糖尿病酮癥酸中毒

1、糖尿病酮癥酸中毒DM酮癥酸中毒（DKA）是DM最常見的急性并發(fā)癥，T1DM易發(fā)生，T2DM在有誘因時可發(fā)生。本癥的發(fā)病率約占住院DM患者的14%左右，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點，是由胰島素缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征。【病因與發(fā)病機制】DM酮癥酸中毒發(fā)病機制較為復(fù)雜，近年來國內(nèi)外大多從激素異常和代謝紊亂兩個方面進(jìn)行探討，認(rèn)為DKA的發(fā)生原因是雙激素異常，即胰島素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、和皮質(zhì)醇水平升高。胰島素作為一種貯能激素，在代謝中起著促進(jìn)合成、抑制分解的作用。當(dāng)胰島素的分泌相對或絕對不足時，拮抗胰島素的激素相對或絕對增多而

2、促進(jìn)了體內(nèi)分解代謝、抑制合成，尤其是引起糖的代謝紊亂，能量的來源取之于脂肪和蛋白質(zhì)，于是脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，而合成受到抑制，出現(xiàn)了全身代謝紊亂。引起一系列病理生理改變：嚴(yán)重脫水。電解質(zhì)代謝紊亂。代謝性酸中毒。多臟器病變。DKA早期，由于葡萄糖利用障礙，能量來源主要為游離脂肪酸及酮體，此二者對DKA患者的腦功能有抑制作用，使腦處于抑制狀態(tài)。晚期常并發(fā)腦水腫而使病情惡化。DKA由于嚴(yán)重脫水，循環(huán)障礙，腎血流量不足，可引起急性腎功能不全。DKA時，肝細(xì)胞攝取葡萄糖減少而糖原合成及貯藏亦減少，分解增多，肝糖輸出增多。脂肪分解增強，游離脂肪酸在肝臟細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)氧化成為乙酰輔酶A，最后縮合成酮體（-

3、羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。酸中毒對機體的損害是多方面的，其中對腦細(xì)胞的損害尤為突出?！九R床表現(xiàn)】一、發(fā)病誘因任何加重胰島素絕對或相對不足的因素，均可成為DKA的發(fā)病誘因。許多患者的誘因不是單一的，約有10%30%的患者可無明確誘因而突然發(fā)病。常見的誘因是：胰島素使用不當(dāng)，突然減量或隨意停用或胰島素失效，亦有因體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抵抗而發(fā)生DKA者。感染是導(dǎo)致DKA最常見的誘因。飲食失控，進(jìn)食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等。精神因素，精神創(chuàng)傷、過度激動或勞累等。應(yīng)激、外傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、中風(fēng)、心肌梗死、甲亢等，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療也可引起DKA。原因不明，據(jù)統(tǒng)計10%30%的患者以DKA形式突然發(fā)

4、病，無明確誘因可查。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 DM本身癥狀加重，多尿、多飲明顯，乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、食欲減退，可有上腹痛，腹肌緊張及壓痛，似急腹癥，甚至有淀粉酶升高，可能由于胰腺血管循環(huán)障礙所致。由于酸中毒，呼吸加深加快，嚴(yán)重者出現(xiàn)Kussmaul 呼吸，這是由于酸中毒刺激呼吸中樞的化學(xué)感受器，反射性引起肺過度換氣所致。呼氣中有爛蘋果味為DKA最特有的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴(yán)重時可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（二）體征 皮膚彈性減退、眼眶下陷、粘膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水時可表現(xiàn)為心率加快，血壓下降、心音低弱、脈搏細(xì)速，四肢發(fā)涼，體溫下降，呼吸深大，腱反射減

