冠心病知識(shí)（阿斯利康培訓(xùn)）

1、冠心病coronary heart disease內(nèi)內(nèi) 容容動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）28.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化*感染和寄生蟲性疾病感染和寄生蟲性疾病癌癥癌癥創(chuàng)傷創(chuàng)傷肺疾病肺疾病AIDS1. 世界衛(wèi)生報(bào)告, 2002, WHO Geneva, 2002.死亡率死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; WHO各成員國(guó)通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化*是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因1每三個(gè)人中

2、有一個(gè)死于動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化硬化定義定義好發(fā)部位：好發(fā)部位： 大、中動(dòng)脈的分叉處、分支開口、彎曲凸面動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）：）： 指動(dòng)脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時(shí)有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動(dòng)脈硬化性斑塊（atherosclerotic plaque），斑塊部位的動(dòng)脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。CV-0802-CR-17動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)內(nèi)腔內(nèi)腔纖維帽纖維帽脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)內(nèi)核內(nèi)膜內(nèi)膜基質(zhì)基質(zhì)彈力膜彈力膜外部外部?jī)?nèi)部?jī)?nèi)部肩部肩部C

3、V-0802-CR-17動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)CV-0802-CR-17斑塊進(jìn)展斑塊進(jìn)展彈性結(jié)締組織彈性結(jié)締組織 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 (a)(a)正常的動(dòng)脈壁包括內(nèi)皮細(xì)胞正常的動(dòng)脈壁包括內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌和結(jié)締組織。平滑肌和結(jié)締組織。 低密度脂蛋低密度脂蛋白膽固醇白膽固醇 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 肌細(xì)胞肌細(xì)胞正常的動(dòng)脈壁正常的動(dòng)脈壁 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 脂紋脂紋(b)(b)早期，過剩的低密度脂蛋白膽早期，過剩的低密度脂蛋白膽固醇在內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)締組織中累積固醇在內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)締組織中累積，被氧化和吞噬。巨噬細(xì)胞可誘導(dǎo)，被氧化和吞噬。巨噬細(xì)胞可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞的旁分泌。在這個(gè)階段平滑肌細(xì)胞

4、的旁分泌。在這個(gè)階段的損傷被稱為脂紋。的損傷被稱為脂紋。 CV-0802-CR-17斑塊進(jìn)展斑塊進(jìn)展穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 纖維瘢纖維瘢痕組織痕組織 平滑肌增厚平滑肌增厚 (c)(c)當(dāng)膽固醇累積時(shí)，纖維瘢痕組當(dāng)膽固醇累積時(shí)，纖維瘢痕組織在其周圍形成。平滑肌細(xì)胞開織在其周圍形成。平滑肌細(xì)胞開始遷移，動(dòng)脈壁增厚，動(dòng)脈內(nèi)腔始遷移，動(dòng)脈壁增厚，動(dòng)脈內(nèi)腔狹窄。這個(gè)階段即形成纖維斑塊狹窄。這個(gè)階段即形成纖維斑塊 易損斑塊易損斑塊 鈣化鈣化 血小板血小板 (d)(d)鈣化性疤痕組織在動(dòng)脈粥樣硬化鈣化性疤痕組織在動(dòng)脈粥樣硬化的晚期形成。如果內(nèi)皮組織受到損傷的晚期形成。如果內(nèi)皮組織受到損傷，膠原基質(zhì)顯露，血小板粘附

