肛腸科臨床診療指南設(shè)計(jì)

1、肛腸科臨床診療指南目錄1、痔2、肛裂3、直腸、肛管周圍膿腫4、肛痿5、直腸脫垂6、直腸息肉7、肛管、直腸損傷8先天性巨結(jié)腸9、肛管及肛門周圍惡性腫瘤10、結(jié)腸癌11、直腸癌12、克羅恩病13、潰瘍性結(jié)腸炎【概述】痔是外科常見的多發(fā)病。痔是肛墊（肛管血管墊）支持結(jié)構(gòu)、血管叢及 動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和（或）異常移位。痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞 窄、嵌頓。痔的分度：1 工度便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。2 .U度常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。3 川度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手 還納。4 .W度

2、偶有便血；痔脫出，不能還納。外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)和血栓形成，外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛?；旌现淌侵掏ㄟ^豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融 合?；旌现痰闹饕R床表現(xiàn)是痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán) 狀痔脫出。【臨床表現(xiàn)】1 .便血是痔及混合痔最常見的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過程中，無疼痛感，血色鮮紅，可呈滴血、噴射狀或便紙上染血，與糞便不相混，便后 出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激性食物及勞累而誘發(fā)便血。反 復(fù)便血有時(shí)可引起貧血。2 .痔脫出度痔可脫出肛門外。3 .疼痛或不適是外痔和混合痔

3、的常見癥狀，血栓性外痔伴有劇烈疼痛。 痔一般無疼痛，但伴有感染、糜爛和血栓形成或絞窄、嵌頓時(shí)，即可出現(xiàn)疼 痛或不適。4 .瘙癢、溢液由于痔脫出及括約肌功能減退，黏液溢出至肛門刺激 周圍皮膚，引起瘙癢甚至肛門周圍皮膚濕疹。【診斷要點(diǎn)】1.肛門視診有無痔脫出，肛門周圍有無濕疹，有無靜脈曲性外痔、 血栓性外痔及贅皮。2 .蹲位檢對(duì)有痔脫出的病人，應(yīng)在排便后立即觀察脫出的痔，并 記錄脫出痔的部位、大小和有無出血、痔黏膜有無糜爛、潰瘍。3 .肛門鏡檢查可以看清痔的部位、大小、數(shù)目和痔表面黏膜有無 出血、糜爛。4 .鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似， 也可同時(shí)發(fā)生。因此必須常規(guī)行直

4、腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖 維腸鏡檢查，以免漏診?！局委煼桨讣霸瓌t】無癥狀的痔無須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥 狀，而非根治。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、 本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。1 .一般治療包括多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘 和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持?huì)陰清潔等。2 .非手術(shù)治療 工、U度痔以非手術(shù)治療為主，包括局部用藥 （栓劑、 軟膏、洗劑）、改善局部血管叢靜脈力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物 理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外治療、銅離子電化學(xué)治療、冷凍、等 離子治療等。3 .手術(shù)治療主要

5、適用于川度、W度痔、混合痔及包括外痔血栓形成 或血腫在的非手術(shù)治療無效者。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變 不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥?！靖攀觥扛亓咽驱X狀線以下肛管皮膚全層裂開所形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正 中線，其方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約 o. 51cm呈梭形或橢圓形，有劇痛, 愈合困難?！九R床表現(xiàn)】1 疼痛肛裂的主要癥狀是排便時(shí)肛門有燒灼樣或刀割樣疼痛，排便后 由于括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2 便秘肛裂引起的排便時(shí)及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘， 便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。3 出血排便時(shí)肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆

6、蓋于糞便 表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見。【診斷要點(diǎn)】1 肛門視診將肛門皮膚向兩側(cè)分開，可見“三聯(lián)癥”，即肛管皮膚縱向 梭形潰瘍，基底較深，肛裂下緣有皮垂(哨兵痔)，上緣齒狀線處有肛乳頭肥 大。2 明確肛裂后不宜做肛門直腸指檢和肛門鏡檢查，以免引起難以忍受的 劇痛?！局委煼桨讣霸瓌t】1 非手術(shù)治療(1) 多進(jìn)食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口 服緩瀉劑，防治大便干燥。(2) 局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解括約肌痙攣。(3) 局麻下適當(dāng)用力使肛管逐漸擴(kuò)至 45指，并維持5分鐘，解除肛 門括約肌痙攣。但要注意，擴(kuò)肛輕則無效，過重可導(dǎo)致肛門失禁。(4) 必需時(shí)給予鎮(zhèn)靜

7、劑或止痛藥止痛。2 手術(shù)治療(1) 肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的 肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時(shí)切斷部分外括約肌皮 下部及淺部。(2) 括約肌切斷術(shù)：在局麻下行側(cè)位括約肌切斷術(shù)，解除括約肌痙 攣引起的劇痛。直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織或其周圍間隙的感染，發(fā)展成為 膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛痿。任何年齡均可發(fā)生。直腸肛管周圍膿腫大多起源于肛管直腸壁感染如肛竇炎等，也可經(jīng)淋巴 傳播或肛周毛囊皮脂腺發(fā)生感染形成膿腫。糞便尖銳異物刺破肛管直腸壁而 引起周圍組織的感染，也可形成肛周膿腫。肛管直腸周圍軟組織被肛提肌和盆 筋膜分

