狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南2016版解讀

1、2016版狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林人間狂犬病的預(yù)防建議暴露前預(yù)防暴露后預(yù)防暴露前預(yù)防基礎(chǔ)免疫加強免疫使用禁忌暴露前預(yù)防: 基礎(chǔ)免疫 適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。 免疫程序:第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑暴露前預(yù)防:加強免疫 定期加強：風(fēng)險極高、頻繁接觸： 如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī) 免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員風(fēng)險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中

2、和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平0.5 IU/ml時需加強接種1劑。如大于等于0.5IU無需加強暴露前預(yù)防: 使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風(fēng)險評估，有一定禁忌，禁忌如下：對疫苗過敏者患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種。暴露后預(yù)防暴露的定義與分級暴露后處置再次暴露后的處置不良反應(yīng)的臨床處置狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物

3、咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸有可能提供病毒的動物 高風(fēng)險：犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于III級暴露）低風(fēng)險：家畜：牛、羊、馬、豬無風(fēng)險：哺乳動物以外的動物 特例：人新版增加：暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。（只適用美國）個人建議劃歸低風(fēng)險十日觀察法目的：用于確定啟動還是終止？新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？

4、哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？況且我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮我國屬于狂犬病高風(fēng)險地區(qū)WHO按風(fēng)險將上述國家和地區(qū)分為無風(fēng)險、低、中、高風(fēng)險四個類別。高風(fēng)險：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報告的地區(qū)。十日觀察法 WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！ 我們國家目的是；用于確定終止十日觀察法具體操作在不能找到傷人動物進(jìn)行實驗室檢測或觀察的情況下，應(yīng)完成整個暴露后治療程序下列情況下，在保證正確傷口處理的前提下，可終止或推遲暴露后治療 1）. 在10

5、 日觀察期內(nèi)能夠確認(rèn)傷人動物（主要是可限制其活動的家養(yǎng)犬、貓和雪貂）曾連續(xù)2次接受過有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活時。 2）. 在可以對傷人動物實施安樂死的情況下，如通過實驗室檢測，確認(rèn)該動物狂犬病陰性時。在過去3個月內(nèi)，接受過暴露前預(yù)防免疫或暴露后治療時可以不啟動暴露的分級暴露類型暴露類型2016版指南版指南2009版規(guī)范版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷

6、或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。暴露后處置處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 盡早進(jìn)行傷口局部處理； 需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機體免疫能力 盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；2022-2-216暴露后處理的目標(biāo)100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量(通過傷口處理及及時應(yīng)用被動免疫制劑）處理二：盡快提高機體免疫能力（應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時應(yīng)用被動免疫

7、制劑） 傷口的外科處置目標(biāo)：預(yù)防狂犬病的發(fā)生預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染處置（降病毒）物理性：傷口沖洗肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗化學(xué)性：消毒處理具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、刪除酒精）免疫性：局部被動免疫制劑傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）1、首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）2、用無菌敷料保護(hù)傷口3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm

8、，最好是兩遍傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍5、麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦、麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦注：注：II級暴露或者不嚴(yán)重的級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟級暴露可以不經(jīng)過這個步驟 傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口7、用肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 8、用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂

9、水傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）9、消毒傷口l徹底沖洗后用消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、或其他具有病毒滅活功效的皮膚黏膜消毒劑）消毒 l新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口l如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理 門診現(xiàn)狀：診療水平參差不齊隱藏著巨大的法律風(fēng)險可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和訴訟失敗缺乏專業(yè)的傷口清洗設(shè)備門診現(xiàn)狀部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè) 醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè)醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機2022-2-232被動免疫的原理：處理一降病毒在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體

10、之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用2022-2-233被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖2022-2-234被動免疫制劑的原理：處理一降病毒被動免疫的真正原理；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期2022-2-2352022-2-236 被動免疫制劑適用人群 級暴露者 嚴(yán)重的免疫功能低下者的級暴露 長期大量免疫抑制劑 傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 所有被動免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用2022-2-237被動免疫制劑的種類比較項目ERAHRIG醫(yī)學(xué)倫

