經陰道超聲對子宮內膜癌肌層浸潤程度的診斷價值

1、經陰道超聲對子宮內膜癌肌層浸潤程度的診斷價值         09-12-14 09:07:00     作者：薛丹，李燕萍，王位    編輯：studa20【摘要】  子宮內膜癌在手術前進行較準確的浸潤程度判斷，對于手術范圍的選擇及判斷預后有重要意義。應用經陰道彩色多普勒超聲檢查(TV-CDU)對子宮內膜癌患者進行術前檢查，判斷子宮內膜癌肌層浸潤程度，綜合相關研究資料，總結經陰道彩色多普勒超聲對于子宮內膜癌肌層浸潤程度的判斷

2、及其臨床應用價值。 【關鍵詞】  子宮內膜癌;超聲檢查;腫瘤浸潤子宮內膜癌是指原發(fā)于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,是女性較常見的惡性腫瘤之一。近年來發(fā)病率呈上升趨勢1, 多數發(fā)生于絕經年齡婦女，成為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。子宮內膜癌極早期無明顯癥狀，僅在普查或因其他原因檢查時偶然發(fā)現，故大多數患者診斷時為期。子宮內膜癌1988年FIGO分期是手術病理分期，手術范圍包括全子宮和雙附件切除術，再根據診斷性刮宮的病理類型、病理分化程度和腫瘤的肌層浸潤深度選擇性行盆腹腔淋巴結切除術，因此內膜癌的肌層浸潤深度是重要的影響因素，對淋巴結的切除形式和范圍有決定性作用，深肌層浸潤意味著手術范

3、圍擴大，術后需要輔助治療，預后不良2。目前，臨床上多采用術前超聲檢查和術中肉眼觀察判斷子宮內膜癌的肌層浸潤深度。本文就經陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內膜癌肌層浸潤程度的判斷方法及標準相關研究作以總結。子宮內膜癌聲像圖表現隨腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、轉移情況的不同而差異較大。經腹部超聲檢查對其診斷具有一定困難,由于疾病早期圖像無明顯特異性,往往不易做出明確診斷。陰道超聲探頭可貼近子宮檢查，不受體形肥胖、腸腔氣體、膀胱多重反射等因素的干擾,圖像分辨力好，能清晰顯示子宮內膜、肌層、漿膜層以及鄰近周圍器官各部位的結構變化。從而利于發(fā)現早期內膜病灶，對診斷肌層浸潤程度和判斷臨床分期及確定治療方案具有較大

4、價值。90年代中期,國外學者就有報道應用陰道超聲技術鑒別宮腔內良惡性病變3。Ruangvutilert 等4的研究表明,經陰道超聲對肌層浸潤的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為69.4%、70.6%、70.3%、53.2%、82.8%。因此，對子宮內膜癌的診斷經陰道超聲檢查更為重要和有效，結合診刮病理檢查是確診本病的常用可靠手段。超聲表現為：早期病灶細小，僅表現為內膜少許增厚，回聲均勻。隨病情的發(fā)展，子宮增大，子宮內膜增厚。Granberg5報道子宮內膜癌的內膜厚度為(17.7±5.8)mm，而正常絕經期后婦女僅為(3.2±0.7)mm。當子宮內膜厚度&g

5、t;58mm者應列為高危人群，需連續(xù)進行監(jiān)測和隨診。Dorum6認為絕經后內膜厚度>5mm作為檢測內膜癌一項診斷指標,<5mm可避免活檢及診刮。子宮內膜癌的內膜回聲為局灶性或彌漫性不均勻混合性回聲，增厚內膜病灶區(qū)弱回聲或強弱不均雜亂回聲，向下可延伸至宮頸管，腫瘤發(fā)生壞死、出血時，其內有不規(guī)則無回聲區(qū)。Breckeuridge7認為單純宮腔積液發(fā)生在絕經后婦女是子宮內膜癌的一項重要聲像特征。子宮內膜癌肌層浸潤程度是指子宮內膜與子宮肌層間的界面到侵蝕子宮肌層病灶邊緣的最大距離。它不僅是判斷腫瘤惡性程度的重要標志, 而且是影響預后及復發(fā)的重要因素，并與淋巴結轉移及五年存活率有密切的關系8

