附錄6--工地試驗室記錄表格格式

1、附錄6 工地試驗室記錄表格格式說 明1本附錄根據(jù)正文的先后順序，對相應(yīng)的記錄表格進(jìn)行唯一性標(biāo)識編碼（管理編碼），編碼規(guī)則為：“JLBG”（記錄表格的中文拼音縮寫）+“流水號”（由兩位數(shù)字01、02、表示）。2本附錄提供了工地試驗室常用記錄表格格式及填表示例，各工地試驗室可根據(jù)實際情況或建設(shè)項目要求靈活使用。本附錄部分表格下面位置有填表說明，在實際使用中，應(yīng)取消相應(yīng)的填表說明文字內(nèi)容。3本附錄表頭中“試驗室名稱”一欄填寫“工地試驗室名稱（或蓋章），即母體試驗檢測機構(gòu)名稱+建設(shè)項目標(biāo)段名稱+工地試驗室”；本附錄空白內(nèi)容欄目均用橫線“”填寫（包括“備注”欄）。4本附錄表尾中“填表”一欄由資料（設(shè)備、

2、樣品）管理員簽字，“審核”一欄由授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字（試驗檢測人員在相應(yīng)記錄中簽字），“日期”一欄填寫本頁表格完成日期。5本附錄“表JLBG17”為樣品信息與試驗檢測結(jié)果報告對應(yīng)索引臺賬。標(biāo)題下劃線部分按照試驗檢測項目分類（參考公路試驗檢測數(shù)據(jù)報告編制導(dǎo)則釋義手冊附錄1中試驗檢測項目和報告分類）填寫原材料及混合料名稱、現(xiàn)場檢測項目等（包括外委試驗檢測項目）。目 錄1 試驗檢測人員一覽表（JLBG01）2 試驗檢測人員培訓(xùn)情況登記表（JLBG02）3 試驗檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）一覽表（JLBG03）4 試驗檢測儀器設(shè)備計量管理情況登記表（JLBG04）5 試驗檢測儀器設(shè)備使用記錄（JL

3、BG05）6 試驗檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄（JLBG06）7 試驗檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表（JLBG07）8 樣品取樣單（JLBG08）9 樣品取樣登記表（JLBG09）10.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表（JLBG10）11.樣品留樣登記表（JLBG11）12.化學(xué)品（試劑）購置情況登記表（JLBG12）13.化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄（JLBG13）14.標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄（JLBG14）15.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)控記錄（JLBG15）16.標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表（JLBG16）17. 試驗檢測結(jié)果報告臺賬（JLBG17）18.不合格試驗檢測結(jié)果報告臺賬（JLBG18）19.外委試驗

4、管理臺賬（JLBG19）JLBG 01試驗檢測人員一覽表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月工作崗位學(xué)歷和專業(yè)職稱從事試驗檢測年限試驗檢測證書編號是否在母體注冊變更情況填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.“工作崗位”一欄填寫“授權(quán)負(fù)責(zé)人、試驗檢測工程師、試驗檢測員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員”，對于兼職的人員可以填寫多項內(nèi)容；2.人員一覽表應(yīng)注意動態(tài)更新，對于變更的人員應(yīng)在“變更情況”一欄填寫有關(guān)變更信息。JLBG 02試驗檢測人員培訓(xùn)情況登記表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)類別培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點授課單位（老師）參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)效果備注填表： 審核： 日期

5、： 年 月 日注：1.“培訓(xùn)類別”一欄填寫“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行業(yè)管理辦法、繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)、其他”；2.“培訓(xùn)效果”一欄填寫“良好、較好、一般、較差”，或填寫取得的實際效果。JLBG 03試驗檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）一覽表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家出廠日期出廠編號購置日期測量范圍準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)應(yīng)在一覽表的最后位置集中填寫，并在“備注”一欄做標(biāo)識；2.“準(zhǔn)確度”一欄按照“準(zhǔn)確度等級、最大允許誤差、不確定度”三類填寫。JLBG 04試驗檢測儀器設(shè)備計量管理情況登記表試驗室名稱：

6、 第 頁 共 頁序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號計量管理方式檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位檢定/校準(zhǔn)日期有效日期是否需要期間核查備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“計量管理方式”一欄填寫“I、類”（依據(jù)公路工程試驗檢測儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)指導(dǎo)手冊）。JLBG 05試驗檢測儀器設(shè)備使用記錄試驗室名稱： 第 頁 共 頁設(shè)備名稱： 設(shè)備編號：使用日期起止時間樣品名稱樣品編號設(shè)備狀況使用人備注使用前使用后填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 06試驗檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄試驗室名稱： 第 頁 共 頁設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號維護(hù)時間維護(hù)內(nèi)容維護(hù)人備注JLBG 07試驗檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表

7、試驗室名稱： 第 頁 共 頁 序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號檢定校準(zhǔn)周期檢定校準(zhǔn)日期核查方式核查人員核查日期核查結(jié)果備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“核查方式”一欄填寫“比對、驗證、比較、測定、其他”。JLBG 08樣品取樣單樣品名稱規(guī)格型號批號編號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點取樣數(shù)量代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人/見證人備注_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 樣品名稱規(guī)格型號批號編號生產(chǎn)廠

8、家/產(chǎn)地/取樣地點取樣數(shù)量代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人/見證人備注注：如果為共同取樣，各方都應(yīng)在取樣單上簽字，并分別留存一份。JLBG 09樣品取樣登記表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱規(guī)格型號批號/編號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人樣品編號備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 10標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱樣品編號成型時間樣品數(shù)量入室箱時間存放位置存放人計劃試驗日期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.為減少填寫工作量，樣品編號一欄可以填寫同一天入室（箱）的同類樣品多個

9、樣品編號； 2.存放位置是指標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室的養(yǎng)護(hù)架編碼，編碼規(guī)則詳見本指南4.5.2。JLBG 11樣品留樣登記表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱樣品編號品種規(guī)格批號編號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地/取樣地點代表數(shù)量取樣日期留樣日期留樣期限處理情況備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 12化學(xué)品（試劑）購置情況登記表 試驗室名稱： 第 頁 共 頁 序號化學(xué)品（試劑）名稱化學(xué)品（試劑）分類生產(chǎn)廠家規(guī)格購置總量購置日期有效日期純度保管人備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“化學(xué)品（試劑）分類”一欄填寫“一般化學(xué)品、危險化學(xué)品”。JLBG 13化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄試驗室名稱： 第 頁 共 頁領(lǐng)

10、用日期化學(xué)品（試劑）名稱領(lǐng)用數(shù)量用途領(lǐng)用人剩余數(shù)量保管人備注JLBG 14標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄試驗室名稱： 第 頁 共 頁 溶液名稱溶液濃度介質(zhì)配置依據(jù)用途配置日期/有限期限配置數(shù)據(jù)配置人備注JLBG 15標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)控記錄試驗室名稱： 日期： 年 月 檢查日期檢查時間溫度（）相對濕度（%）記錄人檢查日期檢查時間溫度（）相對濕度（%）記錄人11721831942052162272382492510261127122813291430153116備注：每天一般檢查三次JLBG 16標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號標(biāo)準(zhǔn)代號標(biāo)準(zhǔn)名稱份數(shù)受控編號發(fā)布日期實施日期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：如果標(biāo)準(zhǔn)作廢，在備注欄進(jìn)行標(biāo)注。JLBG 17_試驗檢測結(jié)果報告臺賬試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品編號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點報告日期報告編號試驗檢測參數(shù)檢測結(jié)論備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 18不合格試驗檢測結(jié)果報告臺帳試驗室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