心力衰竭概述2015-10

1、心心 力力 衰衰 竭竭Heart FailureHeart Failure 牡丹江市第二人民醫(yī)院心內科牡丹江市第二人民醫(yī)院心內科金少輝金少輝 是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。概概 念念急性心衰慢性心衰 收縮性心衰 舒張性心衰 左心衰 右心衰 全心衰心力衰竭的類型心力衰竭的類型心力衰竭的心力衰竭的分期分期l分期分期: :（1）前心衰階段： 高危因素，無心臟結構或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征。（2）前臨床心衰階段：

2、 無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展為結構性心臟病。（3）臨床心衰階段： 患者已有結構性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。（4）難治性終末期心衰階段： 雖經嚴格優(yōu)化內科治療，但休息時仍有癥狀，常伴心源性惡液質，需反復長期住院。 級：活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可出現(xiàn)疲乏心悸、呼吸困難或心絞痛級：體力活動明顯受限，小于一般活動引起上述癥狀級：患者休息狀態(tài)出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重 6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗評定慢性心衰運動耐力，評價心衰 嚴重程度和療效。心功能的分級心功能的分級病病 因因l原發(fā)性心肌損害： 缺

3、血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病l 心臟負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重 容量負荷（前負荷）過重 感染：肺部感染 心律失常：房顫 血容量增加：輸液過快、過多 過度體力消耗或情緒激動： 如妊娠后期及分娩等 治療不當:如不恰當停用利尿藥物 或降血壓藥等。 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾 ?。汗谛牟“l(fā)生心梗 誘誘 因因心肌損害心肌損害心臟負荷過重心臟負荷過重心肌細胞心肌細胞蛋白質合成蛋白質合成左心室進行性擴大左心室進行性擴大心肌缺血心肌缺血心肌細胞增生壞死心肌細胞增生壞死肥厚的心肌處于肥厚的心肌處于能量饑餓狀態(tài)能量饑餓狀態(tài)心肌肥厚心肌肥厚細胞肥大細胞肥大成纖維細胞增生成纖維細胞增生心肌

4、內微血管心肌內微血管平滑肌細胞增生、平滑肌細胞增生、中層增厚中層增厚膠原纖維膠原纖維合成分解合成分解病理生理病理生理 代償機制代償機制一、Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）二、神經-體液機制 1. 交感神經興奮性增強 2. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激3.體液因子的改變三、心肌肥厚（主要針對后負荷增加）病理生理病理生理初始心臟損傷初始心臟損傷心臟負荷過重心臟負荷過重心心 肌肌 梗梗 死死炎炎 癥癥心肌細胞肥大心肌細胞肥大心肌肥厚，收縮力心肌肥厚，收縮力心肌細胞凋亡減少心肌細胞凋亡減少心肌纖維化心肌纖維化細胞外基質變化細胞外基質變化疾病進展疾病進展心力衰竭心力衰竭并發(fā)癥

5、并發(fā)癥死死 亡亡繼發(fā)性介導因素繼發(fā)性介導因素去甲腎上腺素去甲腎上腺素 血管緊張素血管緊張素 內內 皮皮 素素 炎癥細胞因子炎癥細胞因子(TNF-a(TNF-a，IL-6)IL-6) 醛醛 固固 酮酮( (交感激活交感激活) )機械應激機械應激氧化應激氧化應激( (氧自由基氧自由基) )作用于作用于心肌心肌病理生理病理生理心室重構心室重構病理生理病理生理 舒張功能不全舒張功能不全l能量供應不足時鈣離子回攝入肌漿網及泵出胞外能量供應不足時鈣離子回攝入肌漿網及泵出胞外的耗能過程受損，導致主動舒張功能障礙，如冠的耗能過程受損，導致主動舒張功能障礙，如冠心病。心病。l心室肌順應性減退及充盈障礙，見于心室

6、肥厚如心室肌順應性減退及充盈障礙，見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病高血壓及肥厚性心肌病。病理生理病理生理 體液因子改變體液因子改變l精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVPAVP）：增高，引起全身血管收縮，水鈉）：增高，引起全身血管收縮，水鈉潴留。潴留。l利鈉肽類：利鈉肽類：ANPANP，BNPBNP，CNPCNPl內皮素內皮素l細胞因子細胞因子l其他其他慢性心力衰竭慢性心力衰竭 Chronic Heart FailureChronic Heart Failure臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：呼吸困難呼吸困難( (肺瘀血肺瘀血) ) 進行性進行性勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性呼吸困