5、退或消失、昏迷。三、實驗室檢查1血糖 明顯升高，多在16.7 mmol/L（300 mg/dl）以上。2血酮 定性強陽性，定量5 mmol/L有診斷意義。必須注意，硝基氫氰酸鹽法只能半定量測定乙酰乙酸（AcAc），而且常因非特異性反應(yīng)而呈假陽性。近年用定量方法測定-HB含量，所需血標(biāo)本僅525l。診斷、監(jiān)測血酮體時應(yīng)避免使用半定量方法。3血清電解質(zhì) 血鈉多數(shù)降至135 mmol/L以下，少數(shù)可正常，偶可升高至145 mmol/L以上。血清鉀于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高，補液、胰島素治療后又可降至3 mmol/L以下，須注意監(jiān)測。4血氣分析及CO2結(jié)合率 代償期pH值及C

6、O2結(jié)合率可在正常范圍，堿剩余負(fù)值增大，緩沖堿（BB）明顯減低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）及實際碳酸氫鹽（AB）亦降低，失代償期，pH值及CO2結(jié)合率均可明顯降低，HCO3-降至1510 mEq/L以下，陰離子隙增大。5尿糖強陽性6尿酮 強陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，腎小球濾過率減少，而腎糖閾及酮閾升高，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此診斷時必須注意以血酮為主。7其他 血尿素氮、肌酐可因脫水而升高，經(jīng)治療后無下降提示有腎功能損害。血常規(guī)白細(xì)胞可增高，無感染時可達(dá)1530×109/L以上，尤以中性粒細(xì)胞增高更為顯著，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高，血游離脂肪酸、甘油三酯可升高。如原有肢端壞疽，發(fā)生

7、酮癥酸中毒時，可發(fā)展為氣性壞疽（Fournier壞疽），其皮下氣體迅速增多的原因未明，可能與酮癥酸中毒有關(guān)4。8陰離子隙（AG）和滲透壓隙（OG） 尿液中的氨濃度是腎臟代償酸中毒的關(guān)鍵性物質(zhì)，但一般實驗室未常規(guī)測定尿氨。尿陰離子隙（AG）和滲透壓間隙（OG）可用來反映高氯性酸中毒病人的腎臟氨生成能力。臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性血糖14mmol/l血酮5mmol/l糖尿病酮癥陰離子間隙增加CO2結(jié)合率降低pH7.35HCO3-降低糖尿病酮癥酸中毒 圖3-1-38 DM酮癥酸中毒診斷流程圖【診斷與鑒別診斷】一、 早期診斷線索在臨床上，遇有下列情況時要想到DKA可能：有加重胰島素絕對或相對不足的因

8、素，如胰島素突然減量、隨意停用或胰島素失效，感染、飲食失控、進(jìn)食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等，應(yīng)激；惡心、嘔吐、食欲減退；呼吸加深加快；頭昏、頭痛、煩躁或表情淡漠；脫水；心率加快，血壓下降；血糖 明顯升高；酸中毒。二、 診斷依據(jù) DKA的診斷不難，一般可按圖3-1-38的程序進(jìn)行。三、鑒別診斷（一）饑餓性酮癥 （二）非酮癥高滲性昏迷 （三）低血糖癥昏迷 （四）乳酸酸中毒昏迷 （五）酒精性酸中毒 （六）其他 由于DM發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)容易被忽視，因此，急病遇昏迷、休克、酸中毒等原因不明時均應(yīng)查血糖及尿糖、尿酮，以免漏診或誤診。某些藥物中毒可引起酮癥酸中毒樣癥狀。（如茶堿中毒）。【治療】一、一般處

9、理二、補液DKA常有嚴(yán)重脫水，血容量不足，組織微循環(huán)灌注不良，補液后胰島素才能發(fā)揮正常的生理效應(yīng)。最常用的液體是生理鹽水，有休克可補給膠體液如右旋糖酐、血漿等。當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L（250 mg/dl），應(yīng)給予5%葡萄糖水或糖鹽水。補液速度應(yīng)根據(jù)患者心功能及脫水情況而定，若心功能正常，補液速度應(yīng)快，在2h內(nèi)輸入10002000 ml，盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每h尿量、末梢情況而定，必要時監(jiān)測中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度和量。第26h輸入約10002000 ml，第一天的總量約為40006000 ml。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到60008000 ml。三、