11、理無存在免疫用抗原要求制備簡單制備要求高來源限制相對充足來源受限血源感染風(fēng)險無潛在風(fēng)險（如艾滋病，乙肝，丙肝等）不良反應(yīng)率過敏反應(yīng)，甚至血清病幾乎無使用花費低高人體半衰期14天21天2022-2-238被動免疫制劑的劑量 人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg2022-2-239被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）l應(yīng)與首針疫苗接種同時（同一天）進(jìn)行（暴露后盡早實施）l開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效l盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力2022-2-240被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病

12、毒） 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋2022-2-241被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)2022-2-242被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉2022-2-243被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可

13、減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可 2022-2-244被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）l剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè) 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用2022-2-245被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后

14、再進(jìn)行浸潤注射2022-2-246被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法2022-2-247被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒） 不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用 能否與疫苗在同側(cè)注射？ 沖洗和消毒后傷口處理l何種情況下縫合l任何預(yù)防傷口感染 傷口復(fù)原及美容目的狗咬傷特點傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫細(xì)菌學(xué)：

15、多種微生物感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潛伏期2-3天偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴(yán)重感染致死率30%以上貓咬傷特點傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng)細(xì)菌學(xué)：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高達(dá)80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很明顯（普通感染要3天）哺乳動物咬傷感染危險因素危險因素危險因素高危高危低危低危物種物種貓、人、靈長類、豬貓、人、靈長類、豬狗、嚙齒類狗、嚙齒類傷口部位傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關(guān)手、膝蓋以下、口

16、部貫穿、關(guān)節(jié)節(jié)頭面部、口腔粘膜頭面部、口腔粘膜傷口類型傷口類型穿刺傷、大面積挫傷、重污染穿刺傷、大面積挫傷、重污染、時間長久、時間長久表淺、清潔、新鮮表淺、清潔、新鮮患者患者老年人、糖尿病、外周血管病老年人、糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、營、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、放化療等養(yǎng)不良、放化療等傷口處理及抗生素應(yīng)用建議物種 縫合 預(yù)防性抗生素狗 所有的 存在高風(fēng)險因素貓 只有頭面部 所有的人 除外手咬傷 手部及存在高風(fēng)險因素本人 所有 貫穿傷嚙齒 所有（很少需要） 否預(yù)防傷口感染 狗、貓咬傷后發(fā)生感染3%18%，3%80%，貓咬傷是 深的刺傷 而狗咬傷多為開放性撕裂傷 規(guī)范的清創(chuàng)

17、術(shù)是預(yù)防感染的基礎(chǔ) 合理選擇抗生素 疫苗接種（處理二：盡快提高機體免疫能力）接種程序：5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑2-1-1程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。疫苗接種（處理二：盡快提高機體免疫能力） 新版指南增加2-1-1，同等推薦 但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)為什么新增2-1-1程序？ “2-1-1”程序是WHO推薦程序 全球20個國家使用超過30年，安全有效 我國已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效使用禁忌 暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問

18、受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。 即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。 如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。接種延遲 狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。 前三針至關(guān)重要！ 如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延 。疫苗品牌更換 盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種 原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射 再次暴露后的處置 傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時

19、進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑 以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑。 以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理 接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射再次暴露后的處置 疫苗接種 可按09規(guī)范或藥品說明書處置 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；依據(jù): 對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行匯總暴露后(2795人) 接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn) Sudarshan MK,

20、 Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previouslyvaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593. 個人建議按09規(guī)范，等待藥典更新后統(tǒng)一不良反應(yīng)處理 局部： 注射部位疼痛，紅斑 水腫，搔癢，硬結(jié) 不能輕率診斷感染 全身： 輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn) 頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉 皮疹，蕁麻疹不良反應(yīng)處理 一般反應(yīng)不需處理即可自行消退

21、。 中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。 過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。極罕見不良反應(yīng) 過敏性休克 過敏性紫癜 血管性水腫2022-2-265過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑2022-2-266過敏性休克搶救（二）l具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀 2022-2-267過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應(yīng)用 快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，23次 嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注 無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注2022-2-268過敏性休克搶救（四） 腎