靜脈輸液治療工具的種類與選擇應(yīng)用ppt課件

1、輸液治療工具的種類與選擇應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合病區(qū) 王關(guān)芬 合理選擇靜脈穿刺工 具，進(jìn)行程序化操作 減少穿刺次數(shù) 減輕患者痛苦 減少穿刺并發(fā)癥 患者享受安全醫(yī)療 護理人員職業(yè)安全 2 靜脈穿刺工具分類 靜脈穿 刺工具 置入血管 導(dǎo)管長度 外周靜 中心靜 短導(dǎo)管 中長導(dǎo)管 長導(dǎo)管 脈導(dǎo)管 脈導(dǎo)管 3 外周靜脈導(dǎo)管分類 外周靜脈 穿刺工具 中等長 短導(dǎo)管 頭皮鋼針 度導(dǎo)管 密閉式 開放式 安全型 安全型 非安全型 非安全型 4 5 6 頭 皮 鋼 針 ? 特點：穿刺點感染、靜 ? 定義：是國家第三類管 脈炎發(fā)生率較低，容易 理一次性醫(yī)療器械，也 穿透血管，活動受限 稱為高風(fēng)險醫(yī)療器械。 ? 適用范圍 是

2、一種針管經(jīng)過特殊處 理，針尖鋒利，易于穿 1. 輸液時間在 4h 以內(nèi)的非 刺，患者感覺痛苦小的 刺激性、非發(fā)皰劑、 PH 鋼針 在 5 9 之間的等滲液體 ? 1957 年發(fā)明， 1962 年問 2. 單次抽血檢查的患者 世，目前基層醫(yī)院使用 ? 最新觀念：靜脈治療鋼 較多 針“零容忍” 7 外周靜脈留置針 ? 留置針的導(dǎo)管材料經(jīng)歷了從普通 poly 塑料到 TEFLON 到聚氨酯（以 BD Vialon 為代表） 的變革 ? 特氟綸和聚亞氨酯材質(zhì)優(yōu)于聚乙烯和聚氯乙 烯；聚氨酯材質(zhì)又優(yōu)于特氟綸 ? 留置時間： 72-96h 8 外周靜脈留置針 ? 優(yōu)點：套管柔軟，容易固定，操作方便，減少滲

3、漏，利于患者活動，便于緊急搶救 ? 缺點：輸入刺激性藥物時，會引起滲漏性損傷和 化學(xué)性靜脈炎，不能保護血管 9 中心靜脈導(dǎo)管 ? 20 世紀(jì) 50 年代，隨著病人對中長期輸液的要求越 來越多，人們認(rèn)識到將液體直接輸注到上腔靜脈 要比通過外周靜脈輸注的效果好。通過外周放置 導(dǎo)管的技術(shù)也得到了不斷的發(fā)展 ? 多途徑中心靜脈置管相繼開展 10 11 外周中心靜脈置管 ? 1929 年，德國醫(yī)生 Forssman 自身 PICC 置管嘗試 ? 1962 年，歷史上第一支硅膠導(dǎo)管研制成功 ? 1975 年， PICC 上市，使用硅膠材質(zhì)導(dǎo)管 ? 20 世紀(jì) 80 年代 PICC 應(yīng)用于 NICU 和家庭

4、護理 ? 1997 年， BD 公司將 PICC 引入中國，用于腫瘤化療、 成人術(shù)后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng) 12 13 外周中心靜脈置管 ? 1978 年， Dr Leroy Groshong 一位腫瘤外科醫(yī)生 發(fā)明了三向瓣膜式裝置，并命名為 Groshong 導(dǎo)管 （中國稱為：三向瓣膜式 PICC ） ? 1980 年，第三代 PICC 導(dǎo)管得益于技術(shù)的提高而迅 速被廣大醫(yī)療工作者所接受， 80 年代末， PICC 被 廣泛用于各種疾病的患者 ? 耐高壓注射 PICC 導(dǎo)管 2005 年問世， 2010 年進(jìn)入 中國：耐受 300 磅 / 平方英寸的壓力，最大輸注速 度達(dá)到 5ml/ 秒 14

