靜脈輸液導(dǎo)致靜脈損傷的相關(guān)因素

1、Company Logo住院病人住院病人90門診病人門診病人50 幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護(hù)士用的護(hù)士用于輸液時間于輸液時間75%靜脈治療已成為臨床最常見、靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療最普遍的治療輸液時間輸液時間已占到住院已占到住院治療時間的治療時間的70Company Logo靜脈輸液導(dǎo)致靜脈損傷靜脈輸液導(dǎo)致靜脈損傷的相關(guān)因素的相關(guān)因素一、靜脈輸液發(fā)展史一、靜脈輸液發(fā)展史二、靜脈輸液常見靜脈損傷二、靜脈輸液常見靜脈損傷三、靜脈輸液血管保護(hù)策略三、靜脈輸液血管保護(hù)策略四、靜脈輸液的自我安全防護(hù)四、靜脈輸液的自我安全防護(hù) 美國輸液護(hù)士協(xié)會美國

2、輸液護(hù)士協(xié)會（Intravenous Nurses SocietyINS）是目前全球輸液治療護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威 2006版輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)今美國靜脈輸液護(hù)理教育臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)指南；是權(quán)威性的指導(dǎo)書籍和具有法律效應(yīng)的綱領(lǐng)性指南Company LogoCompany LogoCompany Logo 中華護(hù)理學(xué)會于中華護(hù)理學(xué)會于1999年年12月月成立靜脈輸液專業(yè)委員會成立靜脈輸液專業(yè)委員會 北京及上海護(hù)理學(xué)會北京及上海護(hù)理學(xué)會2001年年12月月成立靜脈輸液專業(yè)委員會成立靜脈輸液專業(yè)委員會 開展對外交流，引進(jìn)國外新技術(shù)、新理論；開展對外交流，引進(jìn)國外新技術(shù)、新理論； 更

3、新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效，更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效， 靜脈輸液實踐活動專業(yè)化；靜脈輸液實踐活動專業(yè)化； 建立靜脈輸液專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護(hù)血管的安全意識建立靜脈輸液專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護(hù)血管的安全意識我國靜脈輸液學(xué)術(shù)我國靜脈輸液學(xué)術(shù)組織組織靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨靜脈輸液專業(yè)委員靜脈輸液專業(yè)委員會宗旨會宗旨專業(yè)靜療護(hù)士專業(yè)靜療護(hù)士-從事靜脈輸液治療護(hù)理的專業(yè)護(hù)士從事靜脈輸液治療護(hù)理的專業(yè)護(hù)士 專業(yè)靜療護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)靜療護(hù)士標(biāo)準(zhǔn) 注冊護(hù)士（注冊護(hù)士（RN） 護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位(BSN) 1年靜脈輸液治療經(jīng)驗（過去連續(xù)的年靜

4、脈輸液治療經(jīng)驗（過去連續(xù)的2年年中實施靜脈輸液治療和護(hù)理中實施靜脈輸液治療和護(hù)理1600h） 必須具備必須具備國家級國家級認(rèn)證的靜脈輸液注冊護(hù)認(rèn)證的靜脈輸液注冊護(hù)士證書（士證書（CRNI) Company Logo專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程專業(yè)靜療護(hù)士的培養(yǎng)課程Company Logo藥藥 理理 學(xué)學(xué) 兒科學(xué)兒科學(xué)抗腫瘤治療抗腫瘤治療胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)感染控制感染控制輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用輸液技術(shù)與臨床應(yīng)用液體與電解質(zhì)平衡液體與電解質(zhì)平衡質(zhì)量保證質(zhì)量保證/績效提高績效提高輸輸 血血 治治 療療 專業(yè)靜療專業(yè)靜療護(hù)士的培護(hù)士的培養(yǎng)課程養(yǎng)課程二、靜脈輸液常見靜脈損傷二、靜脈輸液常見靜脈損傷 穿刺失敗穿刺

