產(chǎn)科診療常規(guī)(DOC)

1、產(chǎn)科診療常規(guī)前置胎盤概述：是妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下端或子宮內(nèi)口處，其位置低于胎先露部。分為：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。一、 臨床癥狀及體征1 癥狀：妊娠晚期無誘因反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。2 體征：一般情況與出血量相關(guān)，因子宮下端有胎盤占據(jù)，影響先露入盆，先露部高浮，易并發(fā)胎位異常。臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。3 超聲可明確看到胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可確定前置胎盤的診斷和類型。 二、 治療方案及原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1 期待療法：在保證孕婦安全的情況下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。l 住院，絕對臥床休息l 糾正貧血，如失血

2、過多可輸血。l 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宮縮抑制劑抑制宮縮。l 孕34-35周，出血量200ml。l 剖宮產(chǎn)：中央性前置胎盤大量或反復(fù)出血，以剖宮產(chǎn)終止妊娠最為迅速。l 陰道分娩：凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無活動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，可經(jīng)陰道分娩。胎盤早剝一、 定義：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。二、 診斷要點：1 病史 有妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。2 臨床表現(xiàn)1) 輕型：常為顯性型或混合型。a) 有少量陰道出血，有腹痛但輕微。b) 血壓無改變，腹部檢查無

3、明顯異常，胎心率正常。c) 產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。2) 重型：常見于隱性型a) 發(fā)病突然，腹痛明顯。b) 惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細速而呈休克狀態(tài)。c) 陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。d) 腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強直收縮，壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清。e) 若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙的表現(xiàn)。3 輔助檢查1) B超檢查：可明確胎盤位置，胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別。2) 實驗室檢查：a) 血常規(guī)，凝血五項b) 動態(tài)檢測凝血功能c) 尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。一、 治療方案及原則1 凡疑有胎盤早剝者應(yīng)住院治療。1) 嚴

4、密觀察血壓、脈搏、呼吸。2) 注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。3) 胎心監(jiān)護：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。4) B超檢查：緊急情況或臨床診斷明確是可不必做B超檢查。2 糾正休克1) 建立有效的靜脈通道，補液。2) 輸血，以新鮮血好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝血因子。3 胎盤早剝的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。1) 輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進行人工破膜，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2) 重型：立即剖宮產(chǎn)。3) 剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸減退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑

5、后出血仍多，應(yīng)在輸血、輸液的同時切除子宮。4 防止產(chǎn)后出血及感染。5 DIC時應(yīng)及時補凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。在纖容階段、可用氨甲環(huán)酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中靜脈點滴。6 密切注意尿量以了解有無急性腎衰，如尿量34周但臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：地塞米松5mg，im，q12hX4或羊膜腔內(nèi)注射10mg一次。注意糖皮質(zhì)激素的副作用：升高血糖；降低母兒免疫。b) 宮縮抑制藥物種類和方法目的：延長分娩48-72小時，使糖皮質(zhì)激素起作用，不宜長期或聯(lián)合使用。l 硫酸鎂

6、： 用法：首次劑量為半小時內(nèi)點滴5g，以后靜脈點滴2g/h，宮縮明顯減弱后可改為1 g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝鍵反射，監(jiān)測血鎂濃度。l 腎上腺受體興奮劑：鹽酸利托君舒喘靈：首劑4.8mg，2.4mg，3次/日絕對禁忌癥：孕婦心臟病、子癇前期、產(chǎn)前大出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲亢、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。注意監(jiān)測心電圖、血糖、血鉀、血壓、脈搏、尿量。l 心痛定：10mg，口服，3次/日。密切注意孕婦心律及血壓變化。3) 抗感染：對感染高危人群，如鏈球菌攜帶者，有癥狀的滴蟲性陰道炎，細菌性陰道病可應(yīng)用敏感

7、抗生素或光譜抗生素。3 分娩處理依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，盡量防止胎兒窘迫及顱內(nèi)出血。陰道分娩者應(yīng)縮短產(chǎn)程，行會陰切開術(shù)，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎兒娩出后注意保暖，按未成熟兒常規(guī)處理。兒科醫(yī)生到場，做好搶救早產(chǎn)兒準備工作。妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn)妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn)是使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除或緩解母親嚴重的合并癥及并發(fā)癥所采取的一種措施。一、 妊娠晚期引產(chǎn)的指征：母體方面1. 妊娠高血壓疾病：輕度、重度子癇前期胎兒已成熟，或重度子癇前期經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。2. 各種妊娠合并癥需提前終止妊娠。如妊娠合并慢性高血壓、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作、

8、糖尿病等。3. 胎膜早破：胎兒已成熟，24小時未自然臨產(chǎn)者。4. 絨毛膜羊膜炎：繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內(nèi)感染。5. 延期或過期妊娠：妊娠達41周以上，生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎兒胎盤功能不良者。胎兒方面1. 宮內(nèi)環(huán)境不良：如胎兒生長受限，母兒血型不合，羊水過少。2. 死胎及胎兒嚴重畸形。二、 妊娠晚期引產(chǎn)禁忌癥：(一) 絕對禁忌癥1. 子宮手術(shù)史：包括古典式剖宮產(chǎn)，子宮整形術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)透過內(nèi)膜進入宮腔，子宮穿孔修補術(shù)史等。2. 前置胎盤（尤其是中央性前置胎盤）或前置血管。3. 絕對或相對頭盆不稱。4. 胎位異常，不能經(jīng)陰道分娩者。5. 胎兒不能耐受陰道分娩負荷者（嚴重胎兒胎盤功能不