7、呼吸困難難端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心悸乏力、疲倦、頭暈、心悸少尿及腎功能損害少尿及腎功能損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：1.1.肺部濕性啰音肺部濕性啰音 肺毛細血管壓升高，液體滲入肺泡而肺毛細血管壓升高，液體滲入肺泡而產生，開始肺底，以后可達腋下，嚴重時產生，開始肺底，以后可達腋下，嚴重時達全肺達全肺 2.2.心臟體征心臟體征 原有心臟病體征外，心臟增大，舒張原有心臟病體征外，心臟增大，舒張期奔馬律期奔馬律體體 征征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：消化道癥狀消化道癥狀 胃腸道瘀血、肝瘀血表現(xiàn)胃腸道瘀血、肝瘀血表現(xiàn)腎瘀血腎瘀血 少尿、

8、夜尿增多、蛋白尿、腎功少尿、夜尿增多、蛋白尿、腎功能減退能減退勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢凹性水腫下肢凹性水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水水 腫：下垂性水腫，積液腫：下垂性水腫，積液頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征肝肝 腫腫 大：心源性肝硬化大：心源性肝硬化心臟體征：基礎心臟病體征心臟體征：基礎心臟病體征 相對三尖瓣關閉不全雜音相對三尖瓣關閉不全雜音心臟性心臟性惡液質惡液質 右心衰右心衰 繼發(fā)于左心衰形成全心衰。繼發(fā)于左心衰形成全心衰。右心衰后由于心排血量下降，肺右心衰后由于心排血量下降，肺瘀瘀血在血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難一定

9、程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕也在一定程度上減輕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線檢查：線檢查：心影可增大，胸腔積液，肺瘀血，kerleyB線 超聲心動圖：超聲心動圖： EF值降低，E/A比值降低 負荷超聲心動圖：負荷超聲心動圖：小劑量多巴酚丁胺超聲負荷心動圖，判斷存活心肌 核素心肌顯像：核素心肌顯像：正電子發(fā)射斷層攝影（PET），判斷心肌缺血 心臟心臟MRIMRI 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 有創(chuàng)血流動力學檢查：有創(chuàng)血流動力學檢查：CI、PCWP 其他其他：利鈉肽（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白、常規(guī)檢查、心電輔助檢查輔助檢查正常心臟正常心臟擴大心臟擴大心臟輔助檢查輔助檢查

10、例如：風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄并關閉不全 心臟擴大 心房纖顫 心功能III級 診診 斷斷病史、癥狀、體征、輔助檢查病史、癥狀、體征、輔助檢查病因學診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、病因學診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能分級心功能分級 支氣管哮喘支氣管哮喘 心包積液，縮窄性心包炎：超聲心動圖鑒別心包積液，縮窄性心包炎：超聲心動圖鑒別 肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化無頸肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化無頸靜脈怒張靜脈怒張 鑒別診斷鑒別診斷治治 療療原則和目的原則和目的提高運動耐量 改善生活質量阻止或延緩心室重塑降低死亡率、住院率藥物治療 非藥物治療舒張期心衰治治 療療基本病因

11、和誘因治療一般治療：宣教、體重管理、飲食（控制鈉鹽攝入）藥物治療藥物治療 治治 療療利尿劑利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑受體阻滯劑受體阻滯劑正性肌力藥物正性肌力藥物硝酸酯類硝酸酯類抗心力衰竭藥物治療進展抗心力衰竭藥物治療進展心衰治療中改善癥狀的基石噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻，輕度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50100mg/日，分兩次服用袢利尿劑：速尿，口服2040mg，qdbid，靜脈用速尿，20mg100mg， qdbid，注意補鉀保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通），與雙氫克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利 治

