循環(huán)系統(tǒng)疾第六節(jié)瓣膜病病人護(hù)理

1、第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理概念：概念：由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及程所致瓣膜損害，主要累及4040歲以下人群，歲以下人群，瓣膜

2、粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多國(guó)日漸增多目的和要求目的和要求1.1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)和護(hù)理臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)和護(hù)理2.2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的實(shí)驗(yàn)室及熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其他檢查3.3.了解瓣膜病的診斷要點(diǎn)及治療上的新進(jìn)展了解瓣膜病的診斷要點(diǎn)及治療上的新進(jìn)展正常心臟血液循環(huán)正常心臟血液循環(huán)一、常見(jiàn)的心臟瓣膜病一、常見(jiàn)的心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病因及病理病因及病理二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。風(fēng)濕二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。風(fēng)

3、濕性二尖瓣狹窄仍是我國(guó)主要的瓣膜病，性二尖瓣狹窄仍是我國(guó)主要的瓣膜病，2/32/3的患者為女性。約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱的患者為女性。約半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的2525，二尖瓣，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占4040，主動(dòng)脈，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累瓣常同時(shí)受累病因及病理病因及病理風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同

4、部位的黏連置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹融合，使二尖瓣狹窄。嚴(yán)重狹窄的二窄。嚴(yán)重狹窄的二尖瓣口呈尖瓣口呈“魚(yú)口魚(yú)口”狀，此時(shí)常伴有明狀，此時(shí)常伴有明顯的關(guān)閉不全。顯的關(guān)閉不全。病理生理病理生理正常人的二尖瓣口面積為正常人的二尖瓣口面積為4 46cm6cm2 2，當(dāng)瓣口面，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積為狹窄。瓣口面積1.5cm1.5cm2 2以上為輕度，以上為輕度，1 11.5cm1.5cm2 2為中度，小于為中度，小于1cm1cm2 2為重度狹窄。重度為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，左房壓二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯

5、著增加，左房壓高達(dá)高達(dá)25mmHg25mmHg才能使血流通過(guò)狹窄的瓣口充才能使血流通過(guò)狹窄的瓣口充盈左室以維持正常的心排血量。盈左室以維持正常的心排血量。測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度病理生理病理生理 左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被左房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，肺順應(yīng)性減低，導(dǎo)致勞力性呼吸困動(dòng)性升高，肺順應(yīng)性減低，導(dǎo)致勞力性呼吸困難；心率增快時(shí)舒張期縮短，左房壓更高，因難；心率增快時(shí)舒張期縮短，左房壓更高，因此，妊娠、房顫、感染或貧血等增加心率的誘此，妊娠、房顫、感染或貧血等增加心率

6、的誘因均可促使急性肺水腫的發(fā)生。因均可促使急性肺水腫的發(fā)生。由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動(dòng)脈反由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化，肺血管阻應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化，肺血管阻力增高，肺動(dòng)脈壓升高。力增高，肺動(dòng)脈壓升高。病理生理病理生理二尖瓣狹窄病人的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：二尖瓣狹窄病人的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：u升高的左房壓被動(dòng)性向后傳遞；升高的左房壓被動(dòng)性向后傳遞；u左房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮；左房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮；u長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變。最終

7、導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變。 肺動(dòng)脈高壓對(duì)右室的影響肺動(dòng)脈高壓對(duì)右室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右室肥厚三尖瓣和肺動(dòng)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右室肥厚三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。左房血流入左室受阻左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血血液血液經(jīng)經(jīng)狹窄狹窄口出現(xiàn)湍流口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期心尖部舒張期隆隆樣雜音隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫腫

8、大、下肢浮腫肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)張右室擴(kuò)張右房淤血右房淤血右室代償性肥大右室代償性肥大二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）癥狀（中度狹窄時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀）（一）癥狀（中度狹窄時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀）1 1、呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀，勞力性呼、呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀，勞力性呼吸困難吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫 2 2、咯血、咯血: : 突然大量鮮血（重度二狹首發(fā)突然大量鮮血（重度二狹首發(fā)癥狀）；癥狀）；血性痰或痰中帶血絲（陣發(fā)性血性痰或痰中帶血絲（陣發(fā)性夜間呼吸困難）；夜間呼吸困難）；大量粉紅色泡沫狀痰大量粉紅色泡沫狀痰（急