10、胰島素的應(yīng)用DKA是胰島素治療的絕對適應(yīng)證。為使血糖盡快降低，糾正代謝紊亂，DKA的治療一律選用短效胰島素。一般主張用小劑量靜脈滴注法，每h每公斤體重0.1U胰島素。其優(yōu)點為簡單易行，不易發(fā)生低血糖和低血鉀反應(yīng)，腦水腫發(fā)生率低。小劑量的胰島素不但能起到治療DKA的作用，而且可防止低血鉀。其胰島素的應(yīng)用方案一般為開始每h0.1 U/kg體重，加入生理鹽水中靜脈滴注（如500 ml生理鹽水需2h內(nèi)滴完，瓶內(nèi)則需加普通胰島素812U）持續(xù)滴注。在液體快滴完時復(fù)查血糖，如血糖下降的幅度小于滴注前的30%，則胰島素的用量應(yīng)加倍。如血糖的下降幅度30%，則按原劑量繼續(xù)滴注到血糖下降為13.9 mmol/L

11、（250 mg/dl）時改輸5%葡萄糖水或糖鹽水（視血Na水平而定）。胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比261（即26g糖給1U胰島素，如在5%葡萄糖500ml中加入普通胰島素412.0U）的濃度繼續(xù)點滴，使血糖水平維持在11.1mmol/L左右，酮體陰性。當(dāng)病人飲食恢復(fù)，神志清醒，脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂糾正后，可改為皮下胰島素治療。如果胰島素治療有效，一般在710h內(nèi)可糾正DKA。四、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡對于輕癥的DKA，經(jīng)胰島素治療及補液后，鈉喪失和酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。補堿的指征為：血pH7.0或HCO3-5.3 mmol/L；血K+6.5 mmol/L的嚴(yán)重高血鉀癥；對輸液

12、無反應(yīng)的低血壓；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重高氯性酸中毒。補堿量：首次給5%碳酸氫鈉100200ml，用注射用水稀釋成等滲（1.25%）。以后再根據(jù)pH及HCO3-決定用量，當(dāng)pH恢復(fù)到7.1以上時，停止補堿。五、補鉀DKA時體內(nèi)總鉀量明顯減少，平均總失鉀35 mmol·L-1·kg-1。開始由于脫水、酸中毒，血鉀水平可升高，也可正?；蚪档?，因此DKA初期的血鉀水平不能真實地反映體內(nèi)鉀的情況。經(jīng)過補液和胰島素的應(yīng)用等治療，血鉀可出現(xiàn)變化，一般為降低，因鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以在治療過程中，患者常在14h后發(fā)生低血鉀。因此在治療過程中，應(yīng)預(yù)防性補鉀，盡可能使血鉀維持在正常水平，至少應(yīng)3.5

13、 mmol/L。如患者有尿（40 ml/h），腎功能尚好，治療前血鉀降低或正常，則在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀；若治療前血鉀增高或每h尿量少于30ml，宜暫緩補鉀，待尿量增加，血鉀不高時再開始補鉀。補鉀量：開始24h通過靜脈輸液，每h補鉀約1320 mmol/L（約1.01.5g氯化鉀），為防止高氯血癥，可用氯化鉀和枸椽酸鉀等，病情穩(wěn)定，患者能進(jìn)食，則改為口服補鉀，36g/d。為補充細(xì)胞內(nèi)缺鉀，口服補鉀需維持1周以上。六、補磷、補鎂DKA時體內(nèi)可缺磷，但補磷的指征一般不很明確，而且對磷的需要量小，6h內(nèi)每公斤體重約需元素磷25mg，每亳升磷酸鉀中含元素磷3 mmol/L（90mg）及鉀4

