持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則4-6部分ppt課件

1、三級中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動實(shí)施細(xì)則解讀持續(xù)改進(jìn)活動實(shí)施細(xì)則解讀北京中醫(yī)醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫金玫 jinmei622163四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施推廣實(shí)施540分）分）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.1實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑中醫(yī)臨床路徑。定期對。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（150分分）4.1.1 開設(shè)病房的科室，每開設(shè)病房的科室，每科室不少于科室不少于2種種，或醫(yī)院實(shí)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種臨床路徑管理的病

2、種數(shù)數(shù)30種種。（數(shù)量、方案）（數(shù)量、方案） 隨機(jī)隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中種清單中抽查抽查2個科室個科室（重點(diǎn)?？坪团R床科室（重點(diǎn)專科和臨床科室各各1個）的相關(guān)資料。個）的相關(guān)資料。 評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.1.2 臨床路徑在臨床中得臨床路徑在臨床中得到到應(yīng)用應(yīng)用。（病種（病種5個，病歷個，病歷20份）份）從醫(yī)院從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)病案信息系統(tǒng)隨隨機(jī)抽查實(shí)施路徑以來的機(jī)抽查實(shí)施路徑以來的5個病種共個病種共20份份病歷及病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。相應(yīng)的臨床路徑表單。4.1.3 每年每年對臨床路徑實(shí)施對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行情況進(jìn)

3、行統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析（如入如入組率、完成率、療效水平組率、完成率、療效水平等等），提出），提出完善和改進(jìn)完善和改進(jìn)路路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。 抽查抽查5個個實(shí)行中醫(yī)臨床實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關(guān)資料路徑管理病種相關(guān)資料 評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。（310分）分） 4.2.1 在國家中醫(yī)藥管理局在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個上，結(jié)合本院

4、實(shí)際，每個科室科室至少選擇至少選擇3個重點(diǎn)個重點(diǎn)組織組織實(shí)施。實(shí)施。 隨機(jī)隨機(jī)抽查抽查2個科個科室，查室，查閱住院診療方案及其他閱住院診療方案及其他相關(guān)資料。相關(guān)資料。方案、診療方案要素方案、診療方案要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價）分析、療效評價）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.2.2 診療方案在臨診療方案在臨床中得到床中得到應(yīng)用應(yīng)用。范圍：全院，重點(diǎn)范圍：全院，重點(diǎn)組織實(shí)施、其他病組織實(shí)施、其他病種種病歷：病歷：35份份診療方案：至少涉診療方案：至少涉及及8病種病種時間：近一年時間：近一年從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查

5、近一年近一年25份重點(diǎn)組織實(shí)施份重點(diǎn)組織實(shí)施的病的病種的歸檔病歷（種的歸檔病歷（每個病種每個病種5份份）；）；隨機(jī)隨機(jī)抽查國家中醫(yī)藥管理抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及及的其他病種的其他病種近一年歸檔病案近一年歸檔病案10份（每個病種至少份（每個病種至少3份份）。）。評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法4.2.3 按照國家中醫(yī)藥管理局相按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估行分析、總結(jié)及評估。查閱查閱10個病種個病種相關(guān)相關(guān)資料。資料。評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方

6、法評價方法4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌掌握握本科中醫(yī)診療方案和臨床路本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。療效。掌握方案和路徑掌握方案和路徑中級以上醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)理論、思維中級以上醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運(yùn)用方案、實(shí)、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運(yùn)用方案、實(shí)施路徑施路徑中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價隨機(jī)抽查隨機(jī)抽查3個科室個科室，每個科室現(xiàn)場考，每個科室現(xiàn)場考核核住院醫(yī)師、主治住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師醫(yī)師各各1人（其中人（其中含科室負(fù)責(zé)人含科室負(fù)責(zé)人1人人），每人考核

