乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

1、乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐漸上升趨勢，同時其傳統(tǒng)的治療模式也受到了質(zhì)疑。如果依據(jù)傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），雖對乳腺癌的分期、預(yù)后和治療有作用，但其過度治療所造成的諸多并發(fā)癥對于那些尚未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人是不必要的，而且目前認(rèn)為未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)鏈具有阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用。因此，如何對乳腺癌病人進(jìn)行合理治療是目前爭論的焦點。本文對近年來乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移這一影響早期乳腺癌治療的關(guān)鍵因素的研究進(jìn)展做一綜述

2、。 1977年Cabanns在進(jìn)行*背側(cè)淋巴管造影時建立了前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）這一概念，用此概念Krag1等用探測儀示蹤法以及Giuliano等用染料示蹤法首創(chuàng)了乳腺癌術(shù)中淋巴結(jié)定位和乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node dissection，SLND）。這一技術(shù)的出現(xiàn)促使人們對ALND的作用進(jìn)行重新的認(rèn)識。近年來已有應(yīng)用SLN活檢冰凍病理切片技術(shù)判斷乳腺癌病理分期并決定是否行ALND的術(shù)式，但SLN的冰凍切片和石蠟切片蘇木精-伊紅（HE）染色存在一定的漏診率，約9%30%的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)存在常規(guī)病理檢查無法檢測到的微轉(zhuǎn)移灶24

3、，這給臨床的診斷及治療帶來了一定的困擾。近年來隨著分子生物學(xué)研究手段和方法的深入，國內(nèi)外學(xué)者結(jié)合分子生物學(xué)研究試圖對乳腺癌前哨淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移進(jìn)行檢測，旨在減少SLN轉(zhuǎn)移的漏診率，取得了可喜的進(jìn)展。目前乳腺癌腋窩處理的模式綜合了ALND、SLND、腋窩放療以及系統(tǒng)治療。 1 乳腺癌SLN和微轉(zhuǎn)移的概念 1.1 乳腺癌SLN的概念 乳腺癌SLN即為乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第1站區(qū)域淋巴結(jié)5。其通常位于腋窩，少數(shù)情況下可位于腋窩以外6，多數(shù)研究認(rèn)為其數(shù)目為12枚。目前此概念已被世界各地的研究者廣泛承認(rèn)。 1.2 微轉(zhuǎn)移的概念 非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤在發(fā)展過程中，常并存腫瘤細(xì)胞播散于淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)、骨髓、

4、肝、腎、肺等組織或器官中，形成微小轉(zhuǎn)移灶，常規(guī)檢查、普通病理檢查均很難發(fā)現(xiàn)，常無任何臨床表現(xiàn)，稱為微轉(zhuǎn)移7。因此淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是指淋巴結(jié)切片常規(guī)組織學(xué)診斷未能檢出的轉(zhuǎn)移。 2 乳腺癌SLN與微轉(zhuǎn)移的檢測方法 2.1 乳腺癌SLN的檢測方法 根據(jù)示蹤劑的不同檢測方法有3種：（1）染料法：以專利藍(lán)、異磺胺藍(lán)或美藍(lán)為示蹤劑。此種方法確定SLN的成功率為65%93%。（2）核素法：以99mTc標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、人血清白蛋白、右旋糖酐等為示蹤劑。此種方法優(yōu)點是術(shù)前即可探測到“熱點”，可以更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)SLN，術(shù)中探測切除SLN以后的放射計數(shù)可以確定SLN切除的完全性。其成功率為91%98%，注射時間為術(shù)

5、前2h1天不等。（3）聯(lián)合法：聯(lián)合使用藍(lán)染料及核素為示蹤劑，擁有兩者的優(yōu)點，確定SLN的成功率為98.4%8。 2.2 微轉(zhuǎn)移的檢測方法 2.2.1 SLN微轉(zhuǎn)移檢測的相關(guān)標(biāo)記物 目前主要用免疫組織化學(xué)染色法、Southern blot、流式細(xì)胞術(shù)、免疫放射法、ELISA、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（RT-PCR）等檢測淋巴結(jié)、外周循環(huán)血及骨髓中的腫瘤細(xì)胞。以上檢測方法常用于乳腺癌微轉(zhuǎn)移的相關(guān)標(biāo)記物有：（1）細(xì)胞角蛋白（CKs）：有CK7、CK18、CK19等，其中CK19是目前文獻(xiàn)報道中應(yīng)用最多的標(biāo)記物，它是構(gòu)成細(xì)胞骨架的一種酸性蛋白，僅存在于上皮組織，可以用于乳腺癌微轉(zhuǎn)移檢測9；（2）多型上