14、 mmol/L。使用時成人1000 ml生理鹽水中加磷酸鉀不能超過2 ml，6h內(nèi)輸完為合適劑量。有人報道，DKA補磷期間可引起血鈣降低應(yīng)予注意。DM病人呈負(fù)鎂平衡13，并發(fā)DKA時更甚，要注意補充。七、對癥、支持、消除誘因、防止并發(fā)癥DKA最常見的誘因是感染，因此應(yīng)注意抗菌素的應(yīng)用。補液過速過多，尤其是老人，心功能不全者易并發(fā)肺水腫，應(yīng)注意防止。由于脫水易并發(fā)急性腎功能衰竭，經(jīng)補液脫水糾正后無尿，血尿素氮、肌酐繼續(xù)升高，應(yīng)注意急性腎衰發(fā)生，必要時需透析治療。降糖過快，補堿過快過多可誘發(fā)腦水腫（死亡率、致殘率達(dá)50%），應(yīng)注意避免，必要時可用脫水劑治療。八、特殊類型DKA的治療（一）T2DM并

15、DKA T2DM病人在遇到感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)、劇烈刺激等情況時，可并發(fā)DKA。其臨床表現(xiàn)可輕可重。椐Westphal報告，T2DM占全部DKA的26%，新近診斷的T2DM占全部T2DM的52%14。部分病人是由于拒絕胰島素治療所致，這種情況在我國可能更為常見，應(yīng)引起注意。在發(fā)生DKA的T2DM患者中，年齡較大的占多數(shù)，有些病人的臨床表現(xiàn)類似于T1DM，較重患者在DKA糾正后往往需要胰島素治療。T2DM并DKA的治療同前述，但應(yīng)注意心肺對輸液量的負(fù)荷能力、監(jiān)測血漿滲透壓，積極治療誘因。（二）妊娠DM并DKA 妊娠DM時，如治療得當(dāng)，一般不會發(fā)生酮癥酸中毒。由于妊娠本身的生理變化，妊娠后期往往

16、呈現(xiàn)胰島素缺乏/胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，可因嘔吐、使用擬交感神經(jīng)藥物、多胎妊娠、產(chǎn)科危象、病理妊娠和隱性感染等誘因而發(fā)生DKA。有時由于惡心、嘔吐及其他原因而很少進(jìn)食，可導(dǎo)致饑餓性酮癥，常與DM性DKA并存，測定AG和OG有助于兩者的鑒別。妊娠DM并DKA必須用胰島素治療，慎用或禁用對胎兒有毒性的藥物。（三） 兒童糖尿病并DKA統(tǒng)計表明50%70%的糖尿病患兒發(fā)生過一次或多次酮癥酸中毒，病死率為5%17%。其處理原則見前述，但由于兒童的生理特點與成人不一致，因此在治療時應(yīng)注意：補液：每日補液量80120ml/kg，再加繼續(xù)失水量（尿量），于8h內(nèi)輸入計算液量的1/2，余量后16h24h內(nèi)輸入。首先于1

17、h內(nèi)輸入生理鹽水20ml/kg，以后根據(jù)血Na+濃度繼續(xù)用生理鹽水或改為0.45%的NaCl液，以后用液為每100ml液體中，含生理鹽水20ml，15%KCl 1ml，其余部分為注射用水，按每日1500ml/(m2)計算。胰島素：按每h0.1U/kg計算出34h胰島素總量，加入180240ml 0.9%NaCl液中，以1ml/min的速度靜脈滴注。12h測血糖1次，血糖降至16.6mmol/l（300mg/dl）以下時，先皮下注射胰島素0.25 U/kg，30min后停止靜脈滴注胰島素，改用2.5%葡萄糖，同時每3g葡萄糖加胰島素1U，以后改為每46h皮下注射胰島素1次，用量按血糖（mg/dl）/150=所需胰島素單位/h。每2h測血糖1次，使血糖維持在11.1mmol/l（200mg/dl），尿糖（+）為宜。補堿補鉀：