8、為若干間隙，膿腫也常位于這些間隙，如坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿 腫、骨盆直腸窩膿腫和皮下膿腫。肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被 肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直 腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。而在一般情 況下，以肛提肌為界分為肛提肌上間隙和肛提肌下間隙。1 肛提肌上間隙分為骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙。 骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右 各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，側(cè)為直腸，前方 男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為骶

9、骨。直腸后間隙：位 于肛尾韌帶上方，腹膜下方，前為直腸，后為骶骨。此間隙感染后炎癥常向兩 側(cè)骨盆直腸間隙擴(kuò)散，也可向下穿過肛提肌及肛尾韌帶向坐骨肛管周圍間隙及 肛管后間隙擴(kuò)散。直腸黏膜下間隙：位于齒狀線上方黏膜與環(huán)形肌之間。2 肛提肌下間隙分為坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙和肛門皮下間隙。 坐骨肛管周圍間隙(坐骨直腸間隙)：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形， 底向下，尖向上，左右各一可互通。上側(cè)壁為肛提肌及其下筋膜、外括約肌 深部、淺部及括約??；外側(cè)壁為閉孔肌筋膜；前壁為會(huì)陰淺橫肌筋膜；后 壁為臀大肌及骶結(jié)節(jié)韌帶；底部為肛門周圍皮下筋膜。肛管后間隙：是位于 肛尾韌帶下方、括約肌后方與外括約肌之間的

10、間隙。此間隙發(fā)生膿腫時(shí)常受 括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴(kuò)散，常呈 低位馬蹄鐵形肛痿，向上擴(kuò)散的機(jī)會(huì)不多。肛門皮下間隙：位于肛門周圍皮 下筋膜與外括約肌皮下部之間。【臨床表現(xiàn)】1 肛門周圍膿腫(1) 位于肛門兩側(cè)邊緣。(2) 全身感染癥狀不明顯。(3) 局部持續(xù)跳痛，排便時(shí)加重。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng) 感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛痿。(4) 穿刺抽出膿液。2 .坐骨直腸窩膿腫(1) 位于坐骨直腸間隙。(2) 局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。(3) 排尿困難及肛門部有墜脹感。(4) 患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。(5) 指診檢查：患側(cè)明顯觸痛，有飽滿及

11、波動(dòng)感，穿刺抽出膿液。(6) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。3 黏膜下膿腫(1) 位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織。(2) 膿腫較小，全身癥狀不明顯。(3) 肛門部有不適感。(4) 指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動(dòng)，破潰后形成痿。4 骨盆直腸窩膿腫(1) 位于骨盆直腸間隙。(2) 全身感染癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。(3) 排尿困難及肛門部有墜感。(4) 指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。(5) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高?！驹\斷要點(diǎn)】同上?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .全身癥狀明顯者，應(yīng)予臥床休息。2 .控制感染選用抗生素，肌注射或靜脈滴注。3 .局部熱敷或熱坐浴。4 .膿腫形成后切開引流，

12、在切開前應(yīng)先行穿刺，抽出膿液后，再按穿刺 的部位和深度行切開并放置引流管。近年有人主行一次性切開引流手術(shù)，但 必須掌握好適應(yīng)證。5 .術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持用1: 5000高錳酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過早愈合肛痿是肛管(很少是直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管 直腸周圍膿腫切開術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)年不愈。肛痿由 三部分組成，即原發(fā)性口、痿管道及繼發(fā)性外口。根據(jù)痿管與肛管直腸環(huán)的 關(guān)系可以分為高位或低位肛痿；根據(jù)痿管的多少分為單純性肛痿和復(fù)雜性肛 痿；現(xiàn)在較常用的是根據(jù)肛痿與括約肌的關(guān)系而分為 4類：1 括約肌間肛痿；2 經(jīng)括約肌肛痿；3 括約肌上肛痿；4 括約肌外肛痿。肛

13、痿大多為化膿眭細(xì)菌感染，少數(shù)為先天|生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起 【臨床表現(xiàn)】1 多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史。2 如痿管外口暫時(shí)封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等肛管直腸周 圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿。3 肛痿外口經(jīng)常有分泌物排出，可引起肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢?！驹\斷要點(diǎn)】1 .有上述臨床表現(xiàn)。2 .肛門視診觀察痿外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及痿外口周 圍有無紅腫、分泌物。3 .肛管直腸指檢 自痿外口至肛管可捫及條索狀物，即痿管，擠壓痿管 時(shí)可見膿性分泌物從痿外口溢出，并有疼痛。4 .肛門鏡檢查肛痿的口常在肛隱窩，局部可有充血、水腫，有時(shí)可 見分泌物。5 .注

