狂犬疫苗與免疫球蛋白接種知情同意書

1、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動(dòng)物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進(jìn)入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)100%。被可疑動(dòng)物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射狂犬病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)?？袢∪嗣庖咔虻鞍啄芴禺惖刂泻涂袢〔《荆闪⒓雌鹦?。狂犬病疫苗接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護(hù)性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您可以根據(jù)自己

2、的具體情況決定是否使用。分級(jí) 接觸方式 暴露程度醫(yī)師建議（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護(hù)人員意見及簽名I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置同意（ ）不同意（ ）II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷 或擦傷輕度1.處理傷口2.注射狂犬病人免疫球蛋白免3、接種狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.開放性傷口或粘膜被污染嚴(yán)重1.處理傷口；2.注射狂犬病人免疫球蛋白3.注射狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ） 衛(wèi)生部發(fā)布的狂犬病暴露

3、預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）中規(guī)定:確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。判定為三級(jí)暴露者須注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒絕接受，一切后果由其自負(fù)。 【不良反應(yīng)】 狂犬病疫苗：個(gè)別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如：注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全身不適等全身反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻鞍祝阂话銦o不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理可自行恢復(fù)。【注意事項(xiàng)】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時(shí)可赴醫(yī)院診治。疫苗需28避光冷藏保存，禁凍結(jié)。 接種疫苗期間切忌飲酒、飲濃茶、刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)?？袢∫呙缃臃N卡*針次第1針(0天)第2針(3天)第3針(7天)第4針(14天)第5針(28天) 程序接種日期 實(shí)際接種日期 備注 *請(qǐng)您詳細(xì)閱讀知情同意書，并按照狂犬病疫苗接種卡上預(yù)約的程序接種時(shí)間按時(shí)前來接種。 以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意醫(yī)師建議。 受種者（或監(jiān)護(hù)人）簽字： 聯(lián)系電話： 接