5、失敗 滲出滲出/外滲外滲 靜脈炎靜脈炎 慢性損傷慢性損傷 Company Logo靜脈輸液常見靜脈損傷靜脈輸液常見靜脈損傷穿刺失敗穿刺失敗導(dǎo)致穿刺失敗損傷靜脈的原因較多，導(dǎo)致穿刺失敗損傷靜脈的原因較多，常見于以下因素：常見于以下因素：穿刺技術(shù)不熟練，使留置針導(dǎo)管尖端穿刺技術(shù)不熟練，使留置針導(dǎo)管尖端受損受損穿刺過度刺破后壁穿刺過度刺破后壁頭皮針僅將針尖刺入靜脈或留置針外頭皮針僅將針尖刺入靜脈或留置針外套管在靜脈壁外至送管失敗套管在靜脈壁外至送管失敗穿刺角度過小，靜脈壁劃傷穿刺角度過小，靜脈壁劃傷Company Logo靜脈輸液常見損傷靜脈輸液常見損傷滲出滲出/外滲外滲由于輸液管理疏忽造成的藥物或

6、溶液未進(jìn)入正常的血管通路，損傷不只血管還有組織。 滲出與外滲的區(qū)別： 滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織 外滲是指腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織 Company Logo滲出滲出/外滲原因外滲原因 多見于留置針導(dǎo)管脫出靜脈 穿刺過度損傷靜脈后壁 操作不當(dāng)留置針尖刺破外套管未及時發(fā)現(xiàn) 靜脈壁薄弱導(dǎo)致液體滲入周圍組織 應(yīng)注意：早期不會影響滴速，直至組應(yīng)注意：早期不會影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果注，如未及時發(fā)現(xiàn)已造成不良后果Company Logo Company Logo滲出滲出/外滲預(yù)防外滲預(yù)防 早期處理早期

7、處理 選用材料柔軟選用材料柔軟的留置導(dǎo)管、的留置導(dǎo)管、妥善固定、妥善固定、及時巡視及時巡視局部局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷硫酸鎂濕敷、冰敷局部封閉（生理鹽水局部封閉（生理鹽水或或2%利多卡因利多卡因5ml+地塞米松地塞米松5mg）抬高患肢抬高患肢靜脈輸液常見靜脈損傷靜脈輸液常見靜脈損傷靜脈炎靜脈炎Company Logo化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎機械性靜脈炎機械性靜脈炎血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎拔針后靜脈炎拔針后靜脈炎 發(fā)生靜脈炎的危險因素發(fā)生靜脈炎的危險因素 Company Logo . 靜脈炎的靜脈炎的危險因素危險因素液體和藥物液體和藥物 滲透壓、滲透壓、PH

8、值和種類，以及微粒（脂值和種類，以及微粒（脂肪栓、碳微粒、纖維微粒、肪栓、碳微粒、纖維微粒、橡膠、塑料、玻璃微粒橡膠、塑料、玻璃微粒)病人狀況病人狀況 年齡、年齡、免疫、疾病、皮膚、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況狀況輸液裝置輸液裝置 導(dǎo)管的導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料、穿規(guī)格、長度和材料、穿刺部位、留置時間刺部位、留置時間穿刺者的導(dǎo)管穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技置入知識和技巧巧：慢性損傷：靜脈輸液血管內(nèi)膜損害慢性損傷：靜脈輸液血管內(nèi)膜損害Company Logo靜脈輸液靜脈輸液血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮細(xì)胞受損形成血栓形成血栓血小板凝聚血小板凝聚 釋放前列腺素釋放前列腺素E1E

9、2釋放組織胺釋放組織胺中膜層白細(xì)胞浸潤的炎癥改變中膜層白細(xì)胞浸潤的炎癥改變持續(xù)靜脈高壓持續(xù)靜脈高壓多種損害因素多種損害因素血管壁通透性增強血管壁通透性增強血管發(fā)生收縮、痙攣血管發(fā)生收縮、痙攣炎癥反應(yīng)進(jìn)而發(fā)生局部壞死炎癥反應(yīng)進(jìn)而發(fā)生局部壞死纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙毛細(xì)血管滲透性增高毛細(xì)血管滲透性增高妨礙營養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換妨礙營養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換病變血管氧擴散減少病變血管氧擴散減少可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥常見損害因素：藥物因素常見損害因素：藥物因素pH值值 血液PH值為7.35-7.45 PH7.0為酸性,9.0為強堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷

