老年患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理

1、老年患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理老年患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理血透室血透室 葉影芳葉影芳2013-12Page 22一、疾病特點(diǎn)一、疾病特點(diǎn)老年尿毒癥患者并發(fā)癥多透析中的急性并發(fā)癥以低血壓、和心律失常為主慢性并發(fā)癥以心血管系統(tǒng)疾病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管意外、 惡性腫瘤和腎性骨病較常見死亡原因主要為心血管疾病Page 33老年尿毒癥患者在透析前大多伴有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病因此在透析過程中容易發(fā)生低血壓、抽搐和心律失常有部分患者在透析中會(huì)主訴腹痛要警惕有無小腸壞死或腹腔感染灶Page 44維持性血液透析患者在透析前往往已存在營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行血液透析后，營(yíng)養(yǎng)不良則更為

2、明顯，其中老年患者更為突出患者由于對(duì)透析不耐受導(dǎo)致透析不充分伴有糖尿病、胃腸道等慢性病或使用某些藥物引起不良反應(yīng)導(dǎo)致患者厭食，蛋白質(zhì)攝入不足透析中蛋白質(zhì)丟失這些是引起營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因Page 55二、透析時(shí)機(jī)及血管通路的建立二、透析時(shí)機(jī)及血管通路的建立對(duì)老年患者透析時(shí)機(jī)目前尚無一致看法一般認(rèn)為Ccr0.17mlS-1/1.73或血肌酐濃度707.2umolL并有明顯尿毒癥癥狀Bun28.6mmol/L (尤其有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、高血壓和充血性心力衰竭跡象)有較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)(如血鉀6.5 mmoIL)有較嚴(yán)重的代謝性酸中毒(CO2CP684 mmolL)者均應(yīng)開始透析Page

3、66慢性腎功能衰竭老年透析患者在透析前46周應(yīng)安排做內(nèi)瘺術(shù)使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有充分的成熟時(shí)間如需緊急透析而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未建立可以通過建立臨時(shí)血管通路進(jìn)行透析如經(jīng)皮靜脈插管或直接進(jìn)行血管穿刺Page 77三、血液透析特點(diǎn)三、血液透析特點(diǎn)(一)透析機(jī)器及透析器老年患者因疾病的特殊性在透析中極易引起低血壓、抽搐等不適應(yīng)盡量安排超濾穩(wěn)定、有可調(diào)鈉功能的機(jī)型伴有心功能不全、持續(xù)性低血壓者應(yīng)避免選擇大面積、高通量的透析器一般使用面積為12的透析器Page 88(二)血流量 不伴有慢性病的老年患者血流量根據(jù)其年齡、性別、體重控制在200250 mLmin伴有心血管系統(tǒng)疾病肺心病、持續(xù)性低血壓者血流量應(yīng)控制在1501

4、80 mLmin流量過快可加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，引起心律失常和心動(dòng)過速等Page 99(三)透析液濃度根據(jù)患者在透析中存在的不同問題調(diào)節(jié)鈉濃度對(duì)于高血壓的患者，可適當(dāng)調(diào)低鈉濃度一般控制在138142 mmoLL對(duì)于低血壓、在透析中易出現(xiàn)抽筋的患者可適當(dāng)調(diào)高鈉濃度，一般控制在142148 mmolLPage 1010 (四)透析液溫度透析液溫度一般控制在3637 對(duì)于持續(xù)性低血壓的患者將透析液溫度調(diào)到355365因低溫透析可以使患者外周血管收縮，對(duì)血壓有一定的調(diào)控作用對(duì)發(fā)熱患者也可適當(dāng)降低透析液溫度對(duì)于血壓正?；蜉^高，但在透析中易引起抽搐的患者可將透析液溫度適當(dāng)調(diào)高，控制在37375以減少透析中肌