12、治 療療利尿劑利尿劑 卡托普利、貝那普利等卡托普利、貝那普利等 抑制RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑，延緩心衰進 展，降低遠期死亡率 及早開始ACEI治療，長期維持終生用藥，最大耐受劑量。 副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功能一過性惡化 RASS RASS抑制劑抑制劑ACEIACEI 治治 療療 ARB:ARB: 醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑： 螺內酯螺內酯20mg qdbid,可阻斷醛固酮效應，長期服用抑制心室重構，改善心衰遠期預預后后. .新型的依普利酮新型的依普利酮 腎素抑制劑腎素抑制劑: :雷米吉侖、阿利吉侖雷米吉侖、阿利吉侖治治 療療 交感神經興奮長期發(fā)展對心臟產生不利影響，受體阻滯劑

13、可對抗交感神經興奮增強，延緩疾病進展，減少猝死。 小劑量開始，根據心功能及心率耐受量逐漸加量，適量長期維持。美托洛爾美托洛爾 6.25mg，bid 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及II度以上AVBAVB治治 療療 受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃類洋地黃類 1. 1.常用制劑：地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙常用制劑：地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙 2. 2.適應癥：充血性心力衰竭及快速房顫適應癥：充血性心力衰竭及快速房顫 3. 3.禁忌癥禁忌癥:度以上房室傳導阻滯、病竇、心動過緩、肥度以上房室傳導阻滯、病竇、心動過緩、肥厚梗阻型心肌病、風心單純二尖瓣狹窄、洋地黃過量或厚梗阻型心肌病、風心單純二

14、尖瓣狹窄、洋地黃過量或中毒。中毒。 4 4影響洋地黃中毒的因素：缺血、缺氧、水電解質紊亂；影響洋地黃中毒的因素：缺血、缺氧、水電解質紊亂；腎功能不全；與其它藥物合用腎功能不全；與其它藥物合用治治 療療 正性肌力藥物正性肌力藥物 洋地黃類洋地黃類5.5.洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒表現(xiàn)： 心臟方面心臟方面 各種心律失常，最常見室早二聯(lián)律，快速 房性心律失常伴房室傳導阻滯是特征性表現(xiàn) 胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 惡心、嘔吐 神經系統(tǒng)表現(xiàn)神經系統(tǒng)表現(xiàn) 視力模糊、黃視、倦怠 6.6.洋地黃中毒處理：洋地黃中毒處理：停藥；補鉀；室性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蜮c，電復律禁用；緩慢心律失?？捎冒⑼衅分沃?療療正性

15、肌力藥物正性肌力藥物 非洋地黃類非洋地黃類 1.1.腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺 多巴胺25g/kg/min，心收縮力增強，血管擴張，心率 不加快，510g/kg/min，對心衰產生不利影響 多巴酚丁胺多巴酚丁胺加強心肌收縮力，對心率加快作用比多巴胺小 2.2.磷酸二酯酶抑制劑米力農、氨力農磷酸二酯酶抑制劑米力農、氨力農 細胞內的cAMP濃度升高,鈣離子內流增加，心肌收縮力增強。長期應用增加心衰死亡率，應短期使用。 負荷量25-75ug/kg 5-10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25-1.0ug/kg維持。治治 療療正性肌力藥物正性肌力藥物 單純

16、應用正性肌力藥物，僅著眼于暫時癥狀單純應用正性肌力藥物，僅著眼于暫時癥狀改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善治治 療療正性肌力藥物正性肌力藥物 治治 療療 硝酸酯類硝酸酯類 不主張常規(guī)應用，對不能不主張常規(guī)應用，對不能 耐受耐受ACEIACEI的使用的使用抗心力衰竭藥物治療進展抗心力衰竭藥物治療進展 人重組腦利鈉人重組腦利鈉左西孟旦左西孟旦 伊伐布雷定伊伐布雷定: :竇房結阻滯劑竇房結阻滯劑托伐普坦托伐普坦非藥物治療非藥物治療 治治 療療心臟再同步化治療（心臟再同步化治療（CRT）左室輔助裝置（左室輔助裝置（LVAD）心臟移植心臟移植細胞替代治療

17、：干細胞移植細胞替代治療：干細胞移植 心功能心功能級：控制危險因素，級：控制危險因素，ACEIACEI 心功能心功能級：級：ACEIACEI、利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、用或不受體阻滯劑、用或不 用地高辛用地高辛 心功能心功能IIIIII級：級：ACEIACEI、利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、地高辛受體阻滯劑、地高辛 心功能心功能級：級：ACEIACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、病情穩(wěn)定后慎用抗劑、病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑受體阻滯劑治治 療療慢性收縮性心衰治療慢性收縮性心衰治療小結小結受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 肥厚型心肌病肥厚型心肌病A

