)為心脈痹阻。病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛而心脈失養(yǎng)，以心氣虛為常見(jiàn);實(shí)為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹阻心脈，而以血瘀為多見(jiàn)。若病情進(jìn)一步發(fā)展

9、，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發(fā)為真心痛;如心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，可發(fā)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代;若心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，可出現(xiàn)喘咳、水腫。二、中醫(yī)辨證論治1.心血瘀阻證證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)代。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。2.痰濁內(nèi)阻證證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)痹。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。3.陰寒凝滯證證候：猝然胸痛如絞，天冷易發(fā)，感寒痛甚，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心痛徹背，背痛徹心，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。4.氣虛血瘀證證候：胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無(wú)力或結(jié)代。治法：益氣活血，通脈止痛。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。5.氣陰兩虛證證候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃臒┒鄩?mèng)，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：生脈散合炙甘草湯。6.心腎陰虛證證候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