10、靜脈內(nèi)膜 PH8.0 使內(nèi)膜粗糙后,血栓形成可能性增加 Company Logo部 分 藥 物 PH 值Company Logo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸堿堿生理生理pHpH血液血液PHPH環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星多巴胺多巴胺強力霉素強力霉素鹽酸胺碘酮鹽酸胺碘酮萬古霉素萬古霉素嗎啡嗎啡 氨芐青霉素氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶環(huán)吡嘧啶 大侖丁大侖丁 5-Fu鉀鹽鉀鹽 順鉑順鉑 頭孢哌酮鈉頭孢哌酮鈉氨茶堿氨茶堿 青霉素青霉素速速尿尿常用的輸液溶媒及其常用的輸液溶媒及其pH值范圍值范圍 溶溶 媒媒 PH值值葡萄糖注射液 3.25.5生理鹽水 4.57.0葡萄糖氯化鈉

11、注射液 3.55.5甲硝唑注射液 5.07.0碳酸氫鈉注射液 7.58.5復(fù)方氯化鈉注射液 4.57.5含Ca2+ 滅菌注射用水 5.07.0 乳酸鈉林格注射液 6.07.5含Ca2+ 20%甘露醇 4.5-6.5Company Logo常見損害因素：藥物因素常見損害因素：藥物因素滲透壓滲透壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285 mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓 血漿滲透壓600mOsm/L具有高度危險，24小時內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎 400-600mOsm/L為中度危險 400mOsm/L為低度危險 滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素 -滲透壓

12、越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大Company Logo 低滲溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 TPN 1400 藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓Company Logo甘露醇甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 119050%葡萄糖葡萄糖 2526常見損害因素：感染因素 主要來源于皮膚表面的微生物。通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動，最終進(jìn)入血管 交叉感染，雙手是傳播的主要途徑 操作不當(dāng)污染導(dǎo)管，通過被污染的導(dǎo)管接頭腔內(nèi)感染（長期留置導(dǎo)管） 穿刺部位污染（短

13、期留置導(dǎo)管） 輸液裝置污染，消毒液污染 靜脈輸注液的污染 腸道菌群移位是感染的重要原因 Company Logo治療室空氣中菌塵含量偏高治療室空氣中菌塵含量偏高 目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達(dá)標(biāo)的約占70，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時常常超過20004000cfu/立方米，感染隱患。 靜脈藥物配置 中心（PIVAS)Company Logo，常見損害因素：物理因素常見損害因素：物理因素溫度溫度 當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體進(jìn)入機體血液中，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮，嚴(yán)重情況下發(fā)生痙攣，尤其是輸液側(cè)機體的血管收縮更為明顯，局部血流減少。藥物加溫后靜脈輸注可減少結(jié)晶

14、性藥物及自然因素對局部血管的刺激，有效預(yù)防靜脈炎。但溫度調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及病人的感受，維持在25-35為宜 要使用專門的加溫設(shè)備 Company Logo靜脈輸液加熱器靜脈輸液加熱器賈弘等提出，輸液最理想的藥液溫度為34 而現(xiàn)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能做到這一點。特別是在冬春季節(jié)，醫(yī)院藥庫的藥液溫度普遍在10左右，南方廣大醫(yī)院內(nèi)普遍無暖氣，室溫也常在15左右。配制有機粉劑藥時既難溶解，也影響輸液藥效發(fā)揮，常出現(xiàn)年老體弱者和幼小的患者在輸液時感到心悸、發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)的現(xiàn)象Company Logo三、靜脈輸液血管保護(hù)策略三、靜脈輸液血管保護(hù)策略1、評估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度溶液的性質(zhì)