18、CEI/ARBACEI/ARB盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導對肺淤血較明顯者，可適量應用靜脈血管擴張劑對肺淤血較明顯者，可適量應用靜脈血管擴張劑（硝酸鹽類）或利尿劑（硝酸鹽類）或利尿劑在無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥物在無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥物 治治 療療舒張性心力衰竭的舒張性心力衰竭的治療治療 尋找潛在的原因和其他合并疾病，設法糾正尋找潛在的原因和其他合并疾病，設法糾正 調整心衰用藥調整心衰用藥 強效利尿、血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)用強效利尿、血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)用 高度水腫者可以超濾高度水腫者可以超濾 心臟起搏器心臟起搏器 心

19、臟移植心臟移植治治 療療頑固性心力衰竭的頑固性心力衰竭的治療治療急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart FailureAcute Heart Failure 急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇下降，導致組織器官灌注不排血量顯著、急劇下降，導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢足和急性瘀血綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。性心衰急性失代償。 急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療，急性心衰患者中約療，急性心衰患者中約1515一一2020為首診心衰，為首診心衰，大部分則

20、為原有的心衰加重。大部分則為原有的心衰加重。定定 義義病病 因因1 1、慢性心衰失代償，急性加重：、慢性心衰失代償，急性加重： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內急劇惡化，穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學的各種心律失重癥感染、嚴重的影響血流動力學的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。常、肺栓塞以及腎功能損傷等。2 2、急性心肌壞死和、急性心肌壞死和( (或或) )損傷：損傷：(1)(1)急性冠狀動

21、脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；梗死；病病 因因(2)(2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎；(3)(3)圍生期心肌病；圍生期心肌?。?4)(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。物等。3 3急性血流動力學障礙：急性血流動力學障礙：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和( (或或) )主動脈

22、瓣主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和穿孔、二尖瓣腱索和( (或或) )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂( (如外傷性主動脈瓣撕裂如外傷性主動脈瓣撕裂) )以及人工瓣膜的急性損以及人工瓣膜的急性損害等；害等；病病 因因(2)(2)高血壓危象；高血壓危象；(3)(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)(4)主動脈夾層；主動脈夾層；(5)(5)心包壓塞；心包壓塞；(6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。血壓患者。心功能的分級心功能的分級I級：無心力衰竭臨床表現(xiàn)級：左心衰竭，肺部啰音 50%級：急性肺水腫，全肺大

23、、小、干、濕啰音級：心源性休克臨床分類臨床分類l急性左心衰：急性左心衰：ACSACS、急性重癥心肌炎、高血壓急癥、急性重癥心肌炎、高血壓急癥l急性右心衰急性右心衰: :右心室梗死、肺栓塞右心室梗死、肺栓塞l非心源性心衰：非心源性心衰：高心排血量綜合征、嚴重腎臟疾高心排血量綜合征、嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、肺動脈高壓病（心腎綜合征）、肺動脈高壓心肌收縮力突然嚴重下降心肌收縮力突然嚴重下降左室舒張末壓迅速升高左室舒張末壓迅速升高急性肺水腫急性肺水腫心排血量急劇下降或二尖瓣急性反流心排血量急劇下降或二尖瓣急性反流肺靜脈壓升高肺靜脈壓升高肺毛細血管壓升高大于血漿膠體滲透壓肺毛細血管壓升高大于血漿膠體

24、滲透壓發(fā)病機制發(fā)病機制雙肺布滿濕羅音及哮喘音雙肺布滿濕羅音及哮喘音心尖部第一心音減弱心尖部第一心音減弱P P2 2亢進亢進心尖部舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難強迫端坐位強迫端坐位發(fā)紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽發(fā)紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰心源性休克心源性休克癥狀癥狀體征體征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷l(xiāng)根據典型的癥狀、體征可作出診斷根據典型的癥狀、體征可作出診斷l(xiāng)應與支氣管哮喘鑒別應與支氣管哮喘鑒別l疑似患者可行疑似患者可行BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP檢測檢測, ,陰性排除陰性排除1 1. .一般治療一般治療 坐位

