深靜脈穿刺置管術(頸內、鎖骨下、股靜脈)含解剖圖譜

1、|右心房連接的上下腔靜脈|我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC） 適應證適應證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術 監(jiān)測監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c PiCC監(jiān)測 d PiCCO* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障礙* 不合作，燥動不安的病人p談話簽字p患者的血小板計數、凝血功能、感染指 標p選擇合適的穿刺點p體位z鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩z頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高

2、位z股靜脈需要平臥并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位不同穿刺部位頸內靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈氣胸（氣胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34誤穿動脈（誤穿動脈（% %）3 30.50.56.256.25異位風險異位風險低風險低風險（穿過右心房，（穿過右心房，至下腔靜脈）至下腔靜脈）高風險高風險（上行至頸內（上行至頸內靜脈，甚至靜脈，甚至穿至對側鎖穿至對側鎖骨下靜脈）

3、骨下靜脈）極低風險極低風險（腰靜脈叢）（腰靜脈叢）|中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）|治療包（消毒、鋪巾）|無菌手套、口罩、帽子、手術衣|絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水|5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料 頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘。 上段上段位于頸內動脈后方 中段中段位于頸總動脈后外側 下段下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內，頸總動脈前外方 在胸鎖關節(jié)處與在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈匯合成無名靜脈右側頸內靜脈優(yōu)于左側右側頸內靜脈優(yōu)于左側 a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側胸膜頂低于左側 c. 右側無

4、胸導管穿穿 刺刺 法法定位定位p胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點p約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側p針干與皮膚呈45角，直指同側乳頭體體位位p去枕平臥，頭轉向對側p肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 消毒、鋪巾消毒、鋪巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負壓 b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉前進，擴管有度 e.沿導絲置導管封管封管回抽血順暢，先以回抽血順暢，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脈沖式脈沖式推入，再以肝素鹽水

5、推入，再以肝素鹽水1-2ml1-2ml推入推入固定固定縫線 ，敷貼 a. 進針深度進針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標志 c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁 e.導絲的刻度、彎頭避免空氣進入避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果胸像確認管的位置主動脈弓水平常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴

6、出或快速流出處理處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血氣胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎大多因進針部位較低或進針過深，0.55%表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診 處理：處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷：診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超

7、聲波檢查有助于診斷 處理處理 a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)|ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTz145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管|預后z股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)z股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%z機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7|將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分|記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策

8、*原因：原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側, 損傷臂 叢神經*表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動*處理：處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入， 損傷致乳糜胸1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點特點| 鎖骨下徑路| 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨下徑路體位體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側穿刺點定位：穿刺點定位：鎖骨中、外1/

9、3交界處，鎖骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到p右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹p訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2c

10、m、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術流程|妥善固定以防脫出|每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml）|預防導管相關感染|CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負荷1.手測CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標