5、在受損，膠原基質(zhì)顯露，血小板粘附在受損區(qū)域形成血塊區(qū)域形成血塊( (血栓血栓) )。如果在冠脈血。如果在冠脈血管中的血流停滯則會(huì)導(dǎo)致心臟病發(fā)作管中的血流停滯則會(huì)導(dǎo)致心臟病發(fā)作 CV-0802-CR-171 1 脂紋脂紋單核細(xì)胞穿透內(nèi)膜后轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞，并最終形成富含膽固醇的泡沫細(xì)胞。這些活化的巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙中攝取氧化低密度脂蛋白。脂質(zhì)的漸進(jìn)累積（細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外）形成脂紋。斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-17斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-172 2 纖維帽纖維帽不斷生長(zhǎng)的脂紋最終形成脂質(zhì)內(nèi)核，并且被形成的纖維帽隔離。纖維帽富含膠原，蛋白聚糖和活化的平滑肌細(xì)胞。纖維帽越堅(jiān)固，斑

6、塊破裂的可能性就越少。 3 3 脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)在脂質(zhì)內(nèi)核中進(jìn)一步的累積導(dǎo)致細(xì)胞死亡（吞噬作用）。 斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-17動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的不同階段動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的不同階段 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展6個(gè)階段階段I IV：細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)蓄積，細(xì)胞外的脂質(zhì)蓄積；階段V：脂質(zhì)內(nèi)核周圍纖維化形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；階段VI：復(fù)合斑塊（破裂，血栓或出血）導(dǎo)致臨床事件。 階段 I階段 II階段 III階段 IV階段 V階段 VI泡沫細(xì)胞 脂肪紋 細(xì)胞外的脂紋 脂質(zhì)內(nèi)核 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)內(nèi)核植入纖維 復(fù)合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(斑塊破裂，血栓，出血) 細(xì)胞內(nèi)外的脂質(zhì)累積 脂質(zhì)內(nèi)核的生成

7、脂質(zhì)內(nèi)核周圍纖維的發(fā)展 斑塊生長(zhǎng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂 無癥狀的無癥狀的 最終臨床事件最終臨床事件 CV-0802-CR-17病理發(fā)病機(jī)制Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損冠心?。?LDL-C啟動(dòng)的進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病斑塊破裂斑塊破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C危險(xiǎn)因素可控制的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù) 侵入性手段 非侵入性手段v冠狀動(dòng)脈造影術(shù)v血管內(nèi)超聲（IVUS）v 磁共振影像學(xué)（MRI）v 計(jì)算機(jī)（X線）斷層攝影

8、術(shù)（CT）v B超v 其他CV-0802-CR-17評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影正常右冠狀動(dòng)脈AS致多處狹窄的右冠狀動(dòng)脈評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)正常的左冠狀動(dòng)脈AS致左冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)血管內(nèi)超聲（血管內(nèi)超聲（IVUSIVUS）顯示的動(dòng)脈粥樣斑塊）顯示的動(dòng)脈粥樣斑塊血管造影片血管內(nèi)超聲正常血管粥樣斑塊Reproduced from Circulation 2001;103:604616, with permission from Lippinco

9、tt Williams & WilkinsCV-0802-CR-17評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)狹窄頸動(dòng)脈分叉的磁共振成像狹窄頸動(dòng)脈分叉的磁共振成像含有壞死內(nèi)核的動(dòng)脈粥樣硬化的左側(cè)頸動(dòng)脈分叉相對(duì)正常的動(dòng)脈Chu B et al. Stroke 2004;8:24442448CV-0802-CR-17評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)計(jì)算機(jī)（計(jì)算機(jī)（X X線）斷層攝影術(shù)顯示的動(dòng)脈粥樣硬化線）斷層攝影術(shù)顯示的動(dòng)脈粥樣硬化CV-0802-CR-17評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的影像技術(shù)B B超超Reproduced with permissio

10、n from Kastelein, JJP et al. Am Heart J 2005;149:234239CV-0802-CR-17 Prevention and treatment 改變生活方式 藥物治療 血管成形術(shù) 外科手術(shù)治療治療CV-0802-CR-17動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療降脂治療降脂治療羥甲基戊二酰輔酶A 乙酰CoA甲羥戊酸甲羥戊酸焦磷酸鹽甲羥戊酸焦磷酸鹽 異戊烯焦磷酸鹽香葉焦磷酸鹽焦磷酸法尼酯鯊烯膽固醇多萜醇泛醌HMG-CoA合成酶HMG-CoA還原酶鯊烯合成酶X X他汀他汀他?。阂种?HMG-CoA 還原酶14年循證