5、肉抽搐的發(fā)生Page 1111(五) 超濾量根據(jù)患者體重的增長(zhǎng)情況設(shè)定超濾量若患者透析間期體重的增長(zhǎng)超過了干體重的4則應(yīng)根據(jù)患者以往的透析資料決定超濾量一般超濾率控制在500 ml以內(nèi)并根據(jù)患者透析中的情況和透析結(jié)束前1 h的血壓適當(dāng)增減超濾量對(duì)個(gè)別水腫嚴(yán)重或伴有腹水或胸水的患者可以通過單超來減緩?fù)肝鰧?duì)患者心血管系統(tǒng)造成的影響促使水分排出Page 1212（六）每周透析的次數(shù)和時(shí)間年紀(jì)較大的患者一般不能耐受長(zhǎng)達(dá)6 h的透析所以大多安排每周透析3次，每次4 hPage 1313四、護(hù)理四、護(hù)理一般護(hù)理1、病室環(huán)境應(yīng)保持清潔，地面保持干燥，陽光充足 每天定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新 保持室溫在1

6、820、濕度5060為宜Page 14142、據(jù)患者的病情及需求讓其采取舒適的臥位 保持床單位清潔、干燥 床單位做到一人一用一更換 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者的合理需求 對(duì)生活不能自理的患者 應(yīng)幫助其進(jìn)食和飲水Page 1515做好心理護(hù)理 仔細(xì)耐心地向患者及家屬講解關(guān)于血液透析的基礎(chǔ)知識(shí) 讓患者了解血液透析的意義及注意事項(xiàng) 消除患者緊張、恐懼的心理，使患者能配合治療 生活上給予患者無微不至的關(guān)心 用溫柔的言語、和藹的微笑感染患者 對(duì)患者的每一點(diǎn)微小進(jìn)步都予以鼓勵(lì) 使老年患者感到醫(yī)院的溫暖，保持健康、樂觀的心情 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣Page 1616體重監(jiān)測(cè) 老年患者的記憶力減退 往往在季

7、節(jié)變換時(shí)由于衣物增減弄錯(cuò)了自己的體重 護(hù)士應(yīng)陪同患者測(cè)量體重，并做好詳細(xì)記錄 對(duì)透析問期體重增長(zhǎng)過快的患者應(yīng)提醒其注意控制飲食Page 1717透析前詢問 仔細(xì)詢問患者有無出血傾向，合理選擇抗凝劑 了解患者有無感染、發(fā)熱，如有異常，先通知醫(yī)生處理后再上機(jī) 根據(jù)患者體重增長(zhǎng)情況及疾病的特點(diǎn) 設(shè)定超濾模式、超濾量、血流量和透析液的濃度等 給予患者個(gè)體化透析Page 1818加強(qiáng)永久性血管通路和臨時(shí)性血管通路的護(hù)理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、腫瘤、慢性支氣管炎等食欲下降，而分解代謝增加消耗了體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂肪的儲(chǔ)備，引起營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)因尿毒癥導(dǎo)致體內(nèi)代謝和激素水平紊亂，故傷口不易愈合Page 19

8、19老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管條件差，血管細(xì)、脆，易滑動(dòng)穿刺失敗時(shí)易引起血腫，管壁修復(fù)較慢這些給內(nèi)瘺刺帶來一定的難度因此，穿刺時(shí)，要選擇年資較長(zhǎng)，技術(shù)較熟練的護(hù)士進(jìn)行操作有計(jì)劃地選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，應(yīng)先做好皮膚的清潔，觀察有無血腫、內(nèi)瘺是否通暢、周圍皮膚是否完好應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。Page 2020使用臨時(shí)血管通路前護(hù)士同樣要做好皮膚清潔消毒觀察傷口有無參血，管道固定處有無縫線脫落、固定是否妥當(dāng)此外，還要做好患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及臨時(shí)性血管通路的宣教工作讓其進(jìn)行自我保護(hù)Page 2121給予吸氧 對(duì)伴有心肺疾病者，在透析開始時(shí)就可給予吸氧 保持呼吸道通暢 對(duì)于透析中出現(xiàn)惡心

9、、嘔吐者 應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢在透析過程中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 避免發(fā)生不必要的醫(yī)療差錯(cuò) 造成患者身體上和心里上痛苦Page 2222（二）密切觀察病情變化，做好記錄（二）密切觀察病情變化，做好記錄1、在透析過程中加強(qiáng)觀察包括穿刺處有無滲血；管道安置是否妥當(dāng)、有無扭曲和折疊透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常； 管道內(nèi)血液的顏色是否正常患者的血壓、脈搏和體溫情況經(jīng)常詢問患者有無抽畜、頭痛、胸悶等不適Page 2323有些老人對(duì)不良反應(yīng)的敏感度較低出現(xiàn)不適不能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員因此護(hù)士應(yīng)通過對(duì)生命體征的密切觀察及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期征象，及時(shí)處理Page 24242、在透析中，患者如需輸血、輸液，應(yīng)嚴(yán)格掌握