14、射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛管，再從痿外口注入亞甲藍(lán)，以 了解痿口的大概位置。6 .探針檢查用軟質(zhì)探針從痿外口插入，可以探明痿管的走行及痿口 的位置。7 .痿管造影對(duì)高位或復(fù)雜性肛痿可以用碘油或泛影葡胺做痿管造影， 以了解痿管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。【治療方案及原則】1 .非手術(shù)治療包括局部理療、熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術(shù) 前準(zhǔn)備。2 .手術(shù)治療(1) 掛線療法：用于單純性高位肛痿。手術(shù)在局麻或鞍麻下進(jìn)行，先明確 痿管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線。(2) 痿管切開術(shù)：用于單純低位肛痿。手術(shù)在局麻或鞍麻、骶麻下進(jìn)行， 將痿管全部切開，切除瘢痕組織，通暢引流。(3) 肛痿切除術(shù)：用于單純低

15、位肛痿，將痿管全部切除直至正常組織。切 除痿管后遺留的創(chuàng)面，一般以開放換藥為原則。簡(jiǎn)單的表淺性低位肛痿，痿管 切除后可考慮將創(chuàng)口一期縫合。(4) 對(duì)于復(fù)雜性肛痿，需合并應(yīng)用幾種手術(shù)方法，如先使之成為單純性肛痿，再用掛線療法處理直腸脫垂直腸脫垂是指肛直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位。僅有直 腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫 垂。肛管及直腸脫垂常見于兒童及老年，女性多于男性，兒童型多在5歲前逐漸消失，可以自愈。成年型只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，脫垂將逐漸加重。長(zhǎng)期 脫垂將會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失 禁。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機(jī)

16、制尚不完全明了，目前主要有滑動(dòng)疝學(xué)說和腸套 疊學(xué)說。其解剖病理改變主要包括：1 肛提肌分離；2 . Douglas陷凹加深；3 直腸與骶骨分離；4 .乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)；5 .肛門括約肌松弛?！九R床表現(xiàn)】1 .直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時(shí)僅在排糞時(shí)有包塊自肛門 脫出，便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫 助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出。2 .肛門溢液 由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液，并可致肛門 周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。3 .疼痛如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有 壞死的危險(xiǎn)，則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感?！驹\斷要

17、點(diǎn)】1 .肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動(dòng)作時(shí)，不完全脫垂：可見直 腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀"皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。完全 性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺襞呈環(huán)狀，脫垂部由兩 層腸壁組成。黏膜表面還可見充血、水腫、潰瘍等。2 .肛管直腸指檢 可感括約肌松弛無力，直腸壺腹可以觸及折疊黏膜， 柔軟且上下活動(dòng)。3 .直腸鏡檢直腸有折疊的黏膜，并可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .非手術(shù)治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營(yíng)養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時(shí)即時(shí)回復(fù)。(2) 硬化劑注射治療，適用于不完全性脫垂或(和)較輕的

18、完壘宴蔑垂. 于脫垂處直腸黏膜下或直腸周圍注射 1周，使直腸與周圍組織粘連匡毛：2 .手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。(1) 直腸懸吊固定術(shù)：Ripstein手術(shù)、直腸懸吊于骶骨、直腸前璧手疊 術(shù)。(2) 脫垂肛管直腸切除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三，=縮小術(shù)。直腸息肉直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜， 凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為 息肉。【臨床表現(xiàn)】約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā) 現(xiàn)，其主要癥狀如下：1 腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡. 如有感染可見黏液血便和里急后重。2 便血可為不同程度的便血，一般出

19、血量不多，血色較紅，常附著在 糞便表面，有時(shí)糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴 血。3 較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便。 【診斷要點(diǎn)】1 .直腸指檢是檢查距肛門78cra以直腸息肉最簡(jiǎn)便可靠的方法，觸 及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。2 .直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢是檢查直腸息肉最主要的方法?？捎^察息肉 的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維 結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。3 .病理學(xué)檢查息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對(duì)確定進(jìn)一步堇 療方案至關(guān)重要。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或 多次取材，最好將息

20、肉全部切除送檢。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)正確地固定并做好標(biāo)記.使 病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基部和切緣?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。2 . 1CITI直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定 期隨訪。3 .如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性或炎性息肉），幼 年性息肉病按新生物息肉處理。4 .直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù) 切除。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。位于腹膜返折以下者，可 經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。5 .如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除 同期息肉。6 .息

21、肉摘除者3年復(fù)查1次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪時(shí)間 應(yīng)提前。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪。7 .如大的扁平息肉不能鏡摘除者，則行手術(shù)。8 .如在鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生 （原位癌），3 年隨訪1次，隨訪陰性以后則改為5年。9 .結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一 步處理。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管浸潤(rùn)，則 經(jīng)鏡摘除即可。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科 手術(shù)。10 對(duì)有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉 性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。肛管、直腸損傷【概述】肛

22、管、直腸損傷多由外傷所引起，有時(shí)只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔 ，常有其他臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛 門失禁?！九R床表現(xiàn)】肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛 而有所不同，常見的癥狀是疼痛。凡腹膜損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎 癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜損傷嚴(yán)重，一般無腹膜炎癥狀和體 征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時(shí)，恥骨部可有疼痛。直腸有尿，尿 有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿 腫和蜂窩組織炎?！驹\斷要點(diǎn)】肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時(shí)處理十分重 要。根據(jù)病史和刺入異