7、），每人考核1個個病種，共病種，共9個病種個病種。 六、其他六、其他110分）分）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.1制定并落實(shí)保證制定并落實(shí)保證患者安全患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度核心制度。（。（15分）分） 6.1.1 在診療活動中，確在診療活動中，確立立查對制度查對制度，識別患者識別患者身份身份。至少同時使用姓。至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操確的患者實(shí)施正確的操作。作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察查閱相關(guān)資料，

8、實(shí)地考察或模擬或模擬兩種以上兩種以上診療行為診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。藥、手術(shù)等）。 （等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，核心指標(biāo)核心指標(biāo)2.1.2）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.1.2建立建立手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估、風(fēng)險評估制度與工作制度與工作流程，并落實(shí)，防止手流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。式發(fā)生錯誤。 查閱相關(guān)資料，抽查查閱相關(guān)資料，抽查5份份三步安全核查記錄三步安全核查記錄，并現(xiàn)，并現(xiàn)場考查。場考查。（等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，核心指標(biāo)核心指標(biāo)2. 2）評價指標(biāo)評

9、價指標(biāo)評價方法評價方法6.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值危急值”項(xiàng)目，建立項(xiàng)目，建立“危危急值急值”管理制度與工作流程管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門相關(guān)人員知曉本部門“危急危急值值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)識別和確認(rèn)“危急值危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各人員各1人。人。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標(biāo)，指標(biāo)2.3.1）管理制度與工作流程管理制度與工作流程危急值項(xiàng)目表危急

10、值項(xiàng)目表報告制度的有效性進(jìn)行報告制度的有效性進(jìn)行評估評估相關(guān)人員掌握相關(guān)人員掌握評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.2加強(qiáng)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（30分）分） 6.2.1 建立醫(yī)院檢驗(yàn)建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量質(zhì)量與安全管理小組與安全管理小組，制定，制定質(zhì)量與安全管理質(zhì)量與安全管理計劃計劃和和質(zhì)量控制質(zhì)量控制指標(biāo)指標(biāo)。 查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計劃查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計劃和控制指標(biāo)。查閱和控制指標(biāo)。查閱POCT項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。（等級評審，綜合部分，指（等級評審，綜合部分，指標(biāo)標(biāo)3.3.

11、16）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組年度計劃及質(zhì)量控制指標(biāo)年度計劃及質(zhì)量控制指標(biāo)按計劃落實(shí)按計劃落實(shí)評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全安全分區(qū)分區(qū)，并合理安排工作流程，并合理安排工作流程以避免交叉污染。以避免交叉污染。 實(shí)地考查。實(shí)地考查。等級評審，綜合部分等級評審，綜合部分，指標(biāo)，指標(biāo)3.3.1.2.26.2.3 開展多場地檢測開展多場地檢測統(tǒng)一統(tǒng)一質(zhì)量管理質(zhì)量管理工作。所有工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評 查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資

12、料和室內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評結(jié)果回報報告間質(zhì)評結(jié)果回報報告 提供開展室內(nèi)比對、提供開展室內(nèi)比對、室間質(zhì)評的原始數(shù)據(jù)室間質(zhì)評的原始數(shù)據(jù)及結(jié)果報告及結(jié)果報告評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理 查閱本年度查閱本年度人事檔案人事檔案。（等級評審，綜合部分，（等級評審，綜合部分，指標(biāo)指標(biāo)3.3.3.1.2） 6.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報告醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制及時、規(guī)范，有審核制度與流程。度與流程。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標(biāo)，指標(biāo)3.3.3.3.1）抽

13、查近抽查近1年年X線影像、超聲檢查線影像、超聲檢查、CT（MRI）各）各5份報告份報告核對資質(zhì)、審核否、時限符合核對資質(zhì)、審核否、時限符合否、診斷是否正確、有無差錯否、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況、漏、誤診情況 評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.2.6具有與開展具有與開展病理病理工作的功工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。專業(yè)技術(shù)設(shè)備。實(shí)地考查實(shí)地考查 。（等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標(biāo)，指標(biāo)3.3.2.1.2）6.2.7病理人員配備和崗位設(shè)置病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉

