第41部分：住院病程記錄 交接班記錄

1、ICS11.020C 07WS中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T XXXXX2013電子病歷共享文檔規(guī)范第41部分：住院病程記錄 交接班記錄Specification for sharing document of electronic medical recordPart 41: Shift record2013 - XX - XX發(fā)布2013 - XX - XX實(shí)施中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布WS/T XXXXX2013目次前言II1范圍12規(guī)范性引用文件13術(shù)語(yǔ)和定義14文檔內(nèi)容構(gòu)成15文檔頭規(guī)范25.1文檔活動(dòng)類規(guī)范25.2參與者類規(guī)范35.3關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范46文檔體規(guī)范66.1章節(jié)構(gòu)成6

2、6.2主訴章節(jié)66.2.1主訴章節(jié)條目構(gòu)成66.2.2主訴章節(jié)元素組成66.3入院診斷章節(jié)76.3.1入院診斷章節(jié)條目構(gòu)成76.3.2入院診斷章節(jié)元素組成76.4診斷章節(jié)96.4.1診斷章節(jié)條目構(gòu)成96.4.2診斷章節(jié)元素組成106.5治療計(jì)劃章節(jié)126.5.1治療計(jì)劃章節(jié)條目構(gòu)成126.5.2治療計(jì)劃章節(jié)元素組成126.6住院過(guò)程章節(jié)146.6.1住院過(guò)程章節(jié)條目構(gòu)成146.6.2住院過(guò)程章節(jié)元素組成14附錄A（資料性附錄）交接班記錄文檔示例16前言WS/T XXX電子病歷共享文檔規(guī)范分為以下五十三部分：第1部分：病歷摘要；第2部分：門(mén)（急）診病歷；第3部分：急診留觀病歷；第4部分：西藥處方

3、；第5部分：中藥處方；第6部分：檢查報(bào)告；第7部分：檢驗(yàn)報(bào)告；第8部分：治療記錄；第9部分：一般手術(shù)記錄；第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄；第11部分：麻醉記錄；第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄；第13部分：輸血記錄；第14部分：待產(chǎn)記錄；第15部分：陰道分娩記錄；第16部分：剖宮產(chǎn)記錄；第17部分：一般護(hù)理記錄；第18部分：病重（病危）護(hù)理記錄；第19部分：手術(shù)護(hù)理記錄；第20部分：生命體征測(cè)量記錄；第21部分：出入量記錄；第22部分：高值耗材使用記錄；第24部分：入院評(píng)估；第25部分：護(hù)理計(jì)劃；第26部分：出院評(píng)估與指導(dǎo)；第26部分：手術(shù)同意書(shū)；第27部分：麻醉知情同意書(shū)；第28部分：輸血治療同意

4、書(shū)；第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書(shū)；第30部分：病危（重）通知書(shū)；第31部分：其他知情告知同意書(shū)；第32部分：住院病案首頁(yè)；第33部分：中醫(yī)住院病案首頁(yè)；第34部分：入院記錄；第35部分：24小時(shí)內(nèi)入出院；第36部分：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄；第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄；第39部分：住院病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄；第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄；第41部分：住院病程記錄 交接班記錄；第42部分：住院病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄；第43部分：住院病程記錄 階段小結(jié)；第44部分：住院病程記錄 搶救記錄；第45部分：住院病程記錄 會(huì)診記錄；第

5、46部分：住院病程記錄 術(shù)前小結(jié)；第47部分：住院病程記錄 術(shù)前討論；第48部分：住院病程記錄 術(shù)后首次病程記錄；第49部分：住院病程記錄 出院記錄；第50部分：住院病程記錄 死亡記錄；第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄；第52部分：住院醫(yī)囑；第53部分：出院小結(jié)。本部分為WS/T XXX的第41部分。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位： 本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人：25電子病歷共享文檔規(guī)范 第41部分：住院病程記錄 交接班記錄1 范圍WS XXX 的本部分規(guī)定了交接班記錄的文檔模板，遵循衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中文檔架構(gòu)的要求以及對(duì)文檔頭和文檔體的一系