23、物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷 體位和姿勢(shì)，再結(jié)合局部體征和指檢等檢查，可以進(jìn)行診斷。【治療方案及原則】1 保守治療(1)糾正休克：肛門直腸損傷后，因失血過多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥 冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補(bǔ)充 血容量，以糾正休克。如有血管損傷、出血不止者，在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)應(yīng) 及早止血，不能等待糾正休克后才進(jìn)行止血手術(shù)。(2) 防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。 對(duì)于肛門直腸損傷，不應(yīng)等待發(fā)生感染時(shí)才進(jìn)行治療，而應(yīng)及早預(yù)防感染的發(fā) 生。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進(jìn)行治療。此外，還應(yīng)重視破傷 風(fēng)和

24、氣性壞疽的預(yù)防注射。2 局部治療肛門直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進(jìn)行治外，還應(yīng)配合 外治。傷口可用復(fù)方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時(shí) 可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換 藥收口。傷口周圍紅腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門可注入九華膏，或 放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。3 手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥 和死亡。直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是 不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。如發(fā)生在 反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷 后

25、，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。腹膜直腸損傷破裂時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹手術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔有無其他 臟器合并損傷，并注意有無腹膜外直腸損傷。腸壁破裂可作二層翻縫合修 補(bǔ)；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的縫合不可靠時(shí)，則應(yīng)在腸壁修 補(bǔ)處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進(jìn)行結(jié)腸造痿術(shù)。但在戰(zhàn)時(shí)或損 傷嚴(yán)重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時(shí)，常需進(jìn)行橫 結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造痿術(shù)。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑?痿方法，使糞便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂 時(shí)，除作修補(bǔ)術(shù)外應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造痿術(shù)。腹膜外直腸破裂時(shí)，創(chuàng)傷

26、局部需行充分的初期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，在會(huì)陰部尾骨的一 側(cè)作切口，向前切開直腸周圍筋膜，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，達(dá)到直腸周圍區(qū)域 充分引流?？蓪⒅蹦c壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。由于病人多有 嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開放。如損傷過于廣泛，不可能縫合腸壁 時(shí)，則需作結(jié)腸造痿術(shù)。如果傷后就診較晚，直腸周圍已有感染時(shí)，應(yīng)作徹底 切開，以利引流；嚴(yán)重感染時(shí)可考慮作結(jié)腸造痿術(shù)，使糞便改道直至傷口愈 厶口。肛門和肛管損傷，在早期應(yīng)按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進(jìn)行清創(chuàng)縫合或引 流。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或 再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。如已有感染，則應(yīng)予以充分引流。傷

27、 口愈合后，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)作擴(kuò)肛治療，防止狹窄。如發(fā)生肛門失禁和瘢痕性狹 窄，可以行整復(fù)手術(shù)。先天性巨結(jié)腸癥【概述】先天性巨結(jié)腸是一種較常見的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位,在20005000名出生的嬰兒中就有1例得病。男嬰較女嬰為多，男女之比為 34: 1,且有家族性發(fā)病傾向。先天性巨結(jié)腸是由于胚胎發(fā)育期在病毒感染、 代紊亂、胎兒局部血運(yùn)障礙等因素作用下，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育 停頓，或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，致使遠(yuǎn)端無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段呈痙攣、狹窄狀，形 成功能性腸梗阻。90%以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。病變的腸 段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過病變腸

28、段或 通過困難而影響腸管的正常蠕動(dòng)，大量積聚在上段結(jié)腸。隨著時(shí)間的推移， 腸管狹窄段上方因糞便積聚而變得肥厚、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸。【臨床表現(xiàn)】1 胎便排出延遲，頑固性便秘。正常新生兒幾乎全部在生后24小時(shí)排出第一次胎糞，23天排盡。患兒由于胎糞不能通過狹窄腸道，首先出現(xiàn) 的癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開始排出及排空時(shí)間均推遲。約 90%的病例出生后24小時(shí)無胎糞排出。一般在26天即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，開始嘔吐，次數(shù)逐漸增多，以至頻繁不止，嘔吐物含 膽汁或糞便樣液體。80%的病例表現(xiàn)為全腹脹，部分病例可極度膨脹，可見腸 型，腹部皮膚發(fā)亮，靜脈怒，有時(shí)腸蠕動(dòng)明顯，

29、聽診腸嗚音亢進(jìn)?？蓧浩入?肌，出現(xiàn)呼吸困難。肛門指診可覺出直腸括約肌痙攣和直腸壺腹部空虛感。 新生兒直腸的平均長(zhǎng)度為5. 2cm因此示指?？蛇_(dá)移行區(qū)，并能感到有一縮窄 環(huán)。此外指診時(shí)可激發(fā)排便反射，當(dāng)手指退出時(shí)有大量糞便和氣體隨手指排 出，壓力極大，呈爆炸式排出。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀 即緩解。緩解數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹又復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。由于反 復(fù)發(fā)作，患兒多出現(xiàn)體重不增、發(fā)育較差。少數(shù)病例可有幾周的緩解期，有正 常和少量的間隔排便，但以后終于出現(xiàn)頑固性便秘。2 .營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長(zhǎng)期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng) 的吸收。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴(kuò)，腹部可出現(xiàn)寬