25、兩腿下垂，高流量吸氧,監(jiān)護，開放靜脈通道，導尿。2 2. .嗎啡嗎啡 510mg皮下注射或35mg靜脈注射。副作用有呼吸抑制、血壓下降3 3. .快速利尿劑快速利尿劑 呋塞米2040mg靜注，10分鐘起效，可維持34小時4 4. .血管擴張劑血管擴張劑 硝普鈉：動靜脈血管擴張劑硝酸甘油：擴張小靜脈降低回心血量，據血壓調整用量，維持在100mmHg為宜。酚妥拉明：擴張小動脈，從0.1mg/分開始，逐漸增加至1.5mg2mg /分，常用還有烏拉地爾。治治 療療5 5. .洋地黃類藥物洋地黃類藥物 西地蘭靜注，首次0.40.8mg，稀釋后緩慢靜注，2小時后可酌情再給0.2mg0.4mg。對于急性心梗

26、24小時內盡量不用洋地黃，單純二尖瓣狹窄無效6 6. .茶堿類藥物茶堿類藥物 常用喘定0.25g稀釋后緩慢靜注,氨茶堿靜注有引起血壓驟降的可能治治 療療治治 療療7 7、正性肌力藥物、正性肌力藥物l受體興奮劑受體興奮劑l磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑8 8、機械輔助治療：、機械輔助治療： IABP IABP、LVADLVAD、臨時心肺輔助治療、臨時心肺輔助治療9 9、病因治療、病因治療治治 療療l 心內科擴血管藥物的微量泵應用l多巴胺l硝酸甘油l酚妥拉明l硝普鈉l米力農l新活素心內科常見病診療思路l高血壓診療流程l冠心病診斷與治療、擇期PCI時機l心律失常的定性l心肌炎的規(guī)范化診治l瓣膜病的

27、手術時機l心內科的大健康醫(yī)療模式病病 例例 （一）（一）l男性，男性，5757歲，近歲，近1 1月喘憋，夜間可憋醒，下肢水腫。雙肺月喘憋，夜間可憋醒，下肢水腫。雙肺濕羅音，心電圖：陳舊前壁心梗濕羅音，心電圖：陳舊前壁心梗1.1.診斷：診斷：A.A.高血壓病并收縮性心衰高血壓病并收縮性心衰B.B.高血壓病并舒張期心衰，冠心病并左心衰高血壓病并舒張期心衰，冠心病并左心衰C.C.冠心病并右心衰冠心病并右心衰D.D.冠心病并全心衰冠心病并全心衰2.2.緩解癥狀最快速藥物緩解癥狀最快速藥物A.ACEIA.ACEIB.B.受體阻滯劑受體阻滯劑C.CCBC.CCBD.D.利尿劑利尿劑C.ASPC.ASP病病

28、 例例（一）（一）l3.3.最迫切化驗是最迫切化驗是A.A.血常規(guī)血常規(guī)B.B.肝功肝功C.C.腦利鈉肽腦利鈉肽D.D.腎功腎功E.E.電解質電解質4.4.最迫切輔助檢查最迫切輔助檢查A.A.肺肺CTCTB.B.心臟彩超心臟彩超C.C.冠脈造影冠脈造影D.D.腹部彩超腹部彩超E.E.心臟核素心臟核素病病 例例（一）（一）l5.5.目前不宜使用哪類藥物目前不宜使用哪類藥物 A. A.洋地黃洋地黃 B.ACEI B.ACEI C. C.利尿劑利尿劑 D. D.螺內酯螺內酯 E. E.受體阻滯劑受體阻滯劑病病 例（二）例（二） 患者，男性，患者，男性，6565歲，陳舊廣泛前壁心肌梗死歲，陳舊廣泛前壁

