淺議醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用

1、淺議醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用摘要：針對醫(yī)生基本功在醫(yī)學科學飛速發(fā)展的今天有何作用的困 惑，闡述了詳盡的病史采集、全面而準確的體格檢查、合理而科學地選擇實驗室 及輔助檢查對臨床決策的重要意義。醫(yī)生只有將基本理論、基本技能、基礎知識、 道德修養(yǎng)、分析問題、解決問題的能力和水平作為立足之本，才能不斷提高臨床 決策水平。CommentSupef icially on the Affection of Doctor Basic Skill On Cl in ical Strate gic Decisi onZHAO Ga ng , HUA N G Zhe n2jie. Fi rst A f f il

2、 iated Hospi tal ofDal ian Medical Un iversi ty , Dal ian 116011 , Chi naAbstract :Accordi ngto the non plus in action of doctor is basic skill on s peedy medical development today , the greatsignificaneeforclinicalst rategic decisionis stated in collectionof disease history , plete and accurate phy

3、sicistexam in ati on, select ing scie ntifi2cally laboratoryand subsidiary test .If doctors take it as the foun dati on that of basic theory , basic tech no logy ,basic kno wledge ,bet ter characterizati on , ability and sta ndard of an alysis and decisi on , there will be gradually adva nceme nt in

4、m edical decisi on level .Key Words :doctor basic skill ,disease history ,physicistexam in ati on ,cli nical st rategic decisi on隨著社會的進步、醫(yī)學科學的發(fā)展，對疾病的診斷手段和方法日益增 多，使疾病的診斷水平和準確性大幅度提高。作為臨床醫(yī)生，如何做出最科學、合理的臨床決策，是對醫(yī)生基本功的一個挑戰(zhàn)。1醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用1. 1正確的病史采集決定了臨床決策的方向病史和（或）癥狀是病人就診的最主要原因，是疾病的表象，也是診斷疾病的依據(jù)之一。病史是通過醫(yī)生與患

5、者或家屬提問與回答所獲得的疾病發(fā)生與發(fā)展過 程的病人資料。詳盡而完整的病史可以解決大約半數(shù)以上的診斷問題。在病史的采集中，對不同的病人應采取不同的方式，應根據(jù)不同病人或家屬的心理狀態(tài)， 運用問診技巧以獲得最真實、最全面的病人資料，為臨床決策確定方向。對于急癥病人，要當機立斷，應抓住主要問題，在最短的時間內做出 臨床決策，選擇最簡單、最有特異性的輔助檢查方法作為診斷或排除診斷的依據(jù)。 對于焦慮與憂傷、憤怒與敵意、文化程度低下或語言障礙病人，要有耐心、同情 心和控制患者情緒的能力，語言應通俗易懂，態(tài)度要不卑不亢，對重要的病史 要重復及核實。對待多話與嘮叨、多種病癥并存的患者，應學會巧妙打斷、重點追

6、問、 抓住關鍵、去除精神因素的誤導等方法，以獲得有價值病史資料。如何采集病史， 去偽存真，抓住主要問題，做出正確的臨床決策，這是對醫(yī)生問診技巧、分析問 題、思維邏輯、文化修養(yǎng)、醫(yī)學知識等綜合能力的檢驗。如：患者自述有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院遼寧大連 116011食欲不振、乏力、雙下肢“抽筋”、口渴等諸多癥狀，如果在追問病史中發(fā)現(xiàn)其嘔吐 物為“隔宿食”，就應考慮該患者這些癥狀主要是由于上消化道梗阻引起的；腹瀉病人同時伴有關節(jié)痛、皮膚紅斑、口腔潰瘍、眼部疾患等腸外表現(xiàn)，就要考慮 有炎癥性腸病的可能，而不是簡單的一般性腸炎。有水平的醫(yī)生可以通過病史采 集結合基礎醫(yī)學知識，從病