30、大腸型，有時(shí)可觸及充滿糞 便的腸袢及糞石。3 巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時(shí) 期。其病因尚不明確，一般認(rèn)為長(zhǎng)期遠(yuǎn)端梗阻、近端結(jié)腸繼發(fā)肥厚擴(kuò)、腸壁 循環(huán)不良是基本的原因，在此基礎(chǔ)上一些患兒機(jī)體免疫功能異?；蜻^敏性變態(tài) 反應(yīng)體質(zhì)而產(chǎn)生小腸結(jié)腸炎。也有人認(rèn)為是細(xì)菌和病毒感染所引起，但大便培 養(yǎng)多無致病菌生長(zhǎng)。結(jié)腸為主要受累部位，黏膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎 癥侵犯肌層后可表現(xiàn)為漿膜充血、水腫、增厚，腹腔有滲出，形成滲出性腹 膜炎?；純喝砬闆r突然惡化，腹脹嚴(yán)重，嘔吐，有時(shí)腹瀉，由于腹瀉及擴(kuò)大 的腸管大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，若不及時(shí)治療，死亡率較

31、高?！驹\斷要點(diǎn)】1 病史及體征90%以上的患兒生后3648小時(shí)無胎便，以后即有頑 固性便秘和腹脹，必須經(jīng)過灌腸、服瀉藥或塞肛栓才能排便。常有營(yíng)養(yǎng)不良、 貧血和食欲不振。腹部高度膨脹并可見寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空 虛不能觸及糞便，超過痙攣段到擴(kuò)段方觸及大便。2 . X線所見腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻。鋇劑灌腸側(cè)位和前后位照片中可見到典型的痙攣腸段和擴(kuò)腸段，排鋇功能差，24小時(shí)后仍有鋇劑存留，若不及時(shí)灌腸洗出鋇劑，可形成鋇石，合并腸炎時(shí)擴(kuò)腸段的腸壁呈 鋸齒狀表現(xiàn)，新生兒時(shí)期擴(kuò)的腸管多于生后半個(gè)月方能對(duì)比見到。若仍不能 確診則進(jìn)行以下檢查。3 活體組織檢查 取距肛門4cm以上直腸壁黏膜

32、下層及肌層一小塊組織， 檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏節(jié)細(xì)胞。4 肛門直腸測(cè)壓法測(cè)定直腸和肛門括約肌的反射性壓力變化，可診斷先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸 受膨脹性刺激后，括約肌立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患 兒括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使壓力增高。此法在10天以的新生兒有時(shí)可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。5 直腸黏膜組織化學(xué)檢查法此乃根據(jù)痙攣段黏膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如處增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿，經(jīng)化學(xué)方法 可以測(cè)定出兩者的數(shù)量和活性均較正常兒童高出 56倍，有助于對(duì)先天性巨 結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒?！局委?/p>

33、方案及原則】主要根據(jù)病變腸管的圍和部位而定，一般分為科保守治療和外科手術(shù) 治療。1 保守療法適用于短段型巨結(jié)腸，通常采用多種方法交替或聯(lián)合使用。 常用的方法有：口服潤(rùn)滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、蓖麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大 黃等，用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開塞 露；清潔洗腸；對(duì)于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解 質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感 染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。2 手術(shù)治療（1）結(jié)腸造痿術(shù)：對(duì)于已確診的病例，在病情嚴(yán)重或不具備根治條件時(shí)，尤其是新生兒病例，宜盡早施行造痿術(shù)，待患兒體重達(dá)到10kg時(shí)再

34、擇期做根治手術(shù)。（2）巨結(jié)腸根治術(shù)：診斷明確，全身情況良好，無論任何年齡，均應(yīng)盡早施行根治術(shù)，將無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的痙攣腸段切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括SwerSOI DIJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸結(jié)腸拖出術(shù) 和單純經(jīng)肛門直腸拖出術(shù)，此手術(shù)不但對(duì)患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切 除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時(shí)處理肛門括約肌病變等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)如下：1）在齒狀線水平環(huán)周切開直腸黏膜，縫 810根牽引線牽引直腸黏膜， 以便于辨認(rèn)解剖層次。在黏膜下層向上游離直腸黏膜時(shí)，特別對(duì)于年長(zhǎng)兒可采 用電凝分離該層次，以減少出血。2）當(dāng)游離黏膜至1015cm后，可見肌鞘套疊翻出，表

35、明已達(dá)到腹膜返 折以上水平，環(huán)周切斷肌鞘，并于后正中切除 1cm寬的肌鞘。3）牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，然后一一予以結(jié)扎，直達(dá)乙狀結(jié)腸近端正常腸管水平，并將其與肛周皮膚相吻合。采用單純經(jīng)肛門直 腸拖出術(shù)，一般適用于短段型和痙攣段位于直腸和乙狀結(jié)腸的患兒（占75%左右），對(duì)于長(zhǎng)段型巨結(jié)腸需借助腹腔鏡。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：松解直腸和結(jié)腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確等。3 全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢(shì)全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，殘留的無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補(bǔ)片修復(fù)方法（Martin、Kimura術(shù)式），術(shù)后仍然呈腸炎改變。通過分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，該段