6、，同時是主要的手術分期標準之一。因此, 準確判斷肌層浸潤程度有重要意義。一旦子宮內膜癌診斷確定后，還需進一步明確臨床分期，以便選擇恰當的治療方法。根據國際婦產科聯盟(FIGO)的標準將內膜癌肌層浸潤程度分為：a無肌層浸潤(病變局限于子宮內膜);b淺肌層浸潤(浸潤深度原肌層的1/2);c深肌層浸潤(浸潤深度>原肌層的1/2)。當病變累及肌層時，超聲表現為局部內膜與肌層界限不清，局部檢查呈低而不均勻回聲，與周圍正常肌層無明顯界限。肌層受侵范圍較大時，肌層增厚肥大，回聲普遍降低而不均勻，無法辨認子宮正常結構，漿膜下深肌層廣泛回聲不均。判斷肌層浸潤程度即測量肌層-內膜分界線與腫瘤所延及最遠點之間

7、的距離,并與正常部位的肌層厚度相比較9。當浸潤深度 原肌層的1/2為淺肌層浸潤; 當浸潤深度>原肌層的1/2為深肌層浸潤。彩色多普勒超聲表現為子宮內膜基底部可顯示一至數個條狀、短棒狀或點狀彩色血流信號，有肌層侵犯時，受累肌層局部血流信號增多，血供豐富，可根據此彩超表現輔助判斷肌層侵犯程度。子宮內膜內、內膜基底部及受累肌層處頻譜多普勒可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜，舒張期成分豐富，阻力指數低于0.40，大多低至0.35以下，血流的收縮期峰值流速常高于20cm/s，甚至達40cm/s以上。早期子宮內膜癌的治療取決于肌層浸潤深度,因為肌層浸潤深度預示著腫瘤可能通過深肌層淋巴管蔓延、淋巴結轉移

8、的概率明顯增加。據文獻報道2,在無肌層浸潤或淺肌層浸潤病例中,累及局部淋巴結的可能性很低(<3%),5年存活率分別為95.4%和93.8%;而當浸潤發(fā)展到深肌層時,淋巴結轉移的發(fā)生率高于40%，5年存活率為75%。通常前者的治療選擇為子宮雙卵巢切除術及腹腔沖洗液細胞學檢查,后者的治療還包括盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結清掃10，11。因此肌層浸潤深度的正確評價對臨床治療方式的選擇和提示預后有非常重要的意義。在臨床中由于內膜癌患者多有陰道流血、排液等癥狀,所以發(fā)現多是早期,對于內膜癌期患者的處理,判斷肌層的浸潤深度有重要意義。傳統(tǒng)上,通過分段診刮可以獲知腫瘤分級和是否累及宮頸,但無法了解肌層受

9、累情況12。采用經陰道超聲檢查及術中快速病理檢查則可以彌補這一缺陷。子宮內膜暈的完整與否是確定癌腫有無肌層浸潤的一個重要標志13。經陰道超聲可使內膜暈清晰顯示，提高了超聲診斷對臨床分期的準確率。經陰道超聲檢查判斷內膜癌肌層浸潤深度的準確率亦較高。國外一些學者報道1416子宮內膜癌肌層浸潤深度與血供豐富程度密切相關, 浸潤越深血供越豐富、流速越快、血流阻力指數越低, 深肌層浸潤者多為、級血流, 而無肌層浸潤和淺肌層浸潤者多為0、級血流。另外，三維超聲有特殊的探頭,能收集比二維超聲更多的信息,而且具有處理三維圖像和數據的特殊軟件系統(tǒng),根據需要可對任何斷面切割,較大地擴展了對圖像的觀察分析范圍,獲取