6、列約束。 本部分適合于交接班記錄的應(yīng)用。2 規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T 7408 數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時(shí)間表示法GB/T 3304 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼GB/T 4880.1 語(yǔ)種名稱代碼 第1部分：2字母代碼GB/T 11714 全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼編制規(guī)則WS 218 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼WS/T 304 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄WS 364-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)

7、元值域代碼WS/T XXX-2013 衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范WS/T XXX-2012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集3 術(shù)語(yǔ)和定義3.1術(shù)語(yǔ)衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。4 文檔內(nèi)容構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成見(jiàn)表1. 表 1 業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)文檔頭文檔活動(dòng)類信息1.1患者信息1.1創(chuàng)作者信息1.1數(shù)據(jù)錄入者信息0.1文檔管理者信息1.1關(guān)聯(lián)活動(dòng)信息0.*文檔體主訴章節(jié)1.1入院診斷章節(jié)1.1診斷章節(jié)1.1治療計(jì)劃章節(jié)1.1醫(yī)院過(guò)程章節(jié)1.15 文檔頭規(guī)范5.1 文檔活動(dòng)類規(guī)范文檔活動(dòng)類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對(duì)應(yīng)關(guān)系描述見(jiàn)表2。表 2 文檔活動(dòng)類元素組成及其與數(shù)據(jù)

8、元的對(duì)應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符realmCode1.1地域代碼,"CN" 代表中國(guó)typeId1.1文檔注冊(cè)模型，缺省值: root="2.16.840.1.113883.1.3"， extension="POCD_MT000040"templateId1.1文檔模板編號(hào)OID,其中root=" 00.61"id1.1文檔流水號(hào)標(biāo)識(shí)，其中root="0011.1.1",而具體的傎由機(jī)器生成，并置于id/extensio

9、n中code1.1用來(lái)說(shuō)明記錄文檔的類型，其中code="C0041"，codeSystem=" 0011.2.4"，codeSystemName="衛(wèi)生信息共享文檔編碼體系"title1.1文檔標(biāo)題,此處為：交接班記錄effectiveTime1.1文檔機(jī)器生成時(shí)間confidentialityCode1.1文檔密級(jí)代碼，其中缺省值: codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"languageCode1.1文檔語(yǔ)言類型編碼，其中缺省值：code="zh-C

10、N"setId0.1文檔集合編號(hào)，元素<setId>用以追蹤修訂版次 自變值：由系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的內(nèi)容值versionNumber0.1文檔版本號(hào)5.2 參與者類規(guī)范參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對(duì)應(yīng)關(guān)系描述見(jiàn)表3。表 3 參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對(duì)應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說(shuō)明與描述數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符recordTarget1.*文檔記錄對(duì)象或健康保健對(duì)象,其中缺省值typeCode="RCT"，contextControlCode="OP"|-patientRole1.1患者角色，其中缺省值classCode="PAT"

11、|-|-id1.1住院號(hào), 其中缺省值root="0011.1.12"，而具體的編號(hào)置于id/extension中DE01.00.014.00|-|-patient0.1患者個(gè)人基本信息，其中缺省值 classCode="PSN" ，determinerCode="INSTANCE"|-|-|-id0.1患者身份標(biāo)識(shí)（身份證），其中缺省值root="0011.1.2"，而具體的編號(hào)置于id/extension中DE02.01.031.00|-|-|-name1.*患者姓名DE

12、02.01.039.00|-|-|-administrativeGenderCode患者性別，應(yīng)用GB/T 2261.1標(biāo)準(zhǔn)代碼，其中codeSystem="00.4"DE02.01.040.00|-|-|-age0.1患者年齡DE02.01.005.01author1.*文檔創(chuàng)作者，缺省值: typeCode="AUT"，contextControlCode="OP"|-time1.1文檔創(chuàng)建時(shí)間|-assignedAuthor1.1指定創(chuàng)作者，缺省值: classCode="ASSIG

13、NED"|-|-id1.*作者的唯一標(biāo)識(shí)符，其中 root="0011.1.7",而具體的編號(hào)置于id/extension中|-|-assignedPerson1.1|-|-|-name0.1醫(yī)生姓名DE02.01.039.00custodian1.1文檔管理機(jī)構(gòu)信息,其中缺省值typeCode="CST"|-assignedCustodian1.1缺省值: classCode="ASSIGNED"|-|-representedCustodianOrganization1.1表達(dá)負(fù)責(zé)臨床文檔內(nèi)容保管維護(hù)的