9、良）。6. 臍先露或臍帶隱性脫垂。7. 孕婦不能耐受陰道分娩負荷如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度子癇前期并非臟器損害者。8. 軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞。9. 宮頸浸潤癌。10. 某些生殖感染性疾病（如皰疹感染活動期，未控制的HIV感染等）。11. 骨盆異常。(二) 相對禁忌癥1. 子宮下段剖宮產(chǎn)史（前列腺素制劑引產(chǎn)的絕對禁忌）2. 臀位3. 羊水過多4. 雙胎或多胎妊娠5. 經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5次者6. 孕婦心臟病或重度高血壓羊水過多一、 定義：凡妊娠任何時期內(nèi)羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。羊水過多與胎兒畸形、孕婦糖尿病、多胎妊娠、巨大兒、母兒血型不合及雙胎輸血綜合癥有關(guān)。分為慢性羊水過多和

10、急性羊水過多。二、 診斷要點1. 臨床表現(xiàn)：腹壁及子宮張力大2. 輔助檢查：l B超檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度8cm，羊水指數(shù)18cm，羊水過多的診斷可以成立。B超還可同時對無腦兒、腦積水、脊柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出診斷。l 甲胎蛋白：如胎兒有神經(jīng)管畸形或消化道畸形，都可使血中及羊水中AFP升高。三、 治療方案及原則1. 羊水過多合并胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠。2. 羊水過多而胎兒無明顯畸形l 癥狀輕者，妊娠不足37周可以繼續(xù)妊娠。l 癥狀重者，胎齡不足37周，可考慮腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜過快，以500ml/h為宜，放液總量不超過1500-2000ml，注意觀察血壓、脈搏、胎心。以便

11、早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。l 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預(yù)防早產(chǎn)。l 如羊水繼續(xù)增多，間隔1-2周可穿刺重復(fù)減壓。l 妊娠近37周，羊水量反復(fù)增長，癥狀嚴重，可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺成熟度，已成熟，人工破膜引產(chǎn)終止妊娠，未成熟，羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24-48h后引產(chǎn)。l 吲哚美辛：2.2-3.0mg/kg.d治療羊水過多。此藥可使動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，應(yīng)限于32孕周以前使用。羊水過少一、 妊娠足月時羊水量少于300ml為羊水過少。羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、過期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限有關(guān)。二、 臨床表現(xiàn)：1. 產(chǎn)前 檢查發(fā)現(xiàn)腹圍與宮高較同期妊娠者小。2. 子宮敏感

12、性增高，易有宮縮，觸診為子宮充實感。3. 破膜時發(fā)現(xiàn)羊水少或僅有少許粘稠液體。三、 診斷要點：1. 臨床表現(xiàn)2. B超檢查：AFD2cm，或AFI5cm為羊水過少，AFI8cm為羊水較少。3. 羊水直接測量法：破膜時、陰道分娩或剖宮產(chǎn)時直接收集羊水，少于300ml。四、 治療1. 妊娠中期進行B超檢查，如發(fā)現(xiàn)羊水過少，應(yīng)注意胎兒有無泌尿系統(tǒng)畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限等。2. 妊娠37周后羊水過少，應(yīng)立即終止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、胎兒發(fā)育遲緩，同時伴有羊水過少，經(jīng)治療后羊水量未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)終止妊娠。3. 胎心監(jiān)測。死胎一、 定義：指胎兒在妊娠20周后于宮內(nèi)死亡，如胎兒在分

13、娩過程中死亡稱為死產(chǎn)。二、 診斷：1. 臨床表現(xiàn)：孕婦自覺胎動消失，子宮不再增大，反而縮小，聽不到胎心。2. 輔助檢查：B超檢查示胎心消失，胎體變形包括顱骨重疊、脊柱成角等。三、 治療：1. 應(yīng)及時引產(chǎn)終止妊娠。2. 應(yīng)做凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)、凝血五項等，必要時針對檢查結(jié)果對DIC進行治療。3. 臨產(chǎn)后應(yīng)配新鮮血備用，分娩時及時用宮縮劑以防產(chǎn)后出血。4. 分娩結(jié)束后應(yīng)仔細檢查胎盤、臍帶、胎膜及胎兒，如有可能則送病理檢查，以明確死亡原因。5. 產(chǎn)后及時服用退奶藥。巨大胎兒一、 定義：胎兒體重達到或超過4000g，稱為巨大兒。二、 診斷1. 臨床表現(xiàn)1) 病史：有巨大兒分娩史，妊娠合并糖尿