11、歷程彰顯他汀價(jià)值 針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率亡率和心血管事件發(fā)生率2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)在已接受現(xiàn)

12、代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用可以通過觀察基線和治療后的LDL-C的值來預(yù)測(cè)事件率；無需知道是哪一種他汀!LDL-C 值值 mg/dL (mmol/L)05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率 (%)6 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防200(5.2)他汀他汀 “R”, LDL-C 從從 160 降到降到 88 mg/dl (- 45%)

13、 LDL-C 的降低可以預(yù)測(cè)大的降低可以預(yù)測(cè)大部分的療效部分的療效 !Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155 中國(guó)成人血脂異常防治指南中華心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)他汀類他汀類代代 表表 藥藥 物物CV-0802-CR-17降脂治療降脂治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療動(dòng)脈粥樣硬化治療PCI冠心病冠心?。–oronary heart dese

14、ase，CHD）什么是冠心??？什么是冠心??？冠心病的分型冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)流行病學(xué)中國(guó)心血管病流行病學(xué)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.心絞痛心絞痛angin

15、a pectoris，AP定義 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛Stable angina pectoris 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛Unstable angina pectoris 心絞痛的主要分型穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris，SA定義和誘因發(fā)病機(jī)制心肌需氧心肌需氧冠脈供氧冠脈供氧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作性的胸痛為主要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)輔助檢查 1、記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器、記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器2、回放分析系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件、回放分析系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件 診斷鑒別診斷治療AspirinAspirin-blocker-

16、blockerACEIACEI康復(fù)康復(fù) 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防血脂血脂高血壓高血壓戒煙戒煙糖尿病糖尿病初級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)健康飲食健康飲食理想體重理想體重心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素家族易患素質(zhì)家族易患素質(zhì)secondary prevention二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防primary prevention一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防穩(wěn)定型冠心病二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛定義不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療低分子肝素（LMWH）的基本特點(diǎn)低分子肝素（LMWH）的優(yōu)勢(shì)低分子肝素（LMWH）的不足臨床上常用的

17、低分子肝素低分子肝素 抗Xa:抗IIa 平均分子量Enoxaparin（克賽） 2.7:1 4500Dalteparin（法安明） 2.0:1 5000Ref: 許俊堂、胡大一、叢玉隆編著心血管血栓的溶栓與抗栓療法2000, 5, 第一版，27，人民衛(wèi)生出版社治療外科手術(shù)治療心肌梗死心肌梗死m(xù)yocardial infarction，MIAMI的發(fā)病狀況0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例 例

18、 數(shù) 數(shù)定義心臟血管的解剖外膜lipid core脂核血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位冠狀動(dòng)脈病變外膜lipid core 脂核血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 冠狀動(dòng)脈病變心肌病變病理生理急性心肌梗死的分類臨床表現(xiàn)二、癥狀癥狀癥狀體征輔助檢查ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷心電圖：診斷MI價(jià)值輔助檢查心肌標(biāo)記物及其動(dòng)態(tài)改變并發(fā)癥急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療二、解除疼痛三、再灌注治療 溶栓療法溶栓療法 適應(yīng)癥 (a)持續(xù)胸痛1/2h，用NG癥狀不緩解； (b)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST(肢導(dǎo)0.1mV,胸導(dǎo)0.2mV)抬高 (c)發(fā)病12h者(最好6h)；患者雖來院時(shí)已發(fā)病后12-24h， 但ST抬高明顯，伴有進(jìn)行性缺血性胸痛 (e) 年齡 75歲，因人而異。 溶栓治療禁忌癥 (a) 近期(2-4周)有