5、 15 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 (PICC ) 三向瓣膜式： 單腔 (3F 、 4F ） 雙腔 (5F 、 6F ） 三腔 末端開口式： 單腔 （ 2F 、 3F 、 4F 、 5F ） 雙腔 （ 5F 、 6F ） 三腔 16 中 心 靜 脈 置 管（ CVC) ? 優(yōu)點：管徑粗、血流速度快、血流量大，插入導(dǎo) 管長度短、穿刺成功率高、輸入速度快，不引起 血管壁刺激、并發(fā)癥少，可測中心靜脈壓 ? 缺點：氣胸、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥等 并發(fā)癥不可忽視； CRBSI 在 3% 5% 導(dǎo)致住院時 間延長、費用增加。置管 5 天警惕感染 17 中心靜脈導(dǎo)管 ? 涂層導(dǎo)管

6、：肝素涂層、氯己定 / 磺胺嘧啶銀、四環(huán) 素 / 利福平、銀離子鞘管 ? 優(yōu)點：降低 CRBSI 發(fā)生，從而減少處理 CRBSI 的費用 ? 缺點：可產(chǎn)生對抗生素的耐藥性 ? CDC 建議應(yīng)在已執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)程序，提高 CRBSI 防護措 施的情況下使用此類導(dǎo)管 18 19 20 植入式輸液港 ? 在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰茫呵虚_式或經(jīng)皮穿刺 ? 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈（首選）植入 ? 注射座留置胸部或上臂 ? 導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈 ? 導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式 ? 單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格 21 植入式輸液港 ? 長期材料：硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) 的導(dǎo)管 ? 對活動的限制最低 ? 使用無損傷針（蝶

7、翼針）穿刺注 射座 ? 鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座 ? 撤除輸液港需要一次小小的手術(shù) 22 中心靜脈置管維護 ? 穿刺部位消毒： INS 及 CDC 推薦 2% 氯己定能有效 防止防止 CRBSI ? 敷料選擇與更換：紗布敷料與聚亞氨酯膜（ TSM ） 均可。紗布：穿刺點滲血首選，常規(guī) 48 小時更換。 TSM ：至少每 7 天更換。敷料潮濕、松脫及時更 換。新生兒“必要時更換” ? 導(dǎo)管尖端位置：應(yīng)在上腔靜脈的下 1/3 段到上腔靜 脈與右心房的連接處。常規(guī) X 線拍片定位 ? 沖、封管：生理鹽水沖管、肝素鹽水封管。沖、封管：生理鹽水沖管、肝素鹽水封管。 INS 建議：輸注不同藥物之間生理

8、鹽水沖管（不含防 腐劑） 23 PICC 與 CVC 比較 PICC CVC ? 外周穿刺 ? 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 ? 穿刺危險小 ? 盲穿 ? 穿刺成功率高 , 有可視血 ? 穿刺并發(fā)癥危險 管 ? 軀干部位留置 ? 外周置管 ? 感染率高 (1-10%) ? 感染率低（ 2% ） ? 短期留置 ? 留置時間長（數(shù)月至一 ? 急重癥、大手術(shù) 年） ? 測中心靜脈壓 ? 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液 24 輸液治療工具的正確選擇 目標(biāo)：成功穿刺 血管保護 安全留置 選用合適的輸液工具進(jìn)行長期治療，將： ? 提高臨床治療效果 ? 節(jié)省費用 - 護理和處置費用 - 減少感染的機會 - 病人的總治療費用 - 提高

