冠心病臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10 : 150.1）出院日期： _年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間：年 月 日時(shí)分患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 日日-月月年年住院日期發(fā)病時(shí)間時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主 要 診 療 活 動(dòng)完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診持續(xù)心電監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)完善檢查進(jìn)一步搶救治療盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：持續(xù)

2、心電監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度 監(jiān)測(cè)等）臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常藥物嗎啡3-5mg iv （酌情）拍床旁X線胸片作床旁超聲心動(dòng)圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 活 動(dòng)上級(jí)醫(yī)

3、帥查房制定下一步診療方案完成病歷書(shū)寫(xiě)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)密切觀察生命體征上級(jí)醫(yī)帥查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查有關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰常規(guī)治療復(fù)查電解質(zhì)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：利尿劑擴(kuò)血管藥升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂抗心律失常（必要時(shí)）抗菌藥物（必要時(shí)）復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：拍床

4、旁X線胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)用藥同前完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、 大便常規(guī)、凝血功能、D- 二聚體等長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和 血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：拍床旁X線胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)用藥同前，根據(jù)病情調(diào)整主要 護(hù)理 工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整治療方案心力衰

5、竭常規(guī)治療病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整 治療方案，評(píng)估治療效果，判 斷可否出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄心力衰竭常規(guī)治療通知患者及其家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書(shū)寫(xiě)將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記 錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的 萬(wàn)案重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一 /二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房 后）吸氧（必要時(shí)）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)利尿劑擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理臥床或床

6、邊活動(dòng)普食心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）出院醫(yī)囑：注意事項(xiàng)出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:l20.0/20.1/20.9)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間：年月日

7、時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間:年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）完成病史采集與體格檢查心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)估初始 18導(dǎo)聯(lián)心電圖迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌的適應(yīng)癥和禁忌癥除外）確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治CABG ）治療方案療）對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重癥監(jiān)護(hù)不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧

8、記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：臥床描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，X線胸片重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定吸氧血常規(guī)+血型鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋┠虺Ｒ?guī)+鏡檢便常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩選建立靜脈通路其他特殊醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油主要協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)護(hù)理院手續(xù)”等工作特級(jí)護(hù)理工作靜脈取血病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科路徑時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮?/p>

9、病情和治療措施簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡 格雷）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能， 能承受急診冠脈造影和血運(yùn)重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗生素）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r；觀察有無(wú)心電圖變化；檢 查有無(wú)血紅蛋白下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)化和治療效果評(píng) 估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早

10、期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層， 評(píng)估手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入 院后1248小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧記錄24小時(shí)出入量鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋╈o脈滴注硝酸甘油急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿司匹林 +氯吡格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧病危通知臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢3受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI （如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺

11、淤血或LVEF < 0.40、 高血壓或糖尿病者，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受 者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 28天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物床旁X線胸片床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù) 期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療活動(dòng)繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r觀察有無(wú)

12、心電圖變化監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂治療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建 的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)岀 CCU對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖 也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察 224小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察2448小時(shí)后出院轉(zhuǎn)岀者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食持

13、續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢3受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢3受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作配合急救和診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)

14、和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)岀 CCU :辦理轉(zhuǎn)岀CCU事項(xiàng)如果患者不能轉(zhuǎn)岀 CCU :記錄原因病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時(shí)間住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普通病房25天）住院第814天（出院日）主要診療活動(dòng) 一上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治 療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG ）患者術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估

15、，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和岀院評(píng)估確定患者是否可以岀院 康復(fù)和宣教如果患者可以岀院：通知住院處通知患者及其家屬岀院向患者交待岀院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間將“岀院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院：在“病程記錄”中說(shuō)明原因 和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食B受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 28天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食3受

16、體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常 規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣阻滯劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心臟超聲X線胸片肝腎功能、電解質(zhì)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能岀院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿 病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、3受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯 劑等定期復(fù)查主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層 指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治 療與活動(dòng)二級(jí)預(yù)防教育疾病恢復(fù)期生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指 導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與

17、活動(dòng)二級(jí)預(yù)防教育岀院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)住院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-1O:I2O.8O6 )行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 9天間 時(shí)天 1 第 院 住-1 院 住主要診療活動(dòng)圖 分 知師 電性(!醫(yī) 查心險(xiǎn) 級(jí) 體導(dǎo)房 治寫(xiě) 與 8 杳一 規(guī)< 集1 師 常歷 一補(bǔ) “ 吳一

18、 “ 亠吋 屯記級(jí) 行成 病掏上案曲完署是定 案， 決 方 險(xiǎn) , 入 風(fēng) 癥 置 術(shù) 忌 MJ手 奈 汪冠錄B'握棗認(rèn) 完蔗師A2磁筍病 ，查醫(yī)病書(shū)卜>看 息師麥及意血W刖 查國(guó)上屬可抗術(shù)術(shù)術(shù) 常級(jí)成家情查31者手 日上完向知檢PP術(shù)否重點(diǎn)醫(yī)囑C解 血 血電 爪 潛氐+厶冃 衫孑 用 見(jiàn)功 吩負(fù) ) 亠也 荊腎 血 用 科 常護(hù) 、胡 0 盼 便U體 者 應(yīng) 阻1-1血篩目D兒 朋 洽 體 凝病態(tài) 忌 聯(lián)物受 規(guī)、殃龍、動(dòng) 奈 雷藥B 常協(xié)#'=肽時(shí) (胳r尿志染匈鈉小 刼 旺汀與 、標(biāo)感劃腦4 常里食測(cè)怖物氯他可 型傷、"：2 理并飲監(jiān)瞄藥+ : 皿損脂XW

