傳染病報(bào)告卡(版)

1、中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡（2013年版）卡片編號(hào)： 報(bào)卡類別： 1、 初次報(bào)告2、訂正報(bào)告患者姓名*： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）身份證號(hào)： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 年齡單位： 歲 月 天）工作單位或?qū)W?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)： 聯(lián)系電話： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺(tái) 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）患者職業(yè)*： 幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、

2、 家務(wù)及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實(shí)驗(yàn)室確診病例、 病原攜帶者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期*： 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）診斷日期*： 年 月 日 時(shí) 死亡日期 ： 年 月 日 時(shí)甲類傳染病*： 鼠疫、 霍亂乙類傳染病*： 傳染性非典型肺炎、艾滋?。?HIV陽性、 艾滋?。?、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感、 人感染H7N9禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、

3、痢疾（ 細(xì)菌性、 阿米巴性）、肺結(jié)核（ 涂陽、 僅培陽、 菌陰、 未痰檢）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風(fēng)、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲病、瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型） 丙類傳染病*： 流行性感冒(口甲型H1N1流感)、 流行性腮腺炎、 風(fēng)疹、 急性出血性結(jié)膜炎、 麻風(fēng)病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病、 除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、 手足口病。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。?性病報(bào)告附加欄（報(bào)告性病時(shí)須加填本

4、欄項(xiàng)目）*監(jiān)測(cè)性病*： 尖銳濕疣 生殖器皰疹 生殖道衣原體感染婚姻狀況*： 未婚 已婚 離異或喪偶 不詳文化程度*： 文盲 小學(xué) 初中 高中或中專 大專 大學(xué) 碩士及以上感染途徑（接觸史）*：異性傳播（ 配偶、 非婚性接觸）、 母嬰傳播、 同性接觸、 性接觸+注射毒品、血液傳播（ 采血、 注射毒品、 輸血/血制品）、 職業(yè)暴露、 間接、 其他、 不詳訂正前病名： 退卡原因： 報(bào)告單位： 聯(lián)系電話： 報(bào)告醫(yī)生*： 填卡日期*： 年 月 日備注：中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。患者姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字（性病/AIDS等可填寫代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，則

5、姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。身份證號(hào)：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號(hào)，也可填寫18位身份證號(hào)。性 別：在相應(yīng)的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。 年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則填寫無；學(xué)生、幼托兒童、工人、干部職工、民工等職業(yè)相對(duì)應(yīng)的工作單位設(shè)為必填項(xiàng)，其中學(xué)生、幼托兒童工作單位填寫其所在的學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)、民工填寫其所工作的工地或工廠。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。14

6、歲以下的患兒家長(zhǎng)聯(lián)系電話為必填項(xiàng)。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。如獻(xiàn)血員布恩那個(gè)提供本人現(xiàn)住地址，則填寫該采供血機(jī)構(gòu)地址。職 業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。病例分類：在相應(yīng)的類別前打。需報(bào)告“病原攜帶者”的法定傳染病病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病。非法定報(bào)告?zhèn)魅静“凑债?dāng)?shù)叵嚓P(guān)要求填報(bào)。采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員陽性檢測(cè)結(jié)果，病種是hiv時(shí)病例分類才能選擇陽性監(jiān)測(cè)，別的病種不允許選擇；“梅毒”、“淋病”的病例分類只能為“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“疑似病例”“尖銳濕疣

7、”、“生殖器皰疹”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”“生殖道沙眼衣原體感染”的病例分類只能為“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“病原攜帶者”乙肝、丙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員獻(xiàn)血日期。診斷日期：本次診斷日期；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫HIV第二次初篩陽性結(jié)果檢出日期?！霸\斷時(shí)間”的小時(shí)設(shè)為必填項(xiàng)。死亡日期：死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。其他傳染?。喝缬?，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正前病名：直接填寫訂正前的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因