危險(xiǎn)作業(yè)安全許可證

1、有限空間作業(yè)安全許可證編號(hào):作業(yè)情況申請(qǐng)人作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)部位作業(yè)類型焊接口氧割口燃燒口打鉆口切割口錘打口其它：存在交叉作業(yè)是口否口需要上卜工序安全確認(rèn)是口否口預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）是否不適用工作區(qū)域是否做好警示標(biāo)識(shí)是否所有易燃物品都已移至作業(yè)點(diǎn)5米以外區(qū)域如果易燃物質(zhì)無(wú)法搬走，已保護(hù)起來(lái)了嗎？（如隔離、覆蓋等）是否采取充分的措施隔離火花和焊渣滅火器是否已經(jīng)攜帶B已置是否已確保電焊機(jī)線路安全可靠父叉作業(yè)是否有安全防護(hù)上卜工序是否后安全措施其它安全措施：個(gè)人防護(hù)器材（在需要的部分打勾，作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：安全帽口

2、工作服口防護(hù)眼鏡口焊帽口勞保鞋口安全帶口電焊手套口其它需要的防護(hù)器材：審批以上預(yù)防措施已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束動(dòng)火作業(yè)于年月日時(shí)終止，現(xiàn)場(chǎng)做到“人走場(chǎng)清”，并確認(rèn)已沒(méi)有留下任何火種。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān)護(hù)人：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份作業(yè)情況申請(qǐng)人作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)部位存在交叉作業(yè)是口否口需要上卜工序安全確認(rèn)是口否口預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）是否不適用有限作業(yè)空間內(nèi)空氣是否良好流通是否已對(duì)狹窄（或地坑）的工作環(huán)境進(jìn)行氣體檢測(cè)分析是否已備有安全行燈、

3、強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備是否需要進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)出入口是否暢通無(wú)阻，以便于人員出入和搶救疏散是否需要對(duì)相關(guān)控制電源上鎖、掛簽是否需要對(duì)相關(guān)管道、閥門進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)有限空間內(nèi)是否存在影響安全的物料有限作業(yè)空間中攪拌裝置是否已斷開(kāi)電源父叉作業(yè)是否有安全防護(hù)上卜工序是否后安全措施其它安全措施：個(gè)人防護(hù)器材（在需要的部分打勾，作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：安全帽口工作服口防護(hù)眼鏡口安全帶口呼吸器口防毒向罩口面罩口防塵口罩口其它需要的防護(hù)器材：審批以上準(zhǔn)備工作已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束有限空間作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，并且所有人員已撤離后限空間，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān)護(hù)人：日期：

4、備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份安委會(huì)高處作業(yè)作業(yè)安全許可證編號(hào):作業(yè)情況申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)負(fù)責(zé)人電源接入點(diǎn)工作電壓作業(yè)人員電工證號(hào)用電設(shè)備及功率預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：是否不適用安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆要求臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制臨時(shí)用電線路高度在裝置內(nèi)不低于，道路不低于5m臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹(shù)或腳手架上架設(shè)暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施臨時(shí)用電

5、設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求其他安全措施：實(shí)施安全教育人審批以上安全措施已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門配送電部門公司安全辦結(jié)束臨時(shí)用電作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：日期：完工驗(yàn)收人員簽名：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份。作業(yè)情況申請(qǐng)人作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至4戶月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)部位存在交叉作業(yè)是口否口需要上卜工序安全確認(rèn)是口否口預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）是否不適用雨天高處作業(yè)是否有防滑、防濕措施夜間高處作業(yè)

6、時(shí)照明是否充足帶電高處作業(yè)是否有防漏電措施洞、坑、井旁高處作業(yè)是否有防護(hù)欄安全帶是否符合高掛低用上下垂直交叉作業(yè)是否有安全防護(hù)措施作業(yè)處跑高壓電線跑離是否達(dá)2.5米以上使用梯子是否堅(jiān)固平穩(wěn)或有人攙扶作業(yè)下方的轉(zhuǎn)動(dòng)（或攪拌）部位是否已有防護(hù)網(wǎng)（蓋）其它安全措施：個(gè)人防護(hù)器材（在需要的部分打勾，作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：安全帽口安全帶口手套口勞保鞋口設(shè)置安全網(wǎng)口其它需要的防護(hù)器材：審批以上預(yù)防或安全措施已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束高處作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，沒(méi)有遺留任何安全隱患，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：日期：監(jiān)護(hù)人簽名：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位

