心肌標(biāo)志物與心臟相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷及應(yīng)用

1、心血管疾病的危害心血管疾病的危害發(fā)病率高發(fā)病率高死亡威脅大死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近老年人發(fā)病率接近45%死亡率死亡率40%2020年預(yù)計(jì)會(huì)增加年預(yù)計(jì)會(huì)增加50%，而且死亡人數(shù)，而且死亡人數(shù)的的80%分布于低中等發(fā)達(dá)國家。分布于低中等發(fā)達(dá)國家。心肌標(biāo)志物定義心肌標(biāo)志物定義l心肌標(biāo)志物(cardiac biomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志。l心肌

2、標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放（高特異性）。1010753252015105MyoglobonCK-MBLDHTroponin ITroponin Tdays after onset of AMImultiples of reference rangel肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 l肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:l 肌鈣蛋白肌鈣蛋白C

3、結(jié)合結(jié)合Ca離子離子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌l 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中僅存在于心肌中l(wèi) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮推動(dòng)肌肉收縮 僅存在于心肌中僅存在于心肌中肌鈣蛋白的生物學(xué)特異性肌鈣蛋白的生物學(xué)特異性 AMI發(fā)病后48h，血清cTnI開始升高，達(dá)峰值時(shí)間為1216h，升高幅度為2050倍，恢復(fù)至參考范圍時(shí)間為510d。 根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I 在CKMB 和 LD 的診斷窗口期升高 。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時(shí)，肌鈣蛋白-I 對探查心肌損傷比CKMB 的心臟異性更高。cT

4、nI對對AMI的診斷應(yīng)用的診斷應(yīng)用CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于腦、前列主要存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺子宮、胎盤及甲狀腺中。中。主 要 存 在 于主 要 存 在 于骨 骼 肌 和 心骨 骼 肌 和 心肌中。肌中。主要分布于心肌中。測定血主要分布于心肌中。測定血清清CK-MBCK-MB質(zhì)量，即質(zhì)量，即CK-MBCK-MB蛋白蛋白濃度可以提高對心肌損傷診濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性斷的靈敏度和特異性CK-MBCK-MBCK-MBl廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。l心肌濕重組織CK-MB為1.4mg/g 。lCk-MB在外

5、周血出現(xiàn)的時(shí)間與AMI的關(guān)系:AMI發(fā)病在6-30h其敏感性達(dá)到92-96%。l目前將CK-MB作為早期心肌損傷標(biāo)志物看待，診斷特異性達(dá)95%。lCK-MB在6-8小時(shí)開始升高，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，36-72小時(shí)回復(fù)正常。l故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次。 CK-MB在急性心梗的變化 CK-MB作為作為AMI診斷的優(yōu)點(diǎn)診斷的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效。與其他指標(biāo)同時(shí)測定可用于判斷梗死范圍。能測定心肌再梗死。肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myo）l肌紅蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。l肌紅蛋白在AMI發(fā)病后14小時(shí)就可在血中檢測到增高，6-7小時(shí)達(dá)到峰值，是目前

6、代表心肌損傷的升高最早的生化標(biāo)志物之一。l肌紅蛋白無心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，AMI時(shí)能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，肌紅蛋白陰性有助于排除AMI的診斷l(xiāng)肌紅蛋白是AMI早期診斷較好的生化標(biāo)志物，但其特異性較差。心肌酶譜臨床應(yīng)用心肌酶譜臨床應(yīng)用MyoCK-MBcTnI最新心肌標(biāo)志最新心肌標(biāo)志l糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)l脂肪酸結(jié)合蛋白( fatty acid binding protein, FABP)l肌球蛋白輕鏈（MHC）和重鏈（MLC）糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)( gl

7、ycogen phosphorylase, GP)l心肌缺氧時(shí)為了保證功能心肌缺氧時(shí)為了保證功能, , 大量進(jìn)行無氧代謝大量進(jìn)行無氧代謝, , 糖原糖原磷酸化酶催化、降解糖原磷酸化酶催化、降解糖原, , 產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì)產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì), , 此時(shí)此時(shí)糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶大量表達(dá)并釋放出大量表達(dá)并釋放出, , 成為心肌缺血成為心肌缺血的標(biāo)志物的標(biāo)志物。lGP GP 是二聚體是二聚體, , 分子量分子量188kD, 188kD, 位于心肌肌漿網(wǎng)上位于心肌肌漿網(wǎng)上, , 有有三種同工酶形式：三種同工酶形式：GPBB: 心和腦心和腦GPLL： 骨骼骨骼GPMM：肝臟肝臟 心肌缺氧、缺血時(shí)