7、理生理、病理解剖的深度去認識疾病的本質，做出初 步診斷，明確進一步診療方向。有經(jīng)驗的分診人員通過簡單問診，可以在短時間內將患者準確地送到 專科醫(yī)生手中。因而，病史采集是臨床決策的基礎，決定了臨床決策的方向。1.2體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關健康的正確材料。其基本方法有五種：即視診、觸診、叩診、 聽診和嗅診。體格檢查方法、結果的正確與否，檢查的是否全面，直接關系到收 集患者的資料的正確與否，對醫(yī)生做出正確的臨床決策有著十分重要的影響。對于急癥病人，生命體征（即:體溫、脈搏、呼吸、血壓、）

8、的檢查十分 重要，不同疾病、不同病期，其生命體征有不同的特點。如：失血性休克早期， 變化最早的是脈搏增快，高血壓病人出血后血壓可能在正常范圍；昏迷病人，伴 有血壓增高可能是高血壓腦病,而血壓降低則可能是各種原因的休克；呼吸減慢 的昏迷病人要考慮嗎啡、巴比妥類、有機磷、蛇咬傷等引起的呼吸中樞抑制，而伴有深大呼吸的病人則要考慮有無糖尿病酮癥酸中毒；伴有脈搏過緩的昏迷病 人則要考慮有無顱內高壓、房室傳導阻滯以及嗎啡、毒蕈等中毒。生命體征的檢 查，對醫(yī)生在短時間內做出初步診斷、估計病情、及時有效的搶救等臨床決策有 著十分重要的意義。在臨床決策中，體格檢查是重要依據(jù)之一。針對病史進行全 面系統(tǒng)的體格檢查

9、，可以解決大部分臨床診斷問題1 。邊查邊問，邊想邊查，驗證核實，融會貫通，是保證資料的完整性、真 實性和準確性的最好方法。有時發(fā)現(xiàn)一個陽性體征，就可以做出一個比較準確的 臨床診斷，如：勞累后心悸氣短的病人，在心臟的二尖瓣聽診區(qū)聽到舒張期雜 音，就可以初步做出二尖瓣狹窄的診斷，如果是收縮期雜音，則可能是存在關 閉不全;腹痛病人，Muphy征陽性,說明膽囊存在疾患,而McBurney點的壓 痛，則是闌尾炎診斷的最重要證據(jù)2 ;腹部靜脈曲張的血流方向的確定，是鑒 別門脈高壓和下腔靜脈阻塞的最好方法。 全面細致的全身體格檢查有時還可以做 出病因診斷，如:胸背部的皮膚檢查可以發(fā)現(xiàn)是由帶狀皰疹引起的胸痛

10、；突發(fā)胸 痛伴呼吸困難的病人，進行雙下肢檢查，可以發(fā)現(xiàn)由于下肢血栓引起的肺梗塞 的證據(jù)。對于復診病人，觀察體征的動態(tài)變化，可以對前一次臨床決策的正確與 否進行評價。如：發(fā)燒病人體溫的下降、腫大器官的恢復、壓痛部位的減輕或消 失，都表明了病情在好轉，說明診斷正確，治療有效。然而，一個不全面、錯誤的體格檢查結果，可以導致一個錯誤的臨床決 策，造成誤診、漏診及治療原則錯誤等嚴重的后果。如 ：對有心功能不全的血壓 下降的病人，如果沒有進行心、肺部的認真檢查即進行大量補充血容量的治療 ， 其后果可能是加重心臟負擔，而使病情加重；房顫病人不做甲狀腺的相關體查就 可能遺漏甲亢的診斷；發(fā)燒病人沒有注意皮膚改變

11、就可能使某些傳染病診斷延誤 胸痛病人沒有進行腹部檢查，肝、膽、胰、脾等器官的嚴重疾病就可能被忽視； 而腹痛病人不進行全面的心肺檢查，則可能將心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏 診，貽誤搶救時機，從而給病人造成終身遺憾?？傊?，體格檢查是醫(yī)生獲得病人客觀健康情況資料最直接、最快捷的途 徑。醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)、基礎知識、基本技能、臨床經(jīng)驗等綜合素質決定了體格檢 查結果的準確性、真實性和完整性。一個完整、準確的體格檢查結果，是醫(yī)生診 斷疾病、選擇進一步檢查方法和制定治療原則等臨床決策的重要依據(jù)。2實驗診斷和輔助檢查對臨床決策的影響2. 1諸多因素影響著實驗室和輔助檢查結果實驗室及輔助檢查結果受多種因素影響。標本