19、一、 護(hù)對(duì)脂電m類林療劑 +肌血、檢白 病為低心體酯匹治滯規(guī)心、圖時(shí)蛋 B:心匸鹽續(xù)受酸司脂阻3EB:常清糖電要應(yīng) 冠一低持B硝阿調(diào)鈣AcEr血血血心必反W) 忌 聯(lián)物剰 技 物>1 奈 雷藥B 藥鎮(zhèn) 劭里食測(cè)劑物ftnw可B'血削 理佛懺監(jiān)W藥+ - - 冠水 試 抗適 護(hù)嬸脂電<類林療劑 行食 皮靜用可 病衛(wèi)低心體酯匹治滯日禁 劑鎮(zhèn)使晚 B:心匸鹽續(xù)受酸司脂阻cEB:明早皮影前量前 冠一低持B硝阿調(diào)鈣AcEr擬明備造術(shù)足術(shù)時(shí)X# 主理教人項(xiàng)常 宣病各日 院成排成 入完安完完対完變錄 情記 病異因原無(wú)2因原無(wú)2簽 士名護(hù)簽 師名醫(yī)慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時(shí)間住院第

20、24天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第35天（術(shù)后第1天）主要診療活動(dòng)住院醫(yī)師查房，檢查心率、血 壓、心電圖、完成術(shù)前病程記 錄慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人， 檢查心率、血壓、心電圖， 并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位岀血、 滲血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā) 癥慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心 血管診療指南解讀）上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一 /二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林+

21、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物ACEI慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治 療”臨時(shí)醫(yī)囑：今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療 臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB ）、血常規(guī)心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作安排術(shù)前護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通 路，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位岀血、 滲血情況記錄尿量，術(shù)后4 6小時(shí)800ml完

22、成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時(shí)間住院第46天（術(shù)后第2天）住院第57天（術(shù)后第3天）住院第69天（出院日）主要診療活動(dòng)住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)病人岀院 指證及岀院后治療方案治療效果、預(yù)后評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處 理PCI術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、 血壓、心電圖，并完成出院 前病程記錄書(shū)寫(xiě)岀院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)向患

23、者及家屬交待岀院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能岀院，在“病 程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的 方案二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂普食 藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理低鹽低脂普食 藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療岀院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀 類藥物、抗血小板藥物、 B 受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯 劑等定期復(fù)查主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 冠心病預(yù)防知識(shí)教育完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作

24、岀院準(zhǔn)備指導(dǎo)冠心病預(yù)防知識(shí)教育幫助辦理岀院手續(xù)住院指導(dǎo)岀院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:l21.4)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間:年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（060分鐘）主要診療活動(dòng)完成病史采集與體格檢

25、查描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)估初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST段抬高 性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì) 診迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早 血運(yùn)重建治療或“保守治 療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn) 重建（直接 PCI和急診 CABG ）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有 創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn) 入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng) 估早期血運(yùn)重建的必要性 及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠脈造影和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮∏楹?治療措施簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血 小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命

26、體征和重要臟器 功能開(kāi)始“急診冠脈造影和血 運(yùn)重建”治療手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外 科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽 和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解 質(zhì)建立靜脈通路非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理記錄24小時(shí)出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱褥o脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）足量使用抗血小板藥物主要

27、護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交 費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血非ST段抬高性心肌梗死護(hù) 理常規(guī)特級(jí)護(hù)理非ST段抬高性心肌梗死護(hù) 理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU ）住院第3天（CCU）主要診療活動(dòng)監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、 皮疹等 過(guò)敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周?chē)?況；無(wú)心電圖變化；血色素及心肌損傷 標(biāo)志物變化）上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)化和 治療效果評(píng)估完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要

28、時(shí)）在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危 險(xiǎn)分層，中、高危患者應(yīng)在入院后12 48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察患者病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房：療效評(píng) 估和診療方案調(diào)整完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī) 師查房記錄繼續(xù)非ST段抬高性心肌 梗死常規(guī)藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨 時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重 建的必要性，并強(qiáng)化抗 心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者可否轉(zhuǎn)岀 CCU，轉(zhuǎn)岀者完成轉(zhuǎn)科 記錄低?；颊咴谟^察期間未 再出現(xiàn)心肌缺血及左心 衰竭的臨床表現(xiàn)，可留 院觀察2448小時(shí)后出 院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 28天3受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用） ACEI （不能耐受者可選用 ARB治療） 硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、床旁X線胸片、超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)