9、病人舒適度和滿意 度 25 靜脈輸液治療工具的正確選擇 基本原則 病人的病情、治療方案、治療持續(xù)時間、穿刺 部位、輸液工具特性、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、 操作者的能力和獲得護理支持的資源、病人的 經(jīng)濟情況等 在滿足輸液需求的前提下，應(yīng)以選擇最小、最 細(xì)、最少腔的導(dǎo)管為最佳 26 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 1 病人病情的評估： 包括病程（如病程長，外周血管條件差者首 選中心靜脈置管） 年齡、過敏史 病情（有無上腔靜脈綜合征） 病人活動狀況 病人配合程度 檢驗報告 27 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 2 治療方案的評估 輸液目的 輸液療程、治療持續(xù)

10、時間 輸液速度 藥物性質(zhì) 28 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 3 持續(xù)刺激性藥物和發(fā)泡劑藥物的治療、 腸外營養(yǎng)液、 PH 值 5 或 9 的液體或藥 物、滲透壓 600 mOSM/L 的液體 中心靜脈置管 外周靜脈導(dǎo)管 29 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 4 ? 穿刺部位的評估 ? 包括皮膚狀況（避開炎癥、瘢痕、手術(shù)部位）、穿 刺部位的選擇、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈瓣、 靜脈直徑、長短、穿刺難易度 ? 頭靜脈適合留置針，貴要靜脈適合 PICC 導(dǎo)管，頸外 靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈適合中心靜 脈導(dǎo)管 30 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈

11、輸液治療工具的正確選擇 5 ? 輸液工具特性：工具類型、留置時間、導(dǎo)管 材料、導(dǎo)管型號、流速。一般留置針可留置時 間 3 4 天，中等長度導(dǎo)管可留置 2 4 周，經(jīng) 皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管可留置 1 2 周，經(jīng)外周 穿刺的中心靜脈導(dǎo)管可留置數(shù)月 1 年以上 PICC 套管針 中線導(dǎo)管 PICC 隧隧 道道 型型 CVC 中線導(dǎo)管 急急 性性 期期 CVC 隧隧 道道 型型 CVC 輸液港 PICC 3 天 4 周 4 周 6 個月 48-96 6 個月 小時 31 我院常用導(dǎo)管介紹 32 33 34 35 36 37 38 39 40 改良型賽丁格穿刺包（ MST ） 穿刺工具照片（ MST ）

12、41 42 幾種常用導(dǎo)管的比較 43 長度 流速 導(dǎo)管 材 留置 型號 優(yōu)點 缺點 名稱 質(zhì) cm 時間 ml h 操作簡 留置時間短、 聚 便、單 （ 22G.2 外周 易發(fā)生外滲、 氨 18G 、 1.9 、 次價格 甲 20G 、 3 4 4G ） 靜脈 靜脈炎、藥 2.5 低廉 、 酸 22G 、 天 1140 留置 物可能過分 3.0 速度快、 酯酯 24G 針 1980 刺激外周血 感染率 類 管 低 流速快、 使用后血管 12 、 貝朗 聚 無明 18G 、 適合快 易收縮變硬， 15 、 V330 導(dǎo) 中心 氨 確留 16G 、 速輸液、 留置時間不 20 、 管管 2400

13、靜脈 酯 置時 14G 價格便 如硅膠導(dǎo)管 導(dǎo)管 類 30 間 宜 長 44 導(dǎo)管 材 型 長度 留置 流速 優(yōu)點 缺點 cm 時間 ml h 名稱 質(zhì) 號 有抗感 使用后血管 聚 Arrow 藥物 染藥物 易收縮變硬， 脲 中心 釋放 緩慢釋 對磺胺、洗 16G 20 2900 氨 靜脈 時間 放、降 必泰過敏的 酯 導(dǎo)管 21 天 低感染 病人不能使 類 率 用 2.5F BD 中 5F 雙腔 聚 無明 價格較貴、 3F 、 15 、 流速快、 心靜 氨 確留 分別為 留置時間不 4F 、 20 、 適合快 240 、 脈導(dǎo) 酯 置時 如硅膠導(dǎo)管 5F 、 30 速輸液 管 類 間 180

