食管癌的外科治療進(jìn)展.doc資料

1、食管癌的外科治療進(jìn)展. l1969年至年至1979年年l83,783例例l122publicationsl手術(shù)率手術(shù)率58l切除率切除率39l術(shù)后死亡率術(shù)后死亡率29l五年生存率五年生存率4l1980年至年至1988年年l76,911例例l130publicationsl切除率切除率56 l術(shù)后死亡率術(shù)后死亡率13l五年生存率五年生存率10中位生存率（M）五年生存率（）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.814lTis 原位癌（原位癌（carcinoma in situ）lT1 累及粘膜下層累及粘膜下層lT2 累及固有肌層累及固有肌層lT3 累及外膜及食管旁組織累及外膜及食管旁組織lT

2、4 累及臨近組織器官累及臨近組織器官lN0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lN1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lM0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移lM1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié) 下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié) M1b 遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 STAGE GROUPINGTNM五年生存率五年生存率（）（）Stage 0TisN0M0Stage IT1N0M060Stage IIAT2N0M030T3N0M0Stage IIBT1N1M040T2N1M0Stage IIIT3N1M013T4Any NM0

3、Stage A Any TAny NM1a3Stage BAny TAny NM1bl指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長(zhǎng)生率迅速增長(zhǎng)l增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位l添加了添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )l陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切關(guān)系密切（Lerut T et al 2003, Steven R.

4、DeMeester et al 2003） -cox回歸分析：回歸分析：012枚陽(yáng)性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降枚陽(yáng)性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降 -淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異l故不能簡(jiǎn)單劃為故不能簡(jiǎn)單劃為N0、N1、M1alAJCC（02年）年）lT1lN分期分期lM分期分期l修改建議修改建議lT1a（粘膜層）粘膜層）I 期期lT1b（粘膜下層）粘膜下層）lN0lN1（02陽(yáng)性淋巴結(jié)）陽(yáng)性淋巴結(jié)）lN2（3個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）lM1a取消取消l全身體檢全身體檢l影像學(xué)方法影像學(xué)方法 胸部平片、胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-

5、PETl食管鏡、支氣管鏡食管鏡、支氣管鏡l胸腔鏡、腹腔鏡胸腔鏡、腹腔鏡l食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢lT分期分期（超聲下第四層面）（超聲下第四層面）lN分期分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）l細(xì)針穿刺活檢細(xì)針穿刺活檢l極早期局限于粘膜的病變的切除極早期局限于粘膜的病變的切除l術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度靈敏度: 95%, 特特異性異性: 80%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值: 88%, 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值: 82% ）lT1：準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為83.5， 16.5 夸大夸大lT2：準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為73，10低估，低估，1

6、7夸大夸大lT3： 準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為89， 5 低估，低估，6夸大夸大lT4：準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為89， 11 低估低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995lN分期靈敏度分期靈敏度89，特異性，特異性75，準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確率84（Catalano et al, 1994）lN1：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86，陰性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值79lN分期準(zhǔn)確率分期準(zhǔn)確率77 （ Rsch，1995 ） N0：69 N1：89l細(xì)針穿刺活檢：靈敏度細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92，特異性，特異性93，準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率率100，陰性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值86（Wiersema,1997）l腹腔淋巴結(jié)穿

7、刺活檢：靈敏度腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72，特異性，特異性97，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95，陰性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值82（Reed et al, 1999）lT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（5964） -正常上限正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣 管樹、左主支氣管、心包等）管樹、左主支氣管、心包等） 準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確率：43.8lN分期（胸段食管）分期（胸段食管） 準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確率：4874 （Holscher et al, 1994） 準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確率：6196

8、，敏感度：，敏感度：8% 75% ，特異性：，特異性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）lM分期分期 ：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移 l在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長(zhǎng)度在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長(zhǎng)度 為放療定位提供參考意見為放療定位提供參考意見l區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化 纖維化在纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)增強(qiáng) T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)l用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)侵犯主動(dòng)脈或氣管用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)侵犯主動(dòng)脈或氣管 總體敏感度與特

9、異性與總體敏感度與特異性與CT類似：類似：60l自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)偽影自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)偽影l(fā)空間分辨能力不及空間分辨能力不及CTl費(fèi)用較高費(fèi)用較高 l發(fā)現(xiàn)早期食管癌發(fā)現(xiàn)早期食管癌l可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)主要用于證實(shí)cN0（Flamen et al，2000）l腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分l準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確率：37%90%(低于肺癌低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ）lmethy1-11 Ccholine-PET可提高可提高cN1準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率（Kobori et