29、心肌梗死7 7年，活動年，活動后胸悶、氣短后胸悶、氣短2 2年，近年，近1 1周感冒后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困周感冒后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難難. .體檢：端坐呼吸，體檢：端坐呼吸，BP160/90mmhgBP160/90mmhg，p120p120次次/ /分，雙肺分，雙肺可聞及干濕羅音，雙下肢無水腫。心電：可聞及干濕羅音，雙下肢無水腫。心電：V1-V6V1-V6導聯(lián)導聯(lián)STST段壓低段壓低0.1mv0.1mv，肌鈣蛋白正常。，肌鈣蛋白正常。1 1、患者目前最可能的診斷是、患者目前最可能的診斷是A.A.支氣管哮喘支氣管哮喘B.B.肺栓塞肺栓塞C.C.氣道梗阻氣道梗阻D.D.急性心肌梗死急性心肌梗死E

30、.E.急性左心衰急性左心衰病病 例（二）例（二） 2、患者暫不宜立即使用、患者暫不宜立即使用 A. A.西地蘭西地蘭 B. B.速尿速尿 C. C.卡維地洛卡維地洛 D.D.硝普鈉硝普鈉 E.E.硝酸甘油硝酸甘油3 3、患者心功能分級、患者心功能分級 A.Kliip A.Kliip分級分級 級級 B.KliipB.Kliip分級分級 級級 C.Kliip C.Kliip分級分級 級級 D.NYHAD.NYHA分級分級 級級 E.NYHA E.NYHA分級分級 級級 有關心衰指南與共識（一）有關心衰指南與共識（一）l2010年急性心力衰竭診斷治療指南年急性心力衰竭診斷治療指南有關心衰指南與共識（

31、二）有關心衰指南與共識（二）l慢性心力衰竭診斷治療指南（慢性心力衰竭診斷治療指南（2010年）年） 中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會 1. 前言前言 2. 心衰各階段的防治措施心衰各階段的防治措施 3. 心衰患者的臨床評估心衰患者的臨床評估 4. 心衰的一般治療心衰的一般治療 5. 心衰的藥物治療心衰的藥物治療 6. 心衰的非藥物治療、心衰的非藥物治療、 7. 難治性終末期心衰治療舒張性心衰治療難治性終末期心衰治療舒張性心衰治療 8. 瓣膜性心臟病心衰治療心衰合并心律失常治療瓣膜性心臟病心衰治療心衰合并心律失常治療 9. 合

32、并其他疾病的心衰治療合并其他疾病的心衰治療 10 .慢性心衰急性加重的治療慢性心衰急性加重的治療有關心衰指南與共識（三）有關心衰指南與共識（三）lESC急慢性心力衰竭診治指南（急慢性心力衰竭診治指南（2012年）年） 1. 前言前言 2. 介紹介紹 3. 定義和診斷：定義和診斷： 心衰的定義心衰的定義 與與LV射血相關的術語射血相關的術語 與心衰時間過程血相關的術語與心衰時間過程血相關的術語 與心衰癥狀嚴重程度相關的術語與心衰癥狀嚴重程度相關的術語 心衰流行病學病因病理生理和自然史心衰流行病學病因病理生理和自然史 心衰的診斷心衰的診斷 4. 心臟影像檢查在評估疑似或確診心衰患者中的作用心臟影像

33、檢查在評估疑似或確診心衰患者中的作用 5. 其他檢查其他檢查 6. 預后預后 7. 收縮性心衰（收縮性心衰（HF-REF）患者的藥物治療）患者的藥物治療 有關心衰指南與共識（四）有關心衰指南與共識（四）8. 藥物治療保留射血分數的心衰（藥物治療保留射血分數的心衰（HF-PEF，舒張性心衰），舒張性心衰）9. 收縮性心衰（收縮性心衰（HF-REF）的非手術裝置治療）的非手術裝置治療(植入式心臟復律除顫植入式心臟復律除顫 器、心臟再同步化治療）器、心臟再同步化治療）10. HF-REF和和 HF-REF患者的心律失常、心動過緩和房室傳導阻滯患者的心律失常、心動過緩和房室傳導阻滯11. HF-REF和和 HF-REF其他合并癥的重要性和處理其他合并癥的重要性和處理12. 急性心力衰竭急性心力衰竭13. 冠脈重建和手術，包括瓣膜手術、心室輔助裝置和心臟移植冠脈重建和手術，包括瓣膜手術、心室輔助裝置和心臟移植有關心衰指南與共識（五）有關心衰指南與共識（五）l2014年中國心力衰竭診斷和治療指南年中國心力衰竭診