10、二維超聲技術無法得到的切面17。研究顯示,在子宮內膜癌淺肌層浸潤的診斷上三維超聲優(yōu)于二維超聲,但對深肌層浸潤的診斷沒有顯示出比二維超聲顯著的優(yōu)越性。其原因可能為三維超聲多平面成像的圖像對比增強,有利于顯示腫瘤和正常肌層交界處的特征,因此能獲取比二維超聲更清晰的圖像,在淺肌層浸潤的診斷中優(yōu)于二維超聲,而深肌層浸潤的二維超聲圖像改變比較明顯,故三維超聲的優(yōu)越性無法體現。由于增強MRI具有較好的軟組織對比度對肌層可清晰分辨,肌層厚度亦可準確測量,超聲檢查結合增強MRI對肌層浸潤情況的診斷更加明確。另外隨著超聲造影劑及相關成像技術的發(fā)展,也可提高超聲發(fā)現病灶及定性診斷的能力18。  

11、;   09-12-14 09:07:00     作者：薛丹，李燕萍，王位    編輯：studa20早期診斷、正確分期和選擇恰當治療方案對于提高子宮內膜癌患者的生存率起著決定性作用。子宮內膜癌的診斷方法主要有診斷性刮宮、超聲、MRI和宮腔鏡檢查。隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展, 超聲對子宮內膜癌的診斷價值受到了臨床醫(yī)生的重視與認可, 已成為必不可少的診斷手段之一。經陰道超聲為子宮內膜癌術前判斷肌層浸潤程度提供了一條有效途徑, 而經陰道超聲檢查方便、快捷、無創(chuàng)、費用較低，患者易接受, 可作為術前判斷子宮內

12、膜癌肌層浸潤程度的首選影像學檢查方法, 具有廣泛的臨床應用價值。【參考文獻】  1 Ballester MJ, Girones R, Torres JV,et al. Diagnosis of endometrial carcinoma: predictive value of transvaginal color Doppler. J Gynecol Surg, 1994, 10(3): 83.2 Gretz HF, Economos K, Husain A,et al. The practice of surgical staging and its impact on adju

13、vant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1996, 61: 409-415.3 Chan F. Limitations of TVS and CDFI in differentiation of endometrial carcinoma from benign lesions. J Ultrasound Med,1994,13:623-628.4 Ruangvutilert P, Sutantawibul A, Sunsaneevithayaku

14、l P, et al.Accuracy of transvaginal ultrasound for the evaluation of myometrial invasion in endomet rial carcinoma.J Med Assoc Thai,2004,87(1):47-52.5 Granberg S.Endometril thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormolity.Am J Obstet Gvnecol,1999,164:47-52

15、.6 Dorum A,Kristemsen GB. Evaluating of endomentrial thickness measured by endovaginal ultrasound in woman with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand,1993,72:116.7 Breckeuridge JW. Diagnostic options for assessment of postmenopausal dleeding.AJR,1999,139:529-534.8 Delmaschio A, Vanzulli

16、 A, Siron S,et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. Am J Roentgenol,1993,160(3): 533-538.9 Artner A，Bosze P,Gonda G.The value of ultrasound in preoperative assessment of the myometrial and cervical invasion in

17、 endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 54: 147-151.10 Olaya FJ, Dualde D, Garcia E, et al. Transvaginal sonography in endometrial carcinoma:preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases. Eur J Radiol，1998, 26: 274-279.11 Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M,et al. Ass

18、essment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. Am J Roentgenol, 1993, 161: 595-599.12 曲玉清,王麗,朱慧庭,等. 子宮內膜癌手術前分段診斷性刮宮價值的評價.中華婦產科雜志,2000,35(5):267-269.13 顧麗君,陳鳴. 超聲檢查估計子宮內膜癌浸潤子宮肌層和宮頸的價值. 上海醫(yī)學影像雜志, 2004, 13(1): 3.14 Cheng WF, Chen TM, Chen CA,et al. Clinical application of intratumoral blood flow study in patients with endometrial carcinoma.Cancer, 1998, 82 (10) : 1881-1886.15 Lee CN, Cheng WF, Chen CA,et al. Angiogensis of endometrial carcinomas assessed by measur