多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī)(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī)1、 一般護(hù)理1）休息與活動(dòng)：嚴(yán)格臥床休息。2）飲食：根據(jù)病情選擇進(jìn)食方式，盡早給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。3）心理護(hù)理；了解患者心理反應(yīng)，做好心理護(hù)理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。4）用藥觀察：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，可在CVP及PAWP指導(dǎo)下調(diào)整補(bǔ)液速度及量，避免發(fā)生肺水腫。使用血管活性藥物按常規(guī)進(jìn)行。應(yīng)用利尿劑后觀察尿量變化，血壓過低時(shí)不可使用。保護(hù)腎臟功能，避免應(yīng)用腎毒性藥物。2病情觀察1）循環(huán)系統(tǒng)：密切觀察血壓、心率及心律、CVP、PAWP。2）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jīng)皮血氧飽好度的監(jiān)測。3）神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、

2、神志、瞳孔、反應(yīng)等變化。4）腎功能監(jiān)測：監(jiān)測尿量，計(jì)算肌酐清除率，規(guī)范使用抗生素，必要時(shí)行CRRT治療。5）定時(shí)檢測肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人肝治療。6）腸道功能監(jiān)測與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動(dòng)力藥物，保持腸道通暢。7）觀察未梢溫度和皮膚色澤。3對(duì)癥護(hù)理1）按醫(yī)囑進(jìn)行一般監(jiān)護(hù)和特殊監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化。2）準(zhǔn)備好搶救藥品和物品。3）嚴(yán)格記錄出入量。4）建立人工氣道、使用機(jī)械通氣、床旁血濾治療時(shí)按照相關(guān)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5）防止院內(nèi)感染，遵守?zé)o菌原則。多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 1病情觀察 1）感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時(shí)通告醫(yī)生。 2）監(jiān)測尿量、尿色

3、，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。 3）監(jiān)測心率（律）、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。 4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。 5）嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 6）詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點(diǎn)、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。 7）耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。 8）遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測。 有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。 定期采血進(jìn)行肝功

4、能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。 中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測定，判斷中毒程度和療效。 2不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn) （1）呼吸衰竭病人護(hù)理 1）保持呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開。 2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。 3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。 4）妥善固定氣管插管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。 5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)。 （2）腎功能障礙病人的護(hù)理 1）注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性

5、少尿。 2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 （3）肝功能障礙病人的護(hù)理 1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。 2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。 3）灌腸時(shí)忌用肥皂水。 （4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理 注意識(shí)別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。 （5）休克病人的護(hù)理 1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。 2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。 3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。 4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。 3加強(qiáng)基礎(chǔ)

6、護(hù)理。 4保證營養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。 5防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。 6心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。 （五）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī) 1維持有效循環(huán) （1）糾正低血壓和維持心排血量。對(duì)于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)治療。 （2）防治心律失常，復(fù)蘇后對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。 2維持有效通氣。對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管

7、和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80100mmHg、PaCO22530mmHg。 3維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。 4維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。 5進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。 6防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對(duì)已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。 心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎

8、功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。 四)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī) 多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。 1傷情評(píng)估 （1）顱腦外傷評(píng)估 主要是傷員的意識(shí)水平,瞳孔大小及對(duì)光反射,各種神經(jīng)反射等。 （2）呼吸評(píng)估 評(píng)估病人有無呼吸。呼

9、吸道是否通暢。是否存在呼吸困難。胸廓運(yùn)動(dòng)度如何有無反常呼吸。呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。實(shí)驗(yàn)檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。 （3）循環(huán)評(píng)估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進(jìn)行評(píng)估。 （4）休克評(píng)估 評(píng)估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識(shí)狀態(tài)、休克指數(shù)等。 2救護(hù)措施 （1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。 （2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開放性

10、胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。 （3）休克救護(hù) 迅速安置病人,保持仰臥中凹位。有針對(duì)性地去除休克誘因。迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過重。遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。糾正酸堿失衡。對(duì)于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。 （4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。 （5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。 （6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時(shí)最好不要輕易搬動(dòng)頭部。 （7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。 （8）骨盆骨折救護(hù) 對(duì)于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)