14、組織機(jī)構(gòu)，其中classCode="ORG" ，determinerCode="INSTANCE"|-|-|-id1.*文檔保管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，其中root="0011.1.5"，而具體的編號(hào)置于id/extension中|-|-|-name0.1保管機(jī)構(gòu)名稱authenticator1.*交班者簽名|-time交班日期時(shí)間DE09.00.053.00|-signatureCode|-assignedEntity1.1服務(wù)者實(shí)體|-|-id簽名者的唯一標(biāo)識(shí)符，其中root="0011.

15、1.4",而具體的編號(hào)置于id/extension中|-|-code其中displayName="交班者"|-|-associatedPerson其中缺省值 classCode="PSN", determinerCode="INSTANCE"|-|-|-name姓名DE02.01.039.00authenticator1.*接班者簽名|-time接班日期時(shí)間，其中xsi:type="TS"DE09.00.053.00|-signatureCode|-assignedEntity1.1服務(wù)者實(shí)體|-|-id

16、簽名者的唯一標(biāo)識(shí)符，其中root="0011.1.4",而具體的編號(hào)置于id/extension中|-|-codedisplayName="接班者"|-|-associatedPerson其中缺省值 classCode="PSN", determinerCode="INSTANCE"|-|-|-name姓名DE02.01.039.005.3 關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對(duì)應(yīng)關(guān)系描述見(jiàn)表4。表 4 關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對(duì)應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元

17、標(biāo)識(shí)符relatedDocument0.*父文檔信息，表達(dá)本文檔與父文檔間衍生的關(guān)系，以及引用的父文檔相關(guān)信息，便于追蹤查找更新文檔的原始文檔及相關(guān)信息|-parentDocument1.1父文檔|-|-id1.*父文檔標(biāo)識(shí)符|-|-setId0.1文檔集序列號(hào)|-|-versionNumber0.1文檔版本號(hào)componentOf|-encompassingEncounter|-|-code|-|-effectiveTime入院日期時(shí)間入院日期時(shí)間|-|-location|-|-|-helthCareFacilities|-|-|-|-serviceProviderOrganization|

18、-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中classCode="PART"|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"|-|-|-|-|-|-|-id病床號(hào), 其中root="0011.1.22 " extension="001"DE01.00.026.00|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中classCode="

19、;PART"|-|-|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中classCode="ORG" ,determinerCode="INSTANCE"|-|-|-|-|-|-|-|-|-id病房號(hào), 其中root="0011.1.21 " extension="001"DE01.00.019.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中classCode="PART"|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wh

20、oleOrganization其中classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id病區(qū)名稱, 其中root="0011.1.27"DE08.10.054.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-asOrganizationPartOf其中classCode="PART"|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-wholeOrganization其中c

21、lassCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-id科室名稱, 其中root="0011.1.5"DE08.10.026.00|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-name6 文檔體規(guī)范6.1 章節(jié)構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔章節(jié)構(gòu)成描述見(jiàn)表5。表 5 文檔體章節(jié)構(gòu)成章節(jié)名稱基數(shù)約數(shù)描述主訴章節(jié)1.1R主要用于記錄患者對(duì)自己癥狀的描述入院診斷章節(jié)1.1R描述患者在入院時(shí)的病情的分析診斷診斷章節(jié)1.1R描述醫(yī)師對(duì)住院患者當(dāng)前情況的診斷治療計(jì)劃章節(jié)1.1

22、R描述針對(duì)患者病情做出的治療計(jì)劃或干預(yù)住院過(guò)程章節(jié)1.1R對(duì)患者診療過(guò)程的詳細(xì)描述6.2 主訴章節(jié)6.2.1 主訴章節(jié)條目構(gòu)成主訴章節(jié)條目構(gòu)成見(jiàn)表6。表 6 主訴章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述主訴條目1.1R對(duì)患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述 6.2.2 主訴章節(jié)元素組成主訴章節(jié)元素組成描述見(jiàn)表7。表 7 主訴章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符component主訴章節(jié)根元素|-section|-|-codecode1.1R主訴章節(jié)代碼，其中 code="10154-3", displayName=&qu