9、性肺水腫）；（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血（晚期肺梗死伴咯血（晚期并發(fā)心衰）并發(fā)心衰） 3 3、咳嗽：常見(jiàn)，尤其在冬季明顯。、咳嗽：常見(jiàn)，尤其在冬季明顯。 （二）體征（二）體征 重度二尖瓣狹窄常有重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容二尖瓣面容”（雙（雙顴紺紅），心前區(qū)隆起；顴紺紅），心前區(qū)隆起； 心尖部可觸及舒張期震顫心尖部可觸及舒張期震顫（二）體征（二）體征聽(tīng)診心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和二尖瓣開(kāi)聽(tīng)診心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和二尖瓣開(kāi)放拍擊音，放拍擊音， 可聞及舒張期隆隆樣雜音；肺可聞及舒張期隆隆樣雜音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂。右心功能動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂。右心功能不全可有頸靜脈怒張、肝大

10、、下肢浮腫等。不全可有頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥 房顫：最常見(jiàn)房顫：最常見(jiàn) 急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥 血栓栓塞血栓栓塞 右心衰竭：晚期右心衰竭：晚期 感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn) 肺部感染肺部感染輔助檢查輔助檢查 輕度可正常，中、重度左心房增大，肺輕度可正常，中、重度左心房增大，肺動(dòng)脈段突出心影呈梨形（二尖瓣型）動(dòng)脈段突出心影呈梨形（二尖瓣型）重度二狹可有重度二狹可有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P P波寬波寬度度0.12s0.12s，伴切跡，伴切跡，QRSQRS波群示電軸右偏和波群示電軸右偏和右心室肥厚右心室肥厚 左心房增大左心房

11、增大 胸骨胸骨左緣第左緣第3 3肋間心濁音肋間心濁音界增大，使心腰消界增大，使心腰消失，如梨形，稱二失，如梨形，稱二尖瓣型心尖瓣型心二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 風(fēng)心病二狹，瓣口面積風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm1.2cm2 2輔助檢查輔助檢查 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。M M型：二尖瓣城墻樣改變型：二尖瓣城墻樣改變 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 病因及病理病因及病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致功能完整，其

12、中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全。風(fēng)濕性炎癥引起瓣葉纖維化、增厚、僵硬和風(fēng)濕性炎癥引起瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短，使心室收縮時(shí)兩瓣葉不能緊密閉合，縮短，使心室收縮時(shí)兩瓣葉不能緊密閉合，如有乳頭肌纖維化、融合和縮短，更加重如有乳頭肌纖維化、融合和縮短，更加重關(guān)閉不全。關(guān)閉不全。以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主?？s短為主。病理生理病理生理1 1、急性：收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)、急性：收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，致左心閉不全的二尖瓣口反流至左心房，致左心房和左心室的容量負(fù)荷增加，左心室來(lái)

13、不房和左心室的容量負(fù)荷增加，左心室來(lái)不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限，致左心室及代償，其急性擴(kuò)張能力有限，致左心室舒張末壓急劇舒張末壓急劇。左心房壓也急劇升高，。左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。 最終可導(dǎo)致肺最終可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。動(dòng)脈高壓和右心衰竭。病理生理病理生理2 2、慢性：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，代償期較長(zhǎng)，、慢性：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，代償期較長(zhǎng)，同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房壓、左心室舒張末壓不會(huì)明增加，左心房壓、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，肺淤血也暫不會(huì)出現(xiàn)。持續(xù)嚴(yán)重顯上升，肺淤血也暫不會(huì)出現(xiàn)

14、。持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷的過(guò)度容量負(fù)荷左心衰竭左心衰竭左心房壓左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心衰竭右心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全首先累及左心房和左心室，二尖瓣關(guān)閉不全首先累及左心房和左心室，繼之影響右心，最終導(dǎo)致全心衰竭。繼之影響右心，最終導(dǎo)致全心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)血左室收縮時(shí)血液返流回左房液返流回左房血液反流血液反流引起漩渦引起漩渦心尖部收縮期心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音吹風(fēng)樣雜音心舒張期左室心舒張期左室容量負(fù)荷增加容量負(fù)荷增加左室代償性左室代償性肥大擴(kuò)張肥大擴(kuò)張左心血液淤積左心血液淤積肺靜脈回流受阻肺靜脈回

15、流受阻呼吸困難呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰肺小動(dòng)脈收縮肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈壓升高肺動(dòng)脈壓升高右室肥大右室肥大右室擴(kuò)張右室擴(kuò)張右房擴(kuò)張右房擴(kuò)張頸靜脈怒張頸靜脈怒張肝脾腫大肝脾腫大下肢浮腫下肢浮腫腔靜脈回流受腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血阻體循環(huán)淤血左房淤血左房淤血肺淤血水腫肺淤血水腫臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1 1、急性：輕度二尖瓣反流癥狀輕較僅有勞力性呼吸、急性：輕度二尖瓣反流癥狀輕較僅有勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性困難。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。2 2、慢性：