14、并履行本崗確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。位工作職責(zé)。查閱本年度人事檔查閱本年度人事檔案，并抽查案，并抽查2名相關(guān)名相關(guān)人員。人員。（等級評審，（等級評審，綜合部分，指標(biāo)綜合部分，指標(biāo)3.3.2.2.1）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.3加強(qiáng)臨床加強(qiáng)臨床用血過程用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）分）6.3.1醫(yī)院臨床醫(yī)院臨床輸血輸血管管理委員會有工作職責(zé)和理委員會有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計劃，年度工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血知開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血知識的教育與培訓(xùn)，特別識的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工

15、作規(guī)范建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。和流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和輸血科各輸血科各2人的輸血知識掌握情況。人的輸血知識掌握情況。 （等級評審，綜合部分，指標(biāo)（等級評審，綜合部分，指標(biāo)3.4.5.1.1）委員會工作職責(zé)、年度計劃和委員會工作職責(zé)、年度計劃和培訓(xùn)計劃培訓(xùn)計劃計劃落實(shí)，計劃落實(shí)， 具體內(nèi)容具體內(nèi)容獻(xiàn)血法培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、針對獻(xiàn)血法培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、針對性、考核性、考核輸血工作和流程輸血工作和流程現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.3.2制定臨床用血前評制定臨床用血前評估和用血后效果評價制估和用血后效果評價制度，度，建立院內(nèi)臨床科室建

16、立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科，做到安全、有效、科學(xué)用血。學(xué)用血。 （等級評審，綜合部分（等級評審，綜合部分，指標(biāo)，指標(biāo)3.4.5.1.1）查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷通記錄；調(diào)閱輸血病歷5份份，（是否有（是否有輸血指征、輸血申請輸血指征、輸血申請單填寫是否規(guī)范、輸血申請是單填寫是否規(guī)范、輸血申請是否分級審核否分級審核等），并考核等），并考核1名名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員。 輸血指征綜合評估輸血指征綜合評估用血后效果評價管理用血后效果評價管理定期溝通制度，及時糾正問定期溝通

17、制度，及時糾正問題及持續(xù)改進(jìn)題及持續(xù)改進(jìn)落實(shí)輸血申請等級審核制度落實(shí)輸血申請等級審核制度醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令2019年第年第85號號第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度 同一患者一天申請備血量同一患者一天申請備血量 800毫升毫升中級醫(yī)師中級醫(yī)師上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā) 8001600毫升中級醫(yī)師毫升中級醫(yī)師經(jīng)上級醫(yī)師審核經(jīng)上級醫(yī)師審核科室主科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)任核準(zhǔn)簽發(fā)1600毫升中級醫(yī)師毫升中級醫(yī)師經(jīng)上級醫(yī)師審核經(jīng)上級醫(yī)

18、師審核科室主任科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)核準(zhǔn)簽發(fā)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血血 評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.4按照要求開展醫(yī)按照要求開展醫(yī)院感院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（作。（15分）分）6.4.1 成立醫(yī)院感染管理成立醫(yī)院感染管理委員會委員會，設(shè)置，設(shè)置獨(dú)立獨(dú)立的職能的職能部門部門，負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。醫(yī)院感染管理日常工作。（等級評審，綜合部分，指標(biāo)（等級評審，綜合部分，指標(biāo)3.4

19、.6.1.1）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法6.4.2 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）、新生兒病房、產(chǎn)房等）的的消毒與隔離消毒與隔離制度，并落制度，并落實(shí)到位。實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?？疾椤＃ǖ燃壴u審，綜合部分，指標(biāo)（等級評審，綜合部分，指標(biāo)3.4.6.7.1）全院及重點(diǎn)部門消毒與全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度隔離制度措施落實(shí)到位措施落實(shí)到位向醫(yī)務(wù)人員提供符合國向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品品評價指標(biāo)