臨床路徑管理系統(tǒng)記錄簿本(外科)

1、贛州市腫瘤醫(yī)院臨床路徑管理記錄本科室臨床路徑管理工作制度一、成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施，分管副院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。二、我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓，對院內各部門統(tǒng)一協(xié)調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領導小組應定期（每三個月）組織召開由院領導主持，醫(yī)療、護理、質控、醫(yī)技、藥劑參加的聯席會議；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。四

2、、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨 床路徑執(zhí)行情況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響 試點疾病質量監(jiān)控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流 程實施診療。六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療 項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理人員。七、經治醫(yī)師應根據當天診療項

3、目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、 處理,并做好記錄。八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行 分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找 出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報試點工 作領導小組組織相關專家進行重點討論。九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常 規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路 徑

4、的時間，離開原因等相關信息；十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫滿意度調查表，科內留檔。十二、開展臨床路徑管理工作的專業(yè)科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑 管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評；科室的臨床路徑實 施質量與每月醫(yī)療質量考核成績與績效掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核，與醫(yī)師個人評優(yōu)選先等掛鉤。XXX （病種）臨床路徑實施小組成員和職責實施小組成員:組長：成員：個案管理員：實施小組職責：1. 負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2. 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并制訂科室臨床路

5、徑文本；3. 結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4. 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對 科室醫(yī)療資源進行合理調整。個案管理員的職責：1. 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；2. 牽頭臨床路徑文本修改、完善的起草工作；3. 指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與 患者的溝通；4. 根據臨床路徑實施情況，定期匯總，分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議, 并向實施小組報告。2014年第一季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用

6、非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第一季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第一季度未入徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性別年齡住院號入院時間未入組原因12345

7、678910111213141516171819202122232014年第一季度變異（退出）路徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性 別年 齡住院號入院時間入徑時間離徑時間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第一季臨床路徑管理會議時間：年月日地點：參加人員簽名：主持人： 記錄人：會議內容：一、第一季度收治XXX （病種）共例，符合入徑條件者例，入徑例，入徑率%，變異（退出）例，入組完成率 %。改進措施:2014年第二季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院

8、號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第二季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第二季度未入徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性別年齡住院號

9、入院時間未入組原因12345678910111213141516171819202122232014年第二季度變異（退出）路徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性 別年 齡住院號入院時間入徑時間離徑時間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第二季臨床路徑管理會議時間：年月日地點：參加人員簽名：主持人： 記錄人：會議內容：一、第二季度收治XXX （病種）共例，符合入徑條件者例，入徑例，入徑率%，變異（退出）例，入組完成率 %。改進措施:2014年第三季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月

10、 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第三季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第三季度未入徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月

11、日編號患者姓名性別年齡住院號入院時間未入組原因12345678910111213141516171819202122232014年第三季度變異（退出）路徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性 別年 齡住院號入院時間入徑時間離徑時間變異（退出）原因12345678910111213141516171819202122232014年第三季臨床路徑管理會議時間：年月日地點：參加人員簽名：主持人： 記錄人：會議內容：一、第三季度收治XXX （病種）共例，符合入徑條件者例，入徑例，入徑率%，變異（退出）例，入組完成率 %。改進措施:2014年第四季度入徑患者名單病種:201

12、4年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第四季度入徑患者名單病種:2014年 月 日至2014年 月 日編號姓名性 別年 齡住院號入徑時間預防性抗菌藥物應用非計劃再 次手術手術后并發(fā)癥住院 天數術前住 院天數住院 費用藥品 費用醫(yī)療耗材費用患者轉歸情況非計劃30日內再住院患者滿意度類型天數12345678910111213142014年第四季度未入徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性別年齡住院號入院時間未入組原因12345678910111213141516171819202122232014年第四季度變異（退出）路徑患者名單病種：2014年 月 日至2014年 月 日編號患者姓名性 別年 齡住院號入院時間入徑時間離徑時間變異（退出）原因12