10、速度為了使血液中的鉀離子清除充分輸血應(yīng)控制在透析結(jié)束前2 h結(jié)束輸液時(shí)根據(jù)不同的藥物調(diào)節(jié)滴速，避免過快一般控制在每分鐘30滴為宜用藥時(shí)，密切觀察患者有無輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、藥物過敏反應(yīng)以及用藥后有何不適，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生Page 25253、透析結(jié)束后對(duì)止血有困難的患者，應(yīng)該幫助止血告訴患者起床速度不要太快，避免發(fā)生直立性低血壓嚴(yán)密觀察生命體征，待患者一切正常后才能護(hù)送出血透室Page 2626（三）飲食護(hù)理 護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者透析期間的飲食、起居情況加強(qiáng)與患者的溝通，講解有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)告訴患者飲食多元化的方法，把握機(jī)會(huì)和患者家屬溝通告知家庭支持的重要性Page 2727對(duì)合并其他慢性病的老

11、年患者在飲食上要結(jié)合患者的不同情況，作出相應(yīng)的調(diào)整如患者伴有糖尿病，則應(yīng)避免攝人含糖量過高的食物主食以米、麥類碳水化合物為宜Page 2828（四）并發(fā)癥的護(hù)理老年血液透析患者的急性并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥與常規(guī)透析患者的并發(fā)癥基本相同但由于年齡及疾病的特殊性他們更易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、透析失衡綜合征、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管意外、腎性骨病及腫瘤等并發(fā)癥Page 29291、透析失衡綜合征 多見于首次進(jìn)行血液透析的患者在透析過程中或透析后24h內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一系列癥候群如頭痛、失眠、惡心嘔吐和血壓高等開始2次透析時(shí)間一般為2h，血流量不宜過快一般控制在150180mlmin患者在透析中出現(xiàn)

12、上述癥狀在無糖尿病的情況下，可以靜脈推注高滲糖水Page 30302、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是60歲以上的老年血液透析患者的常見并發(fā)癥也是最常見的致死原因之一老年患者多患有缺血性心臟病、高血壓和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致心臟功能儲(chǔ)備減弱體外循環(huán)破壞了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，增加了心臟的負(fù)擔(dān)透析中的低血壓、體液及電解質(zhì)的急劇變化、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的形成均是構(gòu)成老年血液透析患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的誘因Page 3131（1）低血壓老年患者由于機(jī)體耐受力下降，多伴有心血管系統(tǒng)慢性病在透析過程中極易發(fā)生低血壓應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的原因認(rèn)真分析，采取相應(yīng)的防治措施Page 3232患者如在透析一開始就出現(xiàn)血壓下降可能與伴

13、有心血管系統(tǒng)疾病或體外循環(huán)的建立、血流量過大致患者不能耐受有關(guān)可通過減慢血流量、減緩超濾、增加預(yù)沖液量或使用新鮮血液預(yù)沖管道等方法減輕患者的不適，使患者順利完成血液透析Page 3333如在透析過程中或在透析結(jié)束前突然出現(xiàn)血壓下降、打哈欠、惡心、嘔吐、出冷汗、胸悶或伴有下肢肌肉痙攣可能與患者透析間期體重增長(zhǎng)過多以致在透析時(shí)超濾量過多、速度過快有關(guān)，也可能是透析中進(jìn)食過多所引起應(yīng)立即減慢血流量，減慢或停止超濾水分補(bǔ)充生理鹽水，待癥狀緩解后繼續(xù)透析，但要注意控制補(bǔ)液量避免因補(bǔ)液過多造成透析結(jié)束后體內(nèi)仍有過多水分潴留，誘發(fā)急性左心衰竭。Page 3434對(duì)于在透析中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓、抽搐的患者通過適當(dāng)