16、、慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難。反流者早期出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晚期發(fā)生呼吸困難。風(fēng)心病風(fēng)心病 無(wú)癥狀期常超過(guò)無(wú)癥狀期常超過(guò)2020年，一見(jiàn)出現(xiàn)明顯癥年，一見(jiàn)出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害狀，多已有不可逆的心功能損害二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無(wú)癥一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無(wú)癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭（二）體征（二）體征1 1、急性、急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P P2 2亢進(jìn)，心尖部反亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第

17、二心音前終止，而非全收縮期雜音，流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響；低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響；2 2、慢性、慢性 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音時(shí)，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下

18、和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥1 1、心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)2 2、感染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎 較常見(jiàn)較常見(jiàn)3 3、體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)、體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)4 4、心力衰竭、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生發(fā)生5 5、猝死、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者輔助檢查輔助檢查 急性者心影正常或左心房

19、輕度增大伴明顯肺淤急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性心室肥大及非特征性STSTT T改變。少數(shù)有右心室肥改變。少數(shù)有右心室肥大征大征3 3、正常心臟正常心臟二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理病理生理成人主動(dòng)脈瓣口成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm3.0cm2 2。當(dāng)瓣口面積減少。當(dāng)瓣口

20、面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差，可以一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差，可以代償。瓣口代償。瓣口1.0cm1.0cm2 2時(shí)，左心室收縮壓明顯時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚維持正常室壁維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量應(yīng)力和左心室心排血量室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力 、心、心肌缺血和纖維化肌缺血和纖維化左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室排血受阻左心室排血受阻主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄左室射血減少左室射血減少左室左房后負(fù)左室左房后負(fù)荷增加左心衰荷增加左心衰冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血流減少血流減少腦供血不足腦供血不足呼吸困難

21、呼吸困難心絞痛心絞痛暈厥暈厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、癥狀：出現(xiàn)晚，、癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)的三聯(lián)征。主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)的三聯(lián)征。u呼吸困難見(jiàn)于呼吸困難見(jiàn)于90%90%的有癥狀病人，首發(fā)勞力性呼吸的有癥狀病人，首發(fā)勞力性呼吸困難，進(jìn)而夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急困難，進(jìn)而夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫；性肺水腫；u心絞痛見(jiàn)于心絞痛見(jiàn)于60%60%，心肌缺血所致，由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休，心肌缺血所致，由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后可緩解；息后可緩解；u暈厥見(jiàn)于暈厥見(jiàn)于1 13 3，由于腦缺血引起。多發(fā)生與直立、，由于腦缺血引起。多發(fā)生與直立、

22、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2、體征：、體征： 視視 無(wú)異常無(wú)異常 觸觸 主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)收縮期震顫診區(qū)收縮期震顫 叩叩 左室擴(kuò)大左室擴(kuò)大 聽(tīng)聽(tīng) 粗糙響亮收縮期粗糙響亮收縮期噴射性收縮期吹風(fēng)樣噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音雜音并發(fā)癥并發(fā)癥1 1、心律失常、心律失常:10%:10%病人發(fā)生心房顫動(dòng)，可致低病人發(fā)生心房顫動(dòng)，可致低血壓、暈厥或肺水腫；血壓、暈厥或肺水腫；2 2、心臟性猝死：僅見(jiàn)于、心臟性猝死：僅見(jiàn)于1%3%1%3%病人；病人；3 3、感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)；、感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)；4 4、體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)；、體循

23、環(huán)栓塞：少見(jiàn)；5 5、心力衰竭：少見(jiàn)；、心力衰竭：少見(jiàn)；6 6、胃腸道出血：少見(jiàn)。、胃腸道出血：少見(jiàn)。輔助檢查輔助檢查 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象象重度狹窄者有左心室肥厚伴重度狹窄者有左心室肥厚伴STSTT T改變和改變和左心房大。房顫、室性心律失常左心房大。房顫、室性心律失常輔助檢查輔助檢查3 3、 當(dāng)超聲心電圖不能確定狹窄程度并考慮當(dāng)超聲心電圖不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理：病因及病

24、理：由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。疾病所致。急性：急性：感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣撕裂。膿腫、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣撕裂。慢性：慢性：約約2/32/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致，由的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致，由于瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊于瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對(duì)合；感染性心內(nèi)膜炎的感染性贅生物妨礙主緣對(duì)合；感染性心內(nèi)膜炎的感染性贅生物妨礙主動(dòng)脈瓣閉合；先天畸形和主動(dòng)脈瓣黏液樣變性也動(dòng)脈瓣閉合；先天畸形和主動(dòng)脈瓣黏液樣變性也可引起主