10、al,1999）l胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱 隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢l腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否 肝臟轉(zhuǎn)移肝臟轉(zhuǎn)移l準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的TNM分期分期l評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果l放療范圍個(gè)性化的實(shí)施放療范圍個(gè)性化的實(shí)施靈敏度（） 特異性（）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（）胸部N1胸腔鏡62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔鏡84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8l手術(shù)治療手

11、術(shù)治療 -姑息性手術(shù)姑息性手術(shù) -根治性手術(shù)根治性手術(shù)l內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù)食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、內(nèi)鏡下電灼切除、 Nd:YAG激光切除、激光切除、光動(dòng)力療法等光動(dòng)力療法等l化療：化療：5-Fu和順鉑為主和順鉑為主l放療：外放射為主放療：外放射為主l以手術(shù)為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療l早期食管癌早期食管癌l中期（中期（）、中下段食管癌病變?cè)冢?、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上內(nèi)，上段在段在3cm內(nèi)，全身情況好者內(nèi)，全身情況好者l中期（中期（）、病變?cè)冢⒉∽冊(cè)?cm以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許

12、，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法綜合療法l放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者移，全身情況良好者 l臨床及臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者l已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者l有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者l嚴(yán)重惡病質(zhì)者嚴(yán)重惡病質(zhì)者l西方國(guó)家常規(guī)使用西方國(guó)家常規(guī)使用l后外側(cè)切口后外側(cè)切口 國(guó)外較多見國(guó)外較多見 食管床暴露良好食管床暴露良好 術(shù)中需再次翻身、二次

13、消毒鋪巾，耗時(shí)多術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加l前外側(cè)切口前外側(cè)切口 我國(guó)使用較多我國(guó)使用較多 食管床暴露較差食管床暴露較差 手術(shù)時(shí)間較短手術(shù)時(shí)間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203l胸內(nèi)吻合胸內(nèi)吻合 國(guó)產(chǎn)吻合器：常州國(guó)產(chǎn)吻合器：常州GW1、上海上海GF1 費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器 進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科 價(jià)格較貴、切割不全

14、或釘合不全等機(jī)械故障較少價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少 l頸部吻合頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer et al，2000分期例數(shù)五年生存率 中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M000 例數(shù)淋巴結(jié)（陰性）淋巴結(jié)（陽(yáng)性）三野清掃3938443二野清掃3245528三野清掃二野清掃PKato et al199165480.1（無(wú)差別）Nish

15、ihira et al199848330.03l國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002l適用于一般情況或肺功能較差不能耐受適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者常規(guī)開胸手術(shù)的患者l術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似相似l與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)定論定論 l理由理由 大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期 對(duì)一部分患者來(lái)說手術(shù)均為姑息性對(duì)一部分患者來(lái)說手術(shù)均為姑

16、息性 存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇l缺點(diǎn)缺點(diǎn) 延誤手術(shù)時(shí)機(jī)延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 僅有僅有50的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng)的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng) l化療化療 以以DDP加加5-Fu為主為主 不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率 存在完全緩解（存在完全緩解（CP）的患者可能有益的患者可能有益 未明顯提高生存率未明顯提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 l放療放療 術(shù)前總劑量為術(shù)前總劑量為2040Gy 理論上講可通過最佳的局部控制而延長(zhǎng)生存率理論上講可通過最佳的局部控制而延長(zhǎng)

17、生存率 1147病例的病例的meta分析顯示未明顯提高生存率分析顯示未明顯提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83l術(shù)前放化療術(shù)前放化療 DDP加加5-FU 放射劑量放射劑量4060Gy 用于用于stage IIIII患者患者 完全緩解率（完全緩解率（CP）有所提高有所提高 對(duì)提高五年生存率可能有所幫助對(duì)提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)l對(duì)生存率無(wú)明顯影響對(duì)生存率無(wú)明顯影響l僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率 由由35降低至降低至10l僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽(yáng)性者僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽(yáng)性者l根治性切除術(shù)后不推薦使用根治性切除術(shù)后不推薦使用 復(fù)發(fā)率僅為復(fù)發(fā)率僅為10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30l目前療效不明確目前療效不明確l可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性者有效可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)