14、0 長 7F 45 長度 導(dǎo)管 材 留置 流速 型號 優(yōu)點 缺點 cm 名稱 質(zhì) 時間 ml h 聚 穿刺點易出 貝朗 氨 穿刺針 血、靜脈炎 V257 ： 無明 18G 、 32 、 外周 基 可第二 發(fā)生率較硅 600 確留 16G 、 45 、 中心 甲 次見回 膠管高、留 V358 ： 置時 14G 70 靜脈 酸 血、價 置時間不如 間 2160 導(dǎo)管 格便宜 乙 硅膠管長、 酯 易堵塞 硅膠材 BD 外 穿刺針不能 1.9Fr 、 質(zhì)組織 周中 數(shù) 第二次見回 3-5Fr 50 、 硅 3Fr 、 相容性 周周 心靜 血、價格較 膠 4Fr 、 65 150- 好、留 1 年 脈導(dǎo)

15、 貴、堵管率 5Fr 1000 置時間 管 較高 長 46 長度 導(dǎo)管 材 留置 流速 型號 優(yōu)點 缺點 cm 名稱 質(zhì) 時間 ml h 材質(zhì)長 期留置， 巴德 三向瓣 穿刺針粗短、 3Fr 45 外周 數(shù)周 193 膜設(shè)計 硅 操作不便， 4Fr 55 至 中心 膠 540 可防止 延長管連接 5Fr 60 1 年 靜脈 處易斷裂 回血， 導(dǎo)管 減少堵 管率 材質(zhì)長 期留置， BD 外 穿刺針 1.9Fr 周中 數(shù)周 操作方 末端開放式 3Fr 50 、 3-5Fr 硅 至至 1 心靜 便，導(dǎo) 容易回血， 膠 4Fr 65 150- 47 年 堵管率較高 脈導(dǎo) 管易于 5Fr 1000 長度

16、 導(dǎo)管 材 留置 流速 型號 優(yōu)點 缺點 名稱 質(zhì) cm 時間 ml h 多通路 強 對血管要求 巴德 大流量 化 數(shù)周 高，需要在 4Fr 、 1272- 耐高 60 至至 1 B 超引導(dǎo)下 聚 流速快 5Fr 、 275 壓導(dǎo) 年 氨 行肘上置入， 抗磨損 6Fr 管 酯 價格更昂貴 結(jié)實 多通路 強 對血管要求 大流量 BD 耐 4Fr 、 50 、 數(shù)周 化 2040- 高，需要在 5 Fr 、 55 、 至至 1 高壓 聚 480 流速更 B 超引導(dǎo)下 導(dǎo)管 6 Fr 60 年 氨 快抗磨 行肘上置入 酯 損結(jié)實 48 BD 公司生產(chǎn)的 PICC 導(dǎo)管規(guī)格如下 導(dǎo)管 穿刺 導(dǎo)入 導(dǎo)入

17、 導(dǎo)管容 重力流速 型號 導(dǎo)管 長度 針型 鞘型 鞘顏 積 號 號 色 1.9Fr 22G 50cm 21G 19G 紫色 0.27ml 3.0Fr 20G 65cm 19G 17G 0.32ml 粉紅 150-275ml h 4.0Fr 19G 65cm 17G 15G 綠色 0.39ml 300-500ml h 5.0Fr 18G 65cm 15G 14G 灰色 0.44ml 600-1000ml h 5.0Fr 65cm 15G 14G 灰色 0.3m l 每 200-350m l 雙腔 個腔 h （腔） 49 巴德三向瓣膜式 PICC 規(guī)格 描述 / 規(guī) 可用長 導(dǎo)管內(nèi) 生理鹽水重力流