36、腸管黏膜層Cdx基因表達(dá)減低，提示先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎是無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸壁黏膜層 在發(fā)育異常所致。目前許多學(xué)者主，徹底切除痙攣段黏膜后行回腸肛門端端 吻合術(shù)。盡管術(shù)后早期患兒會(huì)出現(xiàn)腹瀉、污糞等現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，待 小腸結(jié)腸化后大便次數(shù)將會(huì)逐漸減少，能形成正常的排便習(xí)慣，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于 結(jié)腸補(bǔ)片和回腸袋狀成形手術(shù)。肛管及肛門周圍惡性腫瘤【概述】肛管及肛門周圍惡性腫瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā) 生于齒狀線或齒狀線以上者稱為肛管癌，在齒狀線以下5cm圍的腫瘤稱為肛門周圍癌，是一種較為少見的腫瘤。由于肛管區(qū)有豐富的淋巴引流，易發(fā) 生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】1 排便習(xí)慣改變 早期可

37、有排便習(xí)慣改變，便次增多，有排便不盡感、 下墜感。2 .便血色呈鮮紅或暗紅色或混有膿液和黏液，有時(shí)便出血塊和壞死組 織。3 .肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)。癌腫侵犯括約肌 時(shí)，可引起肛門失禁、肛門溢液、漏便。4 .疼痛肛管覆有復(fù)層鱗狀上皮受體神經(jīng)支配，尤其在齒狀線以下，感 覺敏銳，腫瘤侵及后可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，排便時(shí)更甚，因此病人常拒絕肛門指 檢。5 .腫瘤晚期侵犯周圍臟器，可以出現(xiàn)尿頻尿急、骶尾部疼痛、肛痿、肛 門周圍皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴結(jié)腫大。【診斷要點(diǎn)】1 .肛門直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬， 指套可染有膿血?？砂l(fā)現(xiàn)腫塊位置、圍和固定程度。2 .肛門

38、鏡、直腸鏡檢查能夠直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。3 .盆腔CT . MR、肛管直腸超聲檢查、陰道檢查、 CEA等對(duì)診斷有輔 助價(jià)值?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體w 2cm表淺（黏膜層或黏膜下層）、 經(jīng)各種檢查無轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。2 .經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行 Miles手術(shù)；病理證 實(shí)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行 Miles手術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。3 .放射治療術(shù)前、術(shù)后行放療可減少復(fù)發(fā)。4 .化學(xué)藥物治療 預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制、殺死殘余的腫瘤細(xì)胞。5 .免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。結(jié)腸癌【概述】結(jié)腸癌是一種

39、常見的胃腸道惡性腫瘤。近年來其發(fā)病率呈迅速上升之勢(shì)。 在整個(gè)大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸 癌相仿甚至更高。因而大腸癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨 重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對(duì)人民健康和生 命的威脅。因而處理上特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng) 提高警覺，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療。【臨床表現(xiàn)】1 右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲)(1) 隱匿性、缺鐵性、貧血最常見；(2) 原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；(3) 右下腹隱痛；(4) 右下腹捫及腫塊；(5) 偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。2 左側(cè)結(jié)腸癌(

40、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)(1) 排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替；(2) 左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感；(3) 便血、黏液便或黏液血便，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與 糞便相混；(4) 左下腹可捫及一腫塊。3 結(jié)腸癌并發(fā)梗阻(1) 進(jìn)行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘；(2) 腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加劇；(3) 急性梗阻時(shí)出現(xiàn)排便、排氣停止；(4) 惡心、嘔吐少見?！驹\斷要點(diǎn)】1 直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤(rùn)、種植性病 變；女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。2 糞便隱血試驗(yàn)。3 . B型超

41、聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。4 纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿意，否則均不能作為 排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)病變定位的正確性較差，為此還必須作氣 鋇雙重對(duì)比造影攝片，在鏡檢時(shí)應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織 檢查。5 氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)可發(fā)揮其診斷作用， 同時(shí)對(duì)病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。6 血液腫瘤標(biāo)志物(；EA CA_1 9測(cè)定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判 斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。7 腹部CT掃描，了解有無肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情 況。8 .對(duì)腸鏡

42、和氣鋇灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡(螺旋CT）檢查，但此項(xiàng)檢查不作為常規(guī)檢查容。9 對(duì)臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對(duì)疑為結(jié)腸梗 阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作 纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔?！局委煼桨讣霸瓌t】1 治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無法根 除時(shí)，則以延長(zhǎng)生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。據(jù)此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié) 腸癌宜米用以手術(shù)切除為主的綜合治療。對(duì)腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動(dòng)、估計(jì)病變局限于腸壁的病員，如活檢 病理報(bào)告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無須其他治療可直接進(jìn)行手術(shù)。對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸

43、周徑 1/2以上，推動(dòng)時(shí)活動(dòng)性差，或腹部 檢查時(shí)可捫及一腫塊，活動(dòng)度降低，或腹部 CT提示腫塊已侵及鄰近組織器 官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予 5天化療，然后再行手術(shù)；亦可 先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。對(duì)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。對(duì)單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時(shí)一期手術(shù)切除， 亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對(duì) 這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進(jìn)行化療。對(duì)多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除 時(shí)，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并 配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長(zhǎng)生命、

