急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑

1、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑一、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性心肌梗死、急性肺水腫（二）診斷依據(jù)。急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。  1.心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI,(3)心電圖出現(xiàn)

2、病理性Q波;(4)影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。2.突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關的亞型。4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超

3、過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據(jù)，定為與CABG相關的心肌梗死。5.有AMI的病理學發(fā)現(xiàn)。急性肺水腫突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部可聞及奔馬律；兩肺布滿濕啰音及哮鳴音。（三）治療方案的選擇。1. 目前對急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭的嚴重程度及血液動力學特點有兩種分類方法。一種是Killip分級，主要根據(jù)臨床癥狀和體征來

4、判定。另一種是Forrester分型，主要根據(jù)血液動力學檢查結果來判定。2. 急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭的治療原則是以血液動力學檢查為指導，并與患者的臨床表現(xiàn)和對治療的反應相結合，正確判斷，對治療手段和藥物劑量等做出相應的調(diào)整，以期獲得更好的療效。對急性心肌梗塞患者判斷是否有呼吸困難、肺部羅音、第三心音和奔馬律等心功能不全的癥狀和體征，是否有心源性休克，并根據(jù)胸片的血氣分析等檢查結果來進一步確認患者是否有肺瘀血或肺水腫、低氧血癥以及嚴重程度如何。輕度心力衰竭（killip II級）時，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20-40 mg，必要時1-4h重復1次)有迅速反應。合并腎功能衰竭或長期應用

5、利尿劑者，可能需較大的劑量。如無低血壓，可靜脈應用硝酸酯但需避免低血壓產(chǎn)生。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應在24h內(nèi)開始應用ACEI，如不能耐受ACEI則改為ARB。 嚴重心力衰竭(killip III級)或急性肺水腫患者，盡早使用機械輔助通氣治療，除非合并低血壓，均應給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg·min，每5min增加1次劑量，并根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應證，常從小劑量(10ug/min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量；當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(5-15ug/k

6、g.min)和(或)多巴酚丁胺。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg.min)?？紤]早期血運重建治療。1.一般治療：取坐位，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.吸氧：宜使用面罩給氧，流量810L/min。經(jīng)吸氧治療后PaO2仍不能達到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考慮氣管插管和輔助呼吸。3.嗎啡：一般劑量為每次35mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，1530分鐘后可重復注射。嗎啡有時會引起血壓下降甚至休克，常見的副作用還有嘔吐。對下壁心肌梗塞者慎用，支氣管喘息等慢性肺疾患、意識不清及高碳酸血癥者禁用。4.利尿劑：速尿20-80mg靜推，并根據(jù)病情需要

7、重復給藥,或布美他尼肌肉或靜脈注射一次0.52.0mg，監(jiān)測每小時尿量和血液動力學改變，注意補鉀。5. 抗心肌缺血和其他治療(硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物)。非ST段抬高型心肌梗死：保守治療外，1）選擇性PCI治療：高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓）宜早發(fā)病48h內(nèi)行PCI；中?；颊甙镾T段壓低>=0.1mv，cTnT、I增高者可選用48h內(nèi)PCI；其余中低?；颊咭诉x擇擇期PCI。2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。3）主動脈內(nèi)球囊反搏術

8、：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術。 ST段抬高型心肌梗死：1.再灌注治療1）溶栓治療用法：(人重組組織型纖溶酶原激活劑)阿替普酶:有2種給藥方案:全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:50 mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法。鏈

9、激酶150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶150萬u溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復上述劑量。替奈普酶:一般為30-50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60 kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國人的研究資料)。2）PCI治療2. 抗栓和抗心肌缺血治療1）抗栓治療：抗血小板治療（拜阿司匹林、:氯吡格雷、GPIIb/IIIa受體拮抗劑）；抗凝治療（普通肝

10、素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定、口服抗凝劑治療）。2） 抗心肌缺血和其他治療(硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物)3. CABG4. 干細胞治療（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性心肌梗死、急性肺水腫。2.如患有其他非心肺疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）必需的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血氣

11、分析。3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）出院標準。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.心電穩(wěn)定。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術。4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死、急性肺水腫患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標準住院日10-14天發(fā)病時

12、間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科10分鐘內(nèi)到達急診科30分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性心肌梗死合并急性肺水腫作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護病房住院治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 描記18導聯(lián)心電圖 血氣、血常規(guī)、心肌損傷標志物、BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應用利尿劑長期醫(yī)囑： 常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)

13、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 是否介入或溶栓 利尿劑 抗血小板、抗缺血、他汀類、ARB/ACEI類治療 嗎啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 護理常規(guī) 特級護理病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動 上級醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)

14、師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復查有關檢查 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 常規(guī)治療 復查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 利尿劑 抗血小板、抗缺血、他汀類、ARB/ACEI類治療 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 復查血氣、電解質(zhì)、心肌標志物長期醫(yī)囑： 常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復查心電圖、床旁胸片(酌情) 復查電解質(zhì)、心肌標志物 用藥同前 完善有關檢查如尿常規(guī)、大便

15、常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑： 常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復查心電圖、床旁胸片(酌情) 復查電解質(zhì)、心肌標志物、BNP 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護理工作 常規(guī)護理 特級護理 靜脈取血 常規(guī)護理 特級護理 常規(guī)護理 特級護理病情變異記錄無 有， 原因:1. 2. 無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 常規(guī)護理 一級或二級護理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復查心電圖、床旁胸片