14、調(diào)高透析液鈉濃度能使患者順利地完成透析治療做好飲食宣教工作讓患者知道飲食控制不佳而導(dǎo)致透析過程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性使患者自覺遵守飲食常規(guī)同時(shí)宣教患者在透析過程中避免過多進(jìn)食Page 3535(2)心絞痛由于體外循環(huán)的建立，患者可出現(xiàn)暫時(shí)的冠狀動(dòng)脈供血不足在透析過程中突然出現(xiàn)胸骨后疼痛、胸悶心電圖檢查可ST段壓低，T波平坦或倒置應(yīng)立即減慢血流量及超濾量，或停止超濾，吸氧，并通知醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，待情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析如癥狀不緩解，應(yīng)立即停止透析治療Page 3636（3）心律失常在透析過程中，患者感覺心慌、胸悶，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律不齊嚴(yán)重者可以出現(xiàn)室性或房性心律失常應(yīng)立即減慢血

15、流量及超濾量，或停止超濾，吸氧針對(duì)病因給予抗心律失常的藥物，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析Page 3737（4）高血壓多見于患者飲食控制欠佳，攝入過多水、鈉；患者過于緊張腎素依賴型高血壓；透析液濃度過高；超濾不足失衡綜合征；降壓藥被透出藥物因素，如重組人紅細(xì)胞生成素的使用等Page 3838加強(qiáng)宣教工作，使患者了解飲食限制的重要性嚴(yán)格控制水、鈉的攝人每次透析都應(yīng)完成透析處方鼓勵(lì)患者在透析間期按時(shí)服藥，使高血壓能得到有效控制或改變透析方式，如進(jìn)行血液濾過治療檢查透析液的濃度是否過高對(duì)在透析中有嚴(yán)重高血壓的患者可以使用藥物加以控制Page 3939（5）心力衰竭患者突發(fā)呼吸困難，不能平臥，心率加快，血壓升高在

16、排除高鉀血癥的情況下可以先給患者實(shí)行單純超濾然后改為血液透析，這樣可以減輕心臟負(fù)擔(dān)給予患者半坐臥位，吸氧或必要時(shí)用50乙醇濕化給氧積極控制貧血，平時(shí)注意充分超濾，及時(shí)拍胸片以了解心胸比例，特別在發(fā)熱或患其他疾病后應(yīng)警惕因體重減輕引起的水分超濾不足預(yù)防透析后未達(dá)到干體重而誘發(fā)心力衰竭Page 40403、感染老年患者由于疾病及年齡因素免疫力低下，加上營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)感染性疾病特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)核上呼吸道感染易并發(fā)肺炎老年血液透析患者感染的發(fā)生率僅次于心血管并發(fā)癥Page 4141因此應(yīng)鼓勵(lì)患者平時(shí)注意飲食的合理均衡，進(jìn)行適度的鍛煉注意在季節(jié)變換時(shí)及時(shí)增減衣服，防止上呼吸道感染一旦發(fā)生

17、感染應(yīng)立即去醫(yī)院就醫(yī)，按時(shí)服藥，使感染得到有效控制同時(shí)，在透析過程中，應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性感染Page 42424、營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期血液透析的老年患者大多合并其他慢性疾病由于消化吸收能力減弱，對(duì)蛋白質(zhì)的吸收和利用能力降，很多患者獨(dú)居，不愿給兒女帶來負(fù)擔(dān)，因此缺乏照顧而疾病因素使其精力有限，不能做到飲食的多元化更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良Page 43435、腦血管意外老年患者由于高血壓、高血脂、腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生率較高反復(fù)使用肝素后，在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，更易發(fā)生腦溢血患者往往表現(xiàn)為持續(xù)頭痛、無法解釋的癡呆、神智的改變嚴(yán)重的出現(xiàn)偏癱、死亡有些患者因腦動(dòng)脈硬化、降壓幅度過大，誘發(fā)腦循環(huán)障礙腦血栓形成，引起腦梗塞Page 4444因此對(duì)高血壓患者應(yīng)鼓勵(lì)其在透析間期嚴(yán)格做好自身防護(hù)定期測(cè)量血壓，按時(shí)按量服藥，嚴(yán)格控制水分?jǐn)z人注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞同時(shí)，對(duì)嚴(yán)重高血壓的患者，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)降壓幅度過大對(duì)已出現(xiàn)腦血管意外的患者，應(yīng)避免搬動(dòng)在