6、皮黏蛋白的核心抗原（MUC1）：是一類在多種腫瘤中高表達(dá)的跨膜糖蛋白，此蛋白入血則稱為CA15310，Hattrup CL11等的研究證實MUC1與乳腺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)；（3）癌胚抗原（CEA）：是一種復(fù)雜的黏蛋白，通常作為消化道腫瘤的標(biāo)記物，但許多研究證實它也可以作為乳腺癌的腫瘤標(biāo)記物12，13；（4）人乳腺球蛋白（human mammaglobin，hMAM）：是一種糖蛋白，為表皮分泌蛋白的一種，由Watson14等于1996年發(fā)現(xiàn)，基因位于11號染色體q12.2的一個密集基因簇中，僅表達(dá)于乳腺上皮，在原發(fā)乳腺癌中表達(dá)率為80%，有高度的特異性和敏感性，是檢測乳腺癌微轉(zhuǎn)移的理想指標(biāo)；（5）異位h

7、CG（hCG）：是在非性腺的惡性腫瘤中異位表達(dá)的人絨毛膜促性腺激素（hCG），其結(jié)構(gòu)與原位hCG有所不同，其表達(dá)與癌組織的惡性程度及生物學(xué)行為有關(guān)15?？勺鳛槿橄侔┪⑥D(zhuǎn)移的標(biāo)記物16。 各種檢測方法和標(biāo)記物檢測敏感度的提高，其假陽性率亦上升，尤其是RTPCR。RTPCR檢測的敏感度可達(dá)10-710-6細(xì)胞數(shù)。淋巴結(jié)內(nèi)類上皮細(xì)胞的存在與CK19基因序列有高度一致性的假基因的干擾、外源性基因的污染、RNA非法轉(zhuǎn)錄、引物設(shè)計不合理等均可使檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性4。有學(xué)者甚至認(rèn)為，以前以RT-PCR測CK19作為腫瘤標(biāo)志物的研究結(jié)果應(yīng)重新評價。 2.2.2 SLN微轉(zhuǎn)移的病理學(xué)檢測 目前主要的檢測方法包括

8、：印片細(xì)胞學(xué)蘇木精伊紅染色法、多層切片、連續(xù)切片等。術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合2層冰凍切片，被認(rèn)為能發(fā)現(xiàn)SLN顯著轉(zhuǎn)移17，但Choi SH18等一組81例的報道，其中10例前哨淋巴結(jié)活檢為僅在術(shù)中印片檢查淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移為陽性，術(shù)后石蠟切片均陰性。淋巴結(jié)連續(xù)切片或多層切片蘇木精伊紅染色及免疫組織化學(xué)染色法檢查可使微小轉(zhuǎn)移灶檢出率增加約3319。但有學(xué)者認(rèn)為連續(xù)切片檢查已足以發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，無須行免疫組化檢測。甚至有學(xué)者認(rèn)為多層切片檢查已足以發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，無須連續(xù)切片或免疫組化檢查。 3 SLN微轉(zhuǎn)移的臨床意義 臨床上對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行微轉(zhuǎn)移檢測，可以提高分期準(zhǔn)確性，改變一部分患者的治療決策，這是前哨

9、淋巴結(jié)的一個意義所在。一般認(rèn)為當(dāng)假陰性率低于5，成功率達(dá)到90以上時可以將SLN活檢技術(shù)應(yīng)用于臨床20。Fournier21等通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移和腋窩非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移累及并不相關(guān)，其研究的有前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者無一例發(fā)生腋窩復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移不需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。Moore22等的多因素分析也發(fā)現(xiàn)免疫組織化學(xué)檢測到的前哨淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移和腫瘤生物特性無關(guān)，而和腫瘤的不同活檢方式侵?jǐn)_有關(guān)。而國際乳腺癌研究小組23對921例乳腺癌患者行HE染色，并對無癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)樣本用連續(xù)切片（SS）和免疫組化染色的方法進(jìn)行了重新評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，83例（9）患者有微轉(zhuǎn)移

10、，其5年生存率較用SS和免疫組化的方法證實無癌轉(zhuǎn)移的838例患者顯著降低（58vs74，P0.002）。對有前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的病人行進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)輔助治療是否屬過度治療，其臨床意義有多大，目前尚無確切的證據(jù)來說明，需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)臨床研究來解答。 4 小結(jié) 前哨淋巴結(jié)定位活檢能微創(chuàng)而準(zhǔn)確地預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且已有眾多的研究已經(jīng)證明了前哨淋巴結(jié)的理論和定位活檢技術(shù)的可行性和可靠性。雖然前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移在給患者的臨床分期和術(shù)后的治療、預(yù)后的影響方面仍有太多分歧，但前哨淋巴結(jié)活檢替代常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的意義正待前瞻性隨機(jī)多中心臨床期試驗的結(jié)果證實，相信前哨淋巴結(jié)活檢將是乳癌手術(shù)

11、史上的又一里程碑。 【參考文獻(xiàn)】 1 Krag DN，Weaver DL，Alex JC，et al.Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol，1993，2（6）:335-340. 2 Noguchi M，Katev N，Miyazaki I.Diagnosis of axillary lymph node metastases in patients with breast cancer.Breast

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