18、 預(yù)沖容積 穿刺針規(guī) 格 度 徑（ mm ） 速 （ ml ） 格 （ cm ） （ ml/h ） (Gauge) 3F( 單 60 0.6 246 0.22 20 腔） 4F （單 60 0.8 540 0.45 18 腔） 5F （雙 45 0.66/0.66 266/266 0.35/0.35 19/19 腔） 5F （雙 55 0.66/0.66 193/193 0.41/0.41 19/19 腔） 50 導(dǎo)管名稱規(guī)格與內(nèi)外徑 名稱 規(guī)格 內(nèi)徑（ mm ） 外徑 (mm) V330 1.1 1.7 V320 1.1 1.7 德國貝朗 V220 0.8 1.4 V257 0.8 1.4

19、3Fr 0.51 0.95 4Fr 0.64 1.35 美國昊朗 5Fr 0.76 1.7 耐高壓單腔 / 雙腔 5Fr 1.65 耐高壓三腔 7Fr 2.4 3Fr 0.6 1 4Fr 0.8 1.4 1.7 5Fr （雙腔） 0.66/ 腔 美國巴德 耐高壓單腔 4Fr 1.4 耐高壓雙腔 5Fr 1.7 單腔 1.194 1.651 ARROW 雙腔 1.63/0.0838 2.33 51 Groshong PICC 三向瓣膜的特點 負(fù)壓時，閥門向內(nèi)打開，可負(fù)壓時，閥門向內(nèi)打開，可 抽血抽血 正壓時，閥門向外打開，可正壓時，閥門向外打開，可 輸液輸液 平衡時，閥門關(guān)閉，避免了平衡時，閥門

20、關(guān)閉，避免了 空氣栓塞、血液返流或凝固空氣栓塞、血液返流或凝固 的風(fēng)險的風(fēng)險 52 Groshong PICC 導(dǎo)管特點 臨床意義 ? 無需使用肝素封管 ? Groshong 三向閥 ? 減少由于使用肝素而產(chǎn) 防止血液返流和 生的凝血障礙 氣體進(jìn)入 ? 日常維護費用降低 53 耐高壓注射導(dǎo)管 ? 管體可耐受最高 300psi( 磅 / 平方英寸， 22.1Kg/cm 2 等于 15510mmhg) 壓力 ? 滿足增強 CT 造影劑團注 ( 壓力 100 300psi, 流速 2 4ml/s) 的要求 ? 使用導(dǎo)管在 1 個小時內(nèi)連續(xù)高壓注射 10 次 不變形，不破裂 ? 可進(jìn)行精準(zhǔn)的中心靜脈壓

21、力監(jiān)測 ? 單腔至三腔的設(shè)計滿足多種需求 54 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 6 ? 既往使用靜脈導(dǎo)管情況 ? 操作者的能力 ? 獲得護理支持的資源 55 靜脈輸液治療工具的正確選擇靜脈輸液治療工具的正確選擇 6 ? 其它評估 ? 如病人的理解能力 ? 接受教育的能力 ? 經(jīng)濟情況、病人偏好 ? 家庭支持情況 ? 導(dǎo)管護理方便與否 56 靜脈輸液輔助工具的選擇 ? 普通輸液器 ? 我國每年的用量達(dá) 50 多億支 , 其主要材質(zhì)為聚氯 乙烯 (PVC) ， PVC 是通用塑料的主要品種之一 , 增 塑后的 PVC 具有柔軟、回彈性好、透明、價格便 宜等諸多優(yōu)點 , 是制作