44、減輕病痛的目的。對(duì)原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需 進(jìn)行化療。原則上工期（Dukes A期）病例術(shù)后不需化療；U期（Dukes B 期）則可進(jìn)行為期6個(gè)月（即六個(gè)療程）的化療；U期病例中腫瘤侵犯腸外鄰 近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行化療， 為期6個(gè)月；川期（Dukes C期）病例術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行不少于6個(gè)月的化療。對(duì)原發(fā)腫瘤無法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無法切除者，則術(shù) 后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時(shí)間就不能限于6個(gè)月，而需視具體情況、病人對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來決定。對(duì)伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期糾正病人的

45、全身情況和充分腸道準(zhǔn)備 后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸袢，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性 很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。2 手術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩 點(diǎn)需特別注意：（1）隨著社會(huì)老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功 能減退、糖尿病、血液疾病（包括血凝障礙）等問題，術(shù)前必須全面檢查、了 解，發(fā)現(xiàn)問題予以處理，會(huì)同科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。要求達(dá)到腸道空虛和清 潔，以避免手術(shù)時(shí)污染和保證吻合口愈合，具體要術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食兩天， 同時(shí)服用瀉藥

46、，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醇等任擇其一，或進(jìn)行全胃 腸灌洗，目的是達(dá)到徹底排空腸道積糞。術(shù)前 I天服用抗生素每4小時(shí)1 次，共4次，常用為甲硝唑和慶大霉素。對(duì)伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有 誘發(fā)急性梗阻的危險(xiǎn)，故慣常改用液體石蠟100nil，每日2次口服，連續(xù)服用57天，抗生素的準(zhǔn)備相同。對(duì)急性梗阻病人則免作腸道準(zhǔn)備，另從靜脈給予甲硝唑19加在補(bǔ)液中滴人。 另為保證手術(shù)安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測(cè)。3 .術(shù)式選擇(1) 右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均宜選作右半結(jié)腸切除 術(shù)，切除圍包括末端回腸15cm整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部

47、分大網(wǎng) 膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并 清除其周圍淋巴結(jié)。肝曲癌時(shí)尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并 清除其周圍淋巴結(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和 2/3以上橫結(jié)腸，必要時(shí)需游離脾曲， 行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。(2) 橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除圍包括整個(gè)橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升 結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時(shí)，可選作擴(kuò) 大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回 腸降結(jié)腸吻合術(shù)。(3) 左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除

48、術(shù)，其切除 圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于1/2橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合 術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙 結(jié)腸交界處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部 分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。(4) 乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度個(gè) 體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié) 腸在的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直 腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。(5) 右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。(6) 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，原則上宜爭(zhēng)取作

49、左半結(jié)腸切除，但不作一期吻合，先作橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸雙管造口，二期再行吻合，因?yàn)橐黄谇谐?年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要條件許可就不應(yīng)放棄這 一機(jī)會(huì)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸袢式造口，一期切開減壓，二期再作切除手 術(shù)。脾曲癌腫伴梗阻時(shí)，如病員情況許可，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，行 回腸降結(jié)腸一期吻合術(shù)，避免吻合口漏的危險(xiǎn)。(7) 乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，宜爭(zhēng)取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造 口，二期進(jìn)行吻合術(shù)。4 .化療當(dāng)前國(guó)際上對(duì)化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥 物也有了一致公認(rèn)的方案。5氟尿嘧啶

50、(5 一 FU)+四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的 一線治療和輔助治療方案，對(duì) 5 一 FU/(T療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜 樹堿(HCPT)，對(duì)復(fù)發(fā)病例及伴肝、肺轉(zhuǎn)移的病例亦可用 5FU/ CF+HCT聯(lián)合 方案。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途 徑給藥。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸 鉑為主的新聯(lián)合方案。復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變，在條件許可時(shí)亦可選用拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑開普拓(campto , C阡U )，即依利替康(1rinot , ecarl)?；煏r(shí)注意事項(xiàng)：(1) 化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取 代原

51、有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也 通過研究不斷改進(jìn)；加上每個(gè)具體病員對(duì)化療藥物的敏感性不同以及病情的不 同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。(2) 不同藥物會(huì)有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見副作用， 在盡可能的圍采取措施來減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進(jìn)行化 療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測(cè)定，明確有無需要預(yù)先糾正和不適宜進(jìn)行 化療的情況。直腸癌【概述】直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國(guó)圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70%以上屬位于腹膜返折以下的低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度

52、高，為根除腫瘤，往往需切除肛 門，作永久性腹部結(jié)腸造口 (俗稱人工肛門)，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治 療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性腹部造口的主要措施?！九R床表現(xiàn)】1 便血是最常見的癥狀之一，血色大多鮮紅、與糞便不混，一般量不多， 故極易被誤認(rèn)為痔出血，如癌腫位于直腸上段，則血色可較暗并與糞便相混， 故從便血的色澤及其與糞便的關(guān)系可以判斷病變?cè)谥蹦c的位置高低。2 排便習(xí)慣改變也是最常見的癥狀之一。主要是便頻，即排便次數(shù)增加， 糞便的質(zhì)并無改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時(shí)可 有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤 癌變，當(dāng)

