職工醫(yī)療保險申請表

1、哈爾濱市職工生育保險選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表填報單位（蓋章）： 單位養(yǎng)老保險代碼： 單位醫(yī)療（生育）保險代碼： 個人養(yǎng)老保險代碼： 個人醫(yī)療（生育）保險代碼： 職工姓名性 別身 份 證 號結(jié)婚日期年 月 日妊娠時間預(yù)產(chǎn)期年 月 日妊娠周數(shù)妊娠已查次數(shù)是否晚育是 否是否一胎是 否是否生育二胎是 否二胎準(zhǔn)生證編號生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱職工聯(lián)系電話固定電話手機(jī)配偶姓名工作單位身份證號注：男職工配偶無工作單位和無固定收入請?zhí)顚懘藱冢ìF(xiàn)居住地辦事處蓋章）同志：是我社區(qū)居民，其按計劃生育政策生育，無工作單位和無固定收入。特此證明。 經(jīng)辦人簽字： 街道辦事處蓋章： 年 月 日申報單位審核意見（蓋章）單位負(fù)責(zé)人：

2、 經(jīng)辦人：聯(lián)系電話： 年 月 日保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： 年 月 日注：1、此表一式三份，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、申報單位各一份 2、申報時需提供母子健康手冊原件，結(jié)婚證原件及復(fù)印件；二胎的需另提供準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件。 3.、生育職工選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，因特殊情況確需轉(zhuǎn)院，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。4、表格下載及申報流程可登錄哈爾濱市勞動和社會保障局網(wǎng)站（）5、差額事業(yè)單位需另提供單位人員編制手冊。（一）本市生育職工待遇申領(lǐng)流程1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區(qū)婦幼保健站建母子健康手冊2、填寫哈爾濱市職工生育保險選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請

3、表一式三份，并加蓋單位公章。攜帶結(jié)婚證原件及復(fù)印件、母子健康手冊原件（二胎生育需另提供準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件）到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育登記備案。3、登記備案后發(fā)生的產(chǎn)前檢查及生育醫(yī)療費(fèi)，按定額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。4、生育結(jié)算后由企業(yè)生育代辦員攜帶哈爾濱市企業(yè)職工生育保險待遇支付帳戶登記表、哈爾濱市職工生育保險選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表單位留存件到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口申領(lǐng)，二十個工作日內(nèi)將津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小＃ǘ┊惖鼗蚣痹\生育待遇申領(lǐng)流程1、填寫企業(yè)職工生育保險待遇申報表一式二份、并加蓋單位公章。2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書（加蓋醫(yī)院診斷專用章）、費(fèi)用明細(xì)、

4、嬰兒出生證明原件及復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件，二胎另需提供準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件，如異地生育需提供病歷復(fù)印件，到市醫(yī)療保險管理中心一樓4、5號窗口申報生育保險待遇。3、符合生育待遇申領(lǐng)資格的，收取報銷材料后二十個工作日內(nèi)將生育醫(yī)療費(fèi)、津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁?。（三）本市?shí)施計劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程1、填寫哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表，并加蓋單位公章。2、參保職工持哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表、社會保障卡到生育定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)可按定額結(jié)算生育保險計劃生育手術(shù)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。3、實(shí)施流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)的參保職工，結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)后，由參保單位填寫哈爾濱市企業(yè)女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)津貼申領(lǐng)表，并攜帶職工結(jié)婚證原件、復(fù)印件申領(lǐng)津貼。市醫(yī)保中心二十個工作日內(nèi)將津貼撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁?。（四）異地或急診實(shí)施計劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程1、填寫企業(yè)職工生育保險待遇申報表一式二份，并加蓋公章。2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書（加蓋醫(yī)院診斷專用章）、門診醫(yī)療手冊、結(jié)婚證原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口申領(lǐng)，二十個工作日內(nèi)將相應(yīng)計劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。 注：因單位