23、ot; CHIEF COMPLAINT", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|-|-text人讀部分|-|-entry主訴條目|-|-|-ObservationclassCode1.1其中classCode="OBS", moodCode="EVN"moodCode|-|-|-|-codecode1.1R主訴條目代碼，其中，其中，codeSystem=&q

24、uot;00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE04.01.119.00displayName|-|-|-|-valuexsi：type1.1R主訴條目取值,其中 xsi:type="ST"6.3 入院診斷章節(jié)6.3.1 入院診斷章節(jié)條目構(gòu)成入院診斷章節(jié)條目構(gòu)成見(jiàn)表8。表 8 入院診斷章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述入院情況1.1R對(duì)患者入院情況的詳細(xì)描述 入院診斷西醫(yī)診斷編碼1.1R患者入院后初步做出的疾病診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系在的編碼入院診斷中醫(yī)病名代碼1.1R患者入院后初

25、步做出的疾病診斷在中醫(yī)病名特定特定分類體系中的代碼入院診斷中醫(yī)癥候代碼1.1R患者入院后初步做出的疾病診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼6.3.2 入院診斷章節(jié)元素組成入院診斷章節(jié)元素組成描述見(jiàn)表9。表 9 入院診斷章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符component診斷記錄章節(jié)根元素|-section|-|-codecode1.1R入院診斷章節(jié)代碼，其中code=" 46241-6"， codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，displayName=" HOSPITAL ADMISSIO

26、N DX" ，codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|-|-text人讀部分|-|-entry入院情況條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type

27、0.1缺省值xsi:type="ST"|-|-entry入院診斷-西醫(yī)診斷編碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE05.01.024.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1其中，xsi:type="CD"codeSystem="2.16.156.

28、100.11" codeSystemName="診斷代碼表（ICD-10）"codecodeSystemcodeSystemName|-|-entry入院診斷-中醫(yī)病名代碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi

29、:type0.1其中，xsi:type="CD"codeSystem="00.14" codeSystemName="中醫(yī)癥候代碼表（GB/T 15657-1995）codecodeSystemcodeSystemName|-|-entry入院診斷-中醫(yī)癥候代碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"

30、DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1其中xsi:type="CD" ，codeSystem=" 00.14 " ，codeSystemName="中醫(yī)癥候代碼表（GB/T15657-1995）"codecodeSystemcodeSystemName6.4 診斷章節(jié)6.4.1 診斷章節(jié)條目構(gòu)成診斷章節(jié)條目構(gòu)成見(jiàn)表10。表 10 診斷章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述目前情況1.1R對(duì)患者當(dāng)前

31、情況的描述 目前診斷西醫(yī)診斷編碼1.1R交班時(shí)患者所患疾病診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系在的編碼。目前診斷中醫(yī)病名代碼1.1R交班時(shí)患者所患疾病診斷在中醫(yī)病名特定分類體系中的代碼。目前診斷中醫(yī)癥候代碼1.1R交班時(shí)患者所患疾病診斷在中醫(yī)癥候特定分類體系中的代碼。中醫(yī)"四診"觀察結(jié)果1.1R中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果的詳細(xì)描述。包括望、聞、問(wèn)、切四診內(nèi)容。 6.4.2 診斷章節(jié)元素組成診斷章節(jié)元素組成描述見(jiàn)表11。表 11 診斷章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符component診斷章節(jié)根元素|-section|-|-codecode1.1R診斷章節(jié)代碼，其中

32、code="29548-5"， codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，displayName="Diagnosis" ，codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|-|-text人讀部分|-|-entry目前情況條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemNa

33、me="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.184.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1缺省值xsi:type="ST"|-|-entry目前診斷-西醫(yī)診斷編碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE05.01.024.00codeSystemcodeSys

34、temNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1其中xsi:type="CD"codeSystem="00.11" codeSystemName="診斷代碼表（ICD-10）"codecodeSystemcodeSystemName|-|-entry目前診斷-中醫(yī)病名代碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem=" 00 " ，codeSy