8、, GPBB 隨糖原降解加速進(jìn)入胞漿, 透過胞膜進(jìn)入血液。GPBB 血清濃度升高意味著心肌缺血。在AMI 時(shí), GPBB 在胸痛發(fā)生后14h 即升高, 12d 恢復(fù)正常。在早期( 3 或6h 內(nèi)) 糖原磷酸化酶的診斷敏感性優(yōu)于Mb、cTn 和CKMB, 其特異性與CKM B 相似。 GPBB 是診斷心肌缺血的最敏感指標(biāo)是診斷心肌缺血的最敏感指標(biāo)脂肪酸結(jié)合蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白( fatty acid binding protein, FABP) FABP 是一個(gè)至少包括6 種低分子量蛋白( 14 l5kD) 的家族, 它能和脂肪酸結(jié)合, 在肌細(xì)胞脂代謝中起重要作用，F(xiàn)ABP 是一種胞漿蛋白, 心肌

9、內(nèi)FABP 含量比骨骼肌組織內(nèi)豐富。 AMI 胸痛發(fā)作后11.5h 血中即可出現(xiàn)FABP, 20h 后消失。FABP 診斷早期AMI 的敏感性遠(yuǎn)高于Mb、cTn 和CKMB, 在03h 內(nèi), FABP 診斷的敏感性達(dá)91. 4%, 與GPBB 的敏感性相近。還可用Mb/ FABP 的比值來增加診斷AMI 的特異性。在心肌中, FABP 含量較多, 其比值僅4. 5; 在骨骼肌中Mb 相對較多其比值也高達(dá)47。若血中該比值接近4. 5, 提示FABP 主要來自于心肌。肌球蛋白輕鏈（肌球蛋白輕鏈（MHCMHC）和重鏈（）和重鏈（MLCMLC）B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球肌球蛋白蛋白調(diào)節(jié)

10、作用調(diào)節(jié)作用基本功能鏈基本功能鏈心肌特有心肌特有l(wèi)MHC的持續(xù)時(shí)間較長，在的持續(xù)時(shí)間較長，在AMI第二天病人血第二天病人血中中MHC升高，第五、六天呈峰值，升高，第五、六天呈峰值，10天后才天后才消失。消失。lMHC在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中，窗口在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中，窗口期最長，檢測它有助于期最長，檢測它有助于AMI回顧性診斷?；仡櫺栽\斷。lMHC變化受灌注的影響很小，因此，實(shí)際梗變化受灌注的影響很小，因此，實(shí)際梗死面積十分接近通過死面積十分接近通過MHC積分估算的梗死范積分估算的梗死范圍。圍。lMLC較穩(wěn)定，較穩(wěn)定，AMI癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作36小時(shí)即可測到小時(shí)即可測到MLC，快速升

11、高后緩慢持續(xù)升高，呈長期的平緩峰，第四天快速升高后緩慢持續(xù)升高，呈長期的平緩峰，第四天達(dá)到最高峰，可以持續(xù)達(dá)到最高峰，可以持續(xù)10天左右，曲線呈特殊的雙峰天左右，曲線呈特殊的雙峰狀。狀。l血清血清MLC升高幅度對診斷升高幅度對診斷AMI和估計(jì)其預(yù)后很有價(jià)值，和估計(jì)其預(yù)后很有價(jià)值，無論無論MLC升高峰值還是曲線下面積都與心肌梗死范圍升高峰值還是曲線下面積都與心肌梗死范圍高度相關(guān)，高度相關(guān)，因而因而MLC是評估是評估AMI病人預(yù)后的理想指標(biāo)。病人預(yù)后的理想指標(biāo)。約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高可升高,敏感性超過敏感性超過cTnT和和CK-MB。lMLC最早可在最早可在3

12、小時(shí)就出現(xiàn)，但不能作為判斷小時(shí)就出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶溶栓后血管是否再通的指標(biāo)。栓后血管是否再通的指標(biāo)。臨床對心肌標(biāo)志物的應(yīng)用基本共識： 1.心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定（cTnT或cTnI）。沒必要同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定。 3.放棄所謂心肌酶學(xué)測定，即不再將LD、AST和HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MB活性測定法和乳酸脫氫酶同工酶測定法來診斷ACS患者。如因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定，可保留CK和CK-MB測定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測定法。 4.肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