14、病。2) 腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮底高，宮高超過第90百分位以上，腹圍大。2. 輔助檢查：B超：胎頭雙頂徑、胎兒腹圍測量超過第90百分位以上。三、 治療1. 妊娠期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕齡或分娩巨大兒者，應(yīng)進行孕婦糖尿病檢查。2. 對糖尿病孕婦進行疾病治療，妊娠38周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制程度，選擇引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。3. 胎兒體重4500g，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。4. 胎兒體重4000g，產(chǎn)程進展異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。5. 陰道分娩時，注意肩難產(chǎn)。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（亦稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是值妊娠期首次

15、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。一、 GDM的診斷(一) 符合下列標(biāo)準之一，即可診斷GDM。1. 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/l2. 75gOGTT試驗四項值中二項達到或超過以下標(biāo)準：空腹、服糖后1、2、3小時四項血糖值分別為5.6，10.3，8.6，6.7mmol/l3. 50gGCT1小時血糖11.1mmol/l，以及FBG5.8mmol/l；妊娠期糖耐量受損或減低（GIGT）：OGTT四項值中任何一項異常。(二) GDM的分級 A1級：FBG5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/l。 A2級：FBG5.8mmol/l或經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/l，需加

16、用胰島素。二、 治療(一) 飲食控制妊娠期間的飲食制度標(biāo)準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。(二) 胰島素治療表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準時間血糖（mmol/l）血糖（mg/dl）空腹餐后2小時夜間餐前30分鐘3.35.64.46.74.46.73.35.860100801208012060105(三) 酮癥治療尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則為小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。1. 血糖大于13.9mmol/l，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時46U的速度持續(xù)靜脈點滴，以12小時檢查一

17、次血糖及酮體。2. 血糖低于13.9mmol/l，應(yīng)用5%的葡萄糖，加入胰島素（按23g葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。(四) 孕期化驗及監(jiān)測1. 動態(tài)監(jiān)測孕婦末梢微量血糖、必要時查尿酮體。2. 糖化血紅蛋白：糖尿病合并妊娠者，每12月測定一次。3. 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。4. 糖尿病合并妊娠以及GDMA2，孕32周起，每周一次NST，孕36周后每周2次NST。5. GDMA1或GIGT，孕36周開始做NST ，NST異常者進行B超檢查，了解胎兒胎盤情況。6. B超檢查：妊娠2

18、0周22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每46周復(fù)查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水情況以及胎兒血流等。7. 羊膜腔穿刺：GDM確診晚或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。(五) 分娩時機及方式分娩時機1. 無妊娠并發(fā)癥的GDMA1及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。2. 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠。3. 并

19、發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全，過去有死胎、死產(chǎn)史，提前收入院，胎兒肺成熟后及時終止妊娠。4. 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或FGR、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史;孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。(六) 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用引產(chǎn)當(dāng)天早餐前的中效胰島素應(yīng)停用，擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每

20、2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7mmol/l。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的劑量。表2 小劑量短效胰島素在產(chǎn)程中的持續(xù)靜脈點滴血糖（mg/dl）血糖（mmol/l）胰島素量（u/h）點滴液體10022012.22.5生理鹽水產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：GDMA2級者，產(chǎn)后復(fù)查FBG，F(xiàn)BG7.0mmol/l，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/22/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34g葡萄糖加入1U胰島素比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。(七) 新生兒處理1. 新生兒生后易出現(xiàn)低血

21、糖，出生后30分鐘內(nèi)進行末梢血糖測定2. 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等3. 提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時10%葡萄糖緩慢靜點4. 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素5. 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生6. 仔細檢查新生兒，及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形三、 GDM的產(chǎn)后隨訪 所有GDM孕婦產(chǎn)后檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后612周進行75g葡萄糖耐量試驗，此時血糖仍異常者，可確診為糖尿病合并妊娠。多胎妊娠一、 定義：一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒稱多胎妊娠。二、 診斷1. 病史：多胎妊娠家族史，生殖輔助技術(shù)受孕。2. 臨床表現(xiàn)1) 妊娠期：孕婦早

22、孕反應(yīng)重、子宮增大明顯、妊娠晚期有呼吸困難、下肢浮腫、靜脈曲張等壓迫癥狀，易并發(fā)缺鐵性貧血、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、前置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)等。 胎兒易發(fā)生雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、FGR等。2) 分娩期：產(chǎn)程延長、胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、雙胎胎頭交鎖及胎頭嵌頓、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。3. 檢查子宮明顯大于相同孕周的單胎妊娠，羊水較多。可觸及兩個或兩個以上胎頭和多個肢體，不同部位可聞及不同頻率的胎心音。4. 輔助檢查1) B超：妊娠8周即可見兩個或兩個以上妊娠囊、并可分辨胎囊之間的隔膜，初步區(qū)別單卵或雙卵雙胎?？梢妰蓚€或兩個以上胎頭光環(huán)。2) 多普勒胎心儀：可聞及不同頻率的胎心音。三、 治療1. 妊娠期預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。2. 定期產(chǎn)前檢查，支持，休息，預(yù)防貧血和妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)。3. B超檢查監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育，警惕雙胎輸血綜合征，確診為聯(lián)體兒時，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，妊娠26周后宜行