12、采集方法是否正確、設備儀器的準確性和檔次、試劑質量 和穩(wěn)定性、操作人員是否規(guī)范、診斷人員的認知水平等，都將影響著檢查結果的 準確性。如:許多血液檢查結果往往受到進食或標本存放條件的影響；細菌培養(yǎng)必須在無菌環(huán)境下進行，否則會出現(xiàn)假陽性；病理的陽性率取決于取材部位，否 則會出現(xiàn)假陰性；不同水平的放射科醫(yī)生對同一個占位性病變可以做出不同的診 斷等等。因而，對于一個檢查結果要結合臨床進行認真、 客觀的分析，這就需要 醫(yī)生有扎實的基本功。對于支持或驗證臨床診斷的檢查結果可以作為疾病診斷依 據(jù)之一，對于不符合臨床診斷的檢查結果，要認真查找原因，首先要除外非疾 病原因引起的誤差，再結合病人的客觀情況做出合理

13、解釋，必要時應復查驗證。2. 2合理選擇實驗室及輔助檢查方法實驗室和輔助檢查是醫(yī)生根據(jù)病史、體檢提出的初步診斷選擇的必要的檢查，以確定、補充、修正診斷或排除 診斷。醫(yī)生在部署檢查項目時，應注意檢查的適應癥、敏感性、特異性、準確性、 利弊和安全性、以及成本效益分析等因素，應根據(jù)病人的實際情況（如：病情、神 志情況、經(jīng)濟狀況等）和檢查方法的特點合理科學地選擇實驗室和（或）輔助檢查。對于急癥病人應遵循簡單、快捷、安全、特異性強的原則，在最短時間 內獲得最可靠的檢查依據(jù)。如：急性胸痛病人，根據(jù)病史和體檢，首選心電圖和 胸部透視檢查就可能初步對危及生命的心臟病或氣胸做出或排除診斷，而首選超聲或CT檢查，

14、則可能貽誤戰(zhàn)機，失去搶救生命的最佳時機；急性腹痛病人， 最常見、也最危險的是急腹癥，根據(jù)病史和體檢選擇血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶、 腹部透視（腹片）、腹穿等檢查，就基本可以做出或排除臟器穿孔、胰腺炎、泌 尿系結石、內臟破裂、膽道疾病和消化道梗阻等急腹癥的診斷。對于已經(jīng)做出臨 床診斷，需要進一步驗證診斷的實驗室和輔助檢查的部署 ，應堅持選擇特異性 好、敏感性強、安全性高、費用低、由簡到繁的原則，最大限度地減輕病人心身 和經(jīng)濟負擔。如：臨床考慮冠心病就應該首選心電圖、CT冠狀動脈成像檢查，再考慮做DSA冠狀動脈造影，而瓣膜病則應首選心臟超聲檢查；黃疸病人行血 常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及超聲檢查，則可以基本確定其黃疸性質，為病因診斷選 擇檢查方法明確方向?？傊x擇檢查方法恰當與否和對檢查結果判斷水平也是對醫(yī)生基本 功的檢驗。醫(yī)生采集的病史和體檢的質量直接影響到輔助檢查結果的陽性率，因而，醫(yī)生部署的檢查其陽性率反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術水平。對于檢查結果，要根據(jù)病人情況具體問題具體分析，要 熟悉檢查的基本原理，對檢查結果應進行客觀、科學地評價，以確定其合理性和 臨床價值。綜上所述，科學的臨床決策取決于醫(yī)生對病人客觀資料的掌握和分析 問題、解決問題及臨床思維能力，不是先進的醫(yī)療設備儀器所能取代的。詳盡的病史采集、全面而準確的