15、藥物的PH值及滲透壓輸液環(huán)境等因素Company Logo應(yīng)對靜脈損傷應(yīng)對靜脈損傷應(yīng)采取積極的防范措施應(yīng)采取積極的防范措施： 如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對靜脈刺激的危險 輸注高滲溶液時應(yīng)采取最大的和最合適的靜脈，應(yīng)首先考慮中心靜脈 在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激 縮短靜脈輸注時間減少并發(fā)癥的危險Company Logo優(yōu)選穿刺部位優(yōu)選穿刺部位 穿刺前認(rèn)真選擇靜脈，是提高一次性穿刺成功率和輸液治療預(yù)后良好的成功起點 所選擇的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋，避開肢體彎曲部位進(jìn)行穿刺 下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位Company Logo據(jù)不同部

16、位血管的回血量選擇血管據(jù)不同部位血管的回血量選擇血管手背及前臂靜脈 95ml/min肘部及上臂靜脈 100-300ml/min鎖骨下靜脈 1-1.5L/min上腔靜脈 2-2.5L/minCompany Logo關(guān)注患者差異關(guān)注患者差異 患者的年齡、性別，特別強調(diào)新生兒及老年病人的特殊性 心理因素 活動狀態(tài) 皮膚條件 病程及配合情況等 實施個體化靜脈輸液護(hù)理 Company Logo 輸液部位的選擇新觀念輸液部位的選擇新觀念 一般醫(yī)生在給患者治療中首先考慮的是原發(fā)病的治療，輸液途徑的評估及營養(yǎng)的評估均未考慮，待患者的液體無法通過外周靜脈補充時，才考慮置入中心靜脈導(dǎo)管，此時患者已造成嚴(yán)重的 靜脈

17、炎或血管閉塞等不可挽回的局面 Company Logo 目前輸液部位的選擇有了新的觀念 ，對 5 天以內(nèi)一般輸液 ( 等滲液 ) 可選擇外周靜脈，輸液 5 天以上者，應(yīng)選擇經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管 (PICC) ，對腫瘤的患者需化療治療的應(yīng)使用 PORT 或 PICC 可減少患者的痛苦 一般短期治療或經(jīng)費不好的患者， 外周靜脈不好可選擇 普通中心靜脈導(dǎo)管 Company Logo熟知導(dǎo)管特性熟知導(dǎo)管特性 臨床上靜脈輸液用導(dǎo)管種類繁多，頭皮鋼針、套管針用于外周淺靜脈輸液；中心靜脈輸液常通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的方式 靜脈輸液工具的選擇原則主要是3個方面 1.對患

18、者安全的， 2.對操作者安全的， 3.對環(huán)境無害的Company Logo穿刺導(dǎo)管的選擇穿刺導(dǎo)管的選擇 在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（ X射線下能顯影）； 在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、PH值5或PH值9的液體或藥物、滲透壓 600 mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（7.5cm）和中長導(dǎo)管（ 7.520cm ）實施的輸液治療。 頭皮鋼針僅限于短期及單次給藥治療4hCompany Logo嚴(yán)格控制感染嚴(yán)格控制感染 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品（首選2%洗必泰溶液，其次碘酊和70%酒精） 實施輸液治療時應(yīng)使用手套 合乎標(biāo)準(zhǔn)的洗手 醫(yī)用廢棄物處理得當(dāng) 與感染有關(guān)的發(fā)病率和死亡率應(yīng)及時地回顧、評估和報告Company Logo科學(xué)封管維護(hù)科學(xué)封管維護(hù)臨床應(yīng)采用脈沖沖管(定期沖管) 、正壓封管技術(shù)用等滲鹽水封管時，間隔8小時封管一次用稀釋肝素液（10-100U/ml），持續(xù)抗凝12小時封管液用量建議： 套管針需用25ml 中心靜脈導(dǎo)管/PICC，使用10ml以上注射器,用量為（導(dǎo)管容積+外接器