35、stemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE05.01.024.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1其中，xsi:type="CD"codeSystem="00.11" codeSystemName="診斷代碼表（ICD-10）"codecodeSystemcodeSystemName|-|-entry目前診斷-中醫(yī)癥候代碼條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codeco

36、de1.1R其中，codeSystem=" 00 " ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1其中，xsi:type="CD" ，codeSystem=" 00.14" ，codeSystemName="中醫(yī)癥候代碼表（GB/T15657-1995）"codecode

37、SystemcodeSystemName|-|-entry中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果條目|-|-|-Observation1.1|-|-|-|-codecode1.1R其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE02.10.028.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|-|-|-|-valuexsi:type0.1缺省值xsi:type="ST"6.5 治療計(jì)劃章節(jié)6.5.1 治療計(jì)劃章節(jié)條目構(gòu)成治療計(jì)劃章節(jié)條目構(gòu)成

38、見(jiàn)表12。表 12 治療計(jì)劃章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述接班診療計(jì)劃條目1.1R接班后的診療計(jì)劃，具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)治則治法1.1R根據(jù)辯證結(jié)果見(jiàn)的治則治法名稱術(shù)語(yǔ)注意事項(xiàng)1.1R對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題及采取相應(yīng)措施的描述6.5.2 治療計(jì)劃章節(jié)元素組成治療計(jì)劃章節(jié)元素組成描述見(jiàn)表13。表 13 治療計(jì)劃章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符component治療計(jì)劃章節(jié)根元素|-section|-|-codeR其中，code="18776-5"，displayName="TREATMENT PLAN"，codeSy

39、stem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"|-|-text人讀部分|-|-entry接班診療計(jì)劃條目|-|-|- observation1.1其中缺省值，classCode="OBS",moodCode="INT"|-|-|-|-codecode1.1R診療計(jì)劃代碼，其中，codeSystem="00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.298.0

40、0dispalyNamecodeSystemcodeSystemName|-|-|-|-valuexsi:type其中，xsi:type="ST"|-|-entry治則治法條目|-|-|- Observation1.1其中缺省值，classCode="OBS",moodCode="EVN"|-|-|-|-codecode1.1R治則治法代碼，其中，codeSystem=" 00" ，codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.300.0

41、0displayNamecodeSystemcodeSystemName|-|-|-|-value其中，xsi:type="ST"|-|-entry注意事項(xiàng)條目|-|-|- Observation1.1其中缺省值，classCode="OBS",moodCode="EVN"|-|-|-|-codecode1.1R注意事項(xiàng)代碼，其中，codeSystem="00" codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE09.00.119.00displayNa

42、mecodeSystemcodeSystemName|-|-|-|-valuexsi:type對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題及采取相應(yīng)措施的描述，其中，xsi:type="ST"6.6 住院過(guò)程章節(jié)6.6.1 住院過(guò)程章節(jié)條目構(gòu)成住院過(guò)程章節(jié)條目構(gòu)成見(jiàn)表14。表 14 住院過(guò)程章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述診療過(guò)程描述1.1R對(duì)患者診療過(guò)程的詳細(xì)描述6.6.2 住院過(guò)程章節(jié)元素組成住院過(guò)程章節(jié)元素組成描述見(jiàn)表15。表 15 住院過(guò)程章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說(shuō)明與描述對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符component住院過(guò)程章節(jié)根元素|-section|-|-codecode1.1R住院過(guò)程章

43、節(jié)代碼，其中 code=" 8648-8", displayName=" Hospital Course", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|-|-text人讀部分|-|-entry診療過(guò)程條目|-|-|-ObservationclassCode1.1其中classCode="OBS", moodCode="EVN"mood

44、Code|-|-|-|-codecode1.1R診療過(guò)程條目代碼，其中，code="DE06.00.296.00",displayName="診療過(guò)程描述"DE06.00.296.00displayNamecodeSystemcodeSystemName|-|-|-|-valuexsi：type1.1R條目取值,其中xsi:type="ST"AA附錄A （資料性附錄）交接班記錄文檔示例<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><Clinical

45、Document xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:mif="urn:hl7-org:v3/mif" xmlns:xsi="/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 .sdschemasCDA.xsd"><!-* CDA Header*-><realmCode code="CN"/><typeId root="2.1

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