22、一次性醫(yī)用輸注器械的主 要材料 ? 過濾膜為纖維膜，纖維膜成本相對較低，纖維排 列雜亂無章，孔徑不規(guī)則，過濾精度低。過濾介 質(zhì)孔徑 15um ，而藥液中 99% 以上的不溶性微粒為 10um 以下，因此普通輸液器不能預(yù)防不溶性微粒 的危害 57 靜脈輸液輔助工具的選擇 ? 普通輸液器危害： 1 、對輸注藥物的吸附： 7%-52% 2 、對人體的危害：血栓、靜脈炎、肉芽腫、水腫； 增塑劑危害 3 、對環(huán)境的危害：焚燒后會產(chǎn)生氯化氫氣體 . 歐美部分國家已從 2007 年 1 月起禁止使用有 PVC 材料 制成的一次性輸液器 國內(nèi) PVC 材料輸液袋于 1999 年停止使用 , 但 PVC 輸液器

23、 在臨床的應(yīng)用仍較普遍 目前 , 美、歐、日等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已研發(fā)出多種不 含 DEHP （即“鄰苯二甲酸酯”增塑劑）或不采用 PVC 材料的一次性醫(yī)用輸注器械 58 靜脈輸液輔助工具的選擇 ? 精密輸液器 ? 過濾膜： 1 、聚醚砜膜。 2 、核孔膜。 3 、離子膜。 國內(nèi)常見精密過濾輸液器品種有：賽爾金、威高、 伏爾特、哈娜好等 ? 采用聚烯烴熱塑料性彈性體 ( 亦即超低密度聚乙烯 , TPE) 、聚丙烯和聚醋酸乙烯等 ? 2001 年國家質(zhì)監(jiān)局規(guī)定過濾介質(zhì)孔徑 5um （國外 標(biāo)準(zhǔn) 0.02 3um ）。 2007 年國家食品藥品監(jiān)管局制 定了濾除藥液中 5um 、 3um 、 2um

24、微粒輸液器的標(biāo)準(zhǔn)。 國外目前已普遍使用 1.2um （脂質(zhì)或全營養(yǎng)液）、 0.2um （非脂質(zhì)溶液）的精密輸液器，能有效過濾 微粒、細(xì)菌和去除氣泡 59 靜脈輸液輔助工具的選擇 ? 避光輸液器 ? PVC 材質(zhì)加上熒光粉 ? 過濾膜孔徑過濾膜孔徑 15um ? 精密避光輸液器 ? PVC 材質(zhì)加上熒光粉 ? 過濾膜孔徑過濾膜孔徑 5um 60 靜脈輸液輔助工具的選擇 ? 化療泵：有硅膠彈力泵與電子泵，均為一次性使 用，攜帶方便 ? 硅膠彈力泵輕巧，體積小，但無報警設(shè)置，流速 受到多種因素影響，不能調(diào)節(jié) ? 電子泵體積和重量略大，但可以人為調(diào)節(jié)流速， 而且流速準(zhǔn)確，有報警設(shè)置 61 靜脈輸液治療

25、工具的正確選擇 舉例 病例一： 腫瘤病例：男， 40 歲 診斷：結(jié)腸癌 治療方案： 5-Fu (pH 9.2, 滲透壓滲透壓 650 mOsm/L ） 全療程持續(xù) 30 周，間歇性 的在門診完成 每療程化療時需同時抽血檢 查。 62 治療方案評估 ? 5-Fu ? 藥物 pH 值： ? 5, 9 ? 藥物的滲透壓 : 500mOsm/L ? 等滲 未知 ? ? 此治療是否會引起靜脈內(nèi)膜損害 ? ? 是 否 ? 輸液器材需要留置使用多長時間 ? ? 3 天 4 周 ) 的血管通道器材 , 應(yīng)使用硅膠導(dǎo)管 通道器材指向： 雙腔導(dǎo)管： PICC ， 植入式靜脈輸液港 病人評估： 病人住在本地導(dǎo)管護理方便，詢問病人后得知病人 有經(jīng)濟承受能力，愿意安置中心靜脈導(dǎo)管，但肘部 血管肉眼看不見 64 靜脈輸液治療工具的正確選擇 綜合分析 ? 由于 5-Fu 的 pH 值偏堿和高滲透壓的特性，不適 合外周靜脈處輸注 ? 5-Fu 有致組