53、然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻，同時(shí)可見有 糞便變形、糞便變細(xì)等現(xiàn)象。3 便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血 液，這是直腸有一個(gè)大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀。4 肛門和會(huì)陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時(shí)，以后呈持續(xù)性，這是低位直 腸癌侵犯肛管和肛門括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)骶尾部疼痛，有時(shí)還向 下肢放射，表示腫瘤侵及骶骨和骶神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1 直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛緣的距離、大小、部位(以截石位為標(biāo)準(zhǔn)，描述其相當(dāng)于幾點(diǎn)到幾點(diǎn))，病變 上緣是否可捫及，形狀，活動(dòng)度，基底浸潤(rùn)感，病變表面光滑

54、度、質(zhì)地，腸腔 有無狹窄，指套上有無黏液、膿血等情況。2 女性病人還應(yīng)常規(guī)作陰道指檢，雙合診了解癌腫有無浸潤(rùn)陰道，子宮 附件有無受侵。3 纖維結(jié)腸鏡檢同樣是必不可缺的檢查容，其目的不但在于咬取組織 作病理檢查，還在于檢查有無同時(shí)存在的病變包括良性與惡性腫瘤，為制定手 術(shù)和治療方案提供依據(jù)。4 氣鋇雙重對(duì)比造影攝片可作為纖維結(jié)腸鏡檢的補(bǔ)充或者替代，即在纖 維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)或無條件作結(jié)腸鏡檢時(shí)，可作氣鋇雙重對(duì)比造影攝片來了 解有無同時(shí)存在的多處原發(fā)病變，但不能依賴 X線造影片作為診斷依據(jù)，特 別在低位直腸癌時(shí)，造影片中常看不到病變并不能作為排除診斷的依據(jù)，此 外，由于無條件作纖維結(jié)腸鏡檢，因此至

55、少應(yīng)作硬管的乙狀結(jié)腸鏡檢，同時(shí)可 咬取活組織作病理檢查。5 直腸腔B超掃描是當(dāng)前國(guó)際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)?通過腔B超掃描可了解腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)有無受侵，從而為術(shù)前 病期評(píng)估提供依據(jù)，在腔B超中腫瘤局部浸潤(rùn)可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：(1) uTI:腫瘤局限在黏膜、黏膜下；(2) uT2 :腫瘤侵及肌層；uT3 :腫瘤穿透腸壁；(4)uT4 :腫瘤侵及鄰近器官組織。此項(xiàng)檢查目前國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院因無設(shè)備尚無法進(jìn)行，但對(duì)已具備條件的醫(yī) 院，應(yīng)盡量利用此設(shè)備為術(shù)前病期評(píng)估和治療方案制定提供有用的信息和依據(jù)。6 盆腔CT掃描不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但對(duì)臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁 包括直腸指檢腫瘤

56、活動(dòng)度降低和腔 B超提示為uT3的病例，以及擬行手術(shù) 前放療的病例，均應(yīng)作盆腔 CT掃描以進(jìn)一步了解病情，為最終制定和實(shí)行治 療方案提供依據(jù)。在盆腔CT中同樣可按下列進(jìn)行分期：(1) 工：腸壁未增厚；(2) U:腸壁增厚0. 5cm(3) 川a：腫瘤穿透腸壁至周圍組織結(jié)構(gòu)，但未侵及盆壁；(4) 川b:腫瘤侵及盆壁；(5) W:有遠(yuǎn)處器官侵犯。7 .直腸癌的診斷實(shí)際上包含兩大容：一方面要確定診斷，另一方面對(duì)病期進(jìn)行評(píng)估，從后面這個(gè)要求來看，應(yīng)包括肝臟B超掃描和胸部后前位攝片，對(duì)發(fā)現(xiàn)肝、肺有轉(zhuǎn)移的病例則還應(yīng)作相應(yīng)的臟器CT掃描?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .治療原則(1) 當(dāng)前對(duì)直腸癌的治療是以手術(shù)治療

57、為主的綜合治療，包括化療、放 療、生物免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。而綜合治療的應(yīng)用則需根據(jù)病期、腫瘤 惡性度以及病人的具體情況而定。(2) 外科手術(shù)的主要目標(biāo)是根除腫瘤以達(dá)到長(zhǎng)期生存目的，但還必須兼顧 力爭(zhēng)術(shù)后有良好的生活質(zhì)量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。但 不應(yīng)為追求術(shù)后生活質(zhì)量而放棄根除手術(shù)的原則。(3) 對(duì)進(jìn)展期病變已無法行根除|生切除的病例，治療目的是延長(zhǎng)生存，減 輕病痛和改善生活質(zhì)量。鑒于腸道腫瘤最終會(huì)發(fā)生梗阻、潰爛出血而引起穿孔，故只要腫瘤可以切除，均應(yīng)爭(zhēng)取作原發(fā)腫瘤的姑息性切除，并進(jìn)行綜合性 治療。(4) 對(duì)腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)或呈冰凍盆腔已無法切除的病例，若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 可采用以放療和化療相結(jié)合的綜合治療。在臨床上無梗阻癥狀時(shí)，無須考慮作 預(yù)防性結(jié)腸造口，放療過程中出現(xiàn)梗阻可再行結(jié)腸造口；如開始時(shí)即伴梗阻癥 狀，則宜先行造口