7、、公司安全辦各保存一份。安委會(huì)破土作業(yè)安全許可證編號(hào):作業(yè)情況申請(qǐng)人作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)部位吊裝物重量長(zhǎng)X寬X高需要其他作業(yè)安全許可證是口否口存在交叉作業(yè)是口否口需要上卜工序安全確認(rèn)是口否口預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）是否不適用有無(wú)影啊作業(yè)的雷、雨、雪、霧等天氣高溫露天天氣是否有安全防護(hù)措施作業(yè)范圍內(nèi)有無(wú)危險(xiǎn)地段作業(yè)范圍內(nèi)有無(wú)架空電力線路作業(yè)范圍內(nèi)有無(wú)其它障礙物校算所有受力桿件、起升動(dòng)力及錨固設(shè)施的受力強(qiáng)度校算鋼絲繩的受力強(qiáng)度滑輪的掛鉤是否配防止鋼絲繩脫鉤裝置吊鉤是否完好鋼絲繩是否完好是否設(shè)置安全警戒標(biāo)志并設(shè)專人監(jiān)護(hù)父

8、叉作業(yè)是否有安全防護(hù)上卜工序是否后安全措施其它安全措施：個(gè)人防護(hù)器材（在需要的部分打勾，作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：安全帽口安全帶口手套口勞保鞋口其它需要的防護(hù)器材：審批以上準(zhǔn)備工作已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束起重吊裝作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，沒(méi)有遺留任何安全隱患，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：監(jiān)護(hù)人：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份作業(yè)情況申請(qǐng)人作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至4戶月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、附件）：另外附圖預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：是否不

9、適用作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)地下通訊、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)（A.梯子、B.修坡道）現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明（、24V、12V防水型燈；、24V、12V防爆型燈）作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具其它安全措施：審批以上安全措施已經(jīng)

10、查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束破土作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，沒(méi)有遺留任何安全隱患，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：日期：監(jiān)護(hù)人簽名：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份安委會(huì)斷路作業(yè)安全許可證編號(hào):作業(yè)情況申請(qǐng)人斷路原因斷路時(shí)間年月日時(shí)分至4戶月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員斷路地點(diǎn)斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明：另外附圖預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：是否不適用作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作

11、業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火作業(yè)安全許可證作業(yè)需要臨時(shí)用電時(shí)，已辦理了臨時(shí)用電作業(yè)安全許可證夜間作業(yè)設(shè)置警示燈其它安全措施：審批以上安全措施已經(jīng)查實(shí)，批準(zhǔn)進(jìn)行工作。作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)公司安全辦結(jié)束斷路作業(yè)于年月日時(shí)終止，工作場(chǎng)地已清理，沒(méi)有遺留任何安全隱患，作業(yè)已終結(jié)。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：日期：監(jiān)護(hù)人簽名：日期：備注：此許可證一式二份，作業(yè)結(jié)束后作業(yè)單位、公司安全辦各保存一份。作業(yè)情況申請(qǐng)人設(shè)備名稱檢修時(shí)間年月日時(shí)分至4戶月日時(shí)分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員檢修內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)：預(yù)防或安全措施預(yù)防或安全措施（作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫）：是否不適用作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育并掌握現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)、有害因素及其防護(hù)措施檢修使用的工具、安全防護(hù)用具均符合安全要求轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已斷開(kāi)電源，并懸掛“禁止操作”警示牌檢查并清理檢修現(xiàn)場(chǎng)，確保安全通道暢通作業(yè)人員配備足夠適用的勞動(dòng)防護(hù)用具,并正確佩帶和使用臨時(shí)用電符合安