25、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 病理生理病理生理1 1、急性：由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期血液從主、急性：由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期血液從主動(dòng)脈反流入左心室，左心室同時(shí)接納左心房充盈動(dòng)脈反流入左心室，左心室同時(shí)接納左心房充盈血流和從主動(dòng)脈反流的血液，使左心室容量負(fù)荷血流和從主動(dòng)脈反流的血液，使左心室容量負(fù)荷急劇增加。急劇增加。2 2、慢性：左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過(guò)度的代償反應(yīng)為、慢性：左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過(guò)度的代償反應(yīng)為左心室舒張末容量增加；左心室擴(kuò)張；左心室重左心室舒張末容量增加；左心室擴(kuò)張；左心室重量增加使左心室壁應(yīng)力維持正常；運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻量增加使左心室壁應(yīng)力維持正常；運(yùn)動(dòng)時(shí)外周

26、阻力降低和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕；力降低和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕；因此，左心室能在較長(zhǎng)期維持正常心排血量和肺因此，左心室能在較長(zhǎng)期維持正常心排血量和肺靜脈壓無(wú)明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能靜脈壓無(wú)明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能降低，直至發(fā)生左心衰竭。另外，左心室心肌重降低，直至發(fā)生左心衰竭。另外，左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動(dòng)脈舒張壓低使冠狀量增加使心肌氧耗增多，主動(dòng)脈舒張壓低使冠狀動(dòng)脈血流減少，因而引起心肌缺血，促使左心室動(dòng)脈血流減少，因而引起心肌缺血，促使左心室心肌收縮功能降低。心肌收縮功能降低。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀：（一）癥狀：1 1、急性、急性

27、 輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓衰竭和低血壓2 2、慢性、慢性 可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。常有體位性頭暈。出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。常有體位性頭暈。（二）體征（二）體征心尖搏動(dòng)向左下移位，呈心尖抬舉性搏動(dòng)。胸骨左心尖搏動(dòng)向左下移位，呈心尖抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第緣第3 3、4 4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減型雜音，舒肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減型雜音，舒張?jiān)缙谙蛐募獠總鲗?dǎo)，坐位

28、前傾和深呼氣時(shí)更易張?jiān)缙谙蛐募獠總鲗?dǎo)，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽(tīng)到。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓升高、聽(tīng)到。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大?？沙霈F(xiàn)周圍血管征如頸舒張壓降低、脈壓增大。可出現(xiàn)周圍血管征如頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音等。搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音等。并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.感染性心內(nèi)膜炎：較常見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎：較常見(jiàn)2.2.室性心律失常室性心律失常3.3.心力衰竭：左心衰竭為主要并發(fā)癥心力衰竭：左心衰竭為主要并發(fā)癥輔助檢查輔助檢查一、一、X X線檢查線檢查心影呈靴型（主動(dòng)脈心影呈靴型（

29、主動(dòng)脈型）：左心室增大，型）：左心室增大，伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、主動(dòng)脈弓突出、曲、主動(dòng)脈弓突出、搏動(dòng)明顯。搏動(dòng)明顯。輔助檢查輔助檢查2 2、心電圖、心電圖常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性STSTT T改變。慢改變。慢性者常見(jiàn)左心室肥厚。性者常見(jiàn)左心室肥厚。3 3、常見(jiàn)心臟瓣膜病的治療常見(jiàn)心臟瓣膜病的治療治療目的：治療目的：防止病情進(jìn)展，減輕癥狀。防止病情進(jìn)展，減輕癥狀。治療原則：治療原則：防止風(fēng)濕活動(dòng)，改善心功能，防止并發(fā)癥。防止風(fēng)濕活動(dòng)，改善心功能，防止并發(fā)癥。常見(jiàn)心臟瓣膜病的治療常見(jiàn)心臟瓣膜病的治療預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)并發(fā)癥治療并發(fā)癥治

30、療外科治療：根本解決外科治療：根本解決 瓣膜病的手段，主要瓣膜病的手段，主要 有人工瓣膜置換術(shù)。有人工瓣膜置換術(shù)。介入治療介入治療心臟瓣膜病病人心臟瓣膜病病人的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.1.體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)2.2.焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)途有關(guān)3.3.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 充血性心力衰竭、心律失常、充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等栓塞等5.5.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)知識(shí)知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1.1.休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)代償期：一般體力活動(dòng)不限制，注意多休息代償期：一般體力活動(dòng)不限制，注意多休息失代償期：臥床休息，限制活動(dòng)，協(xié)助生活失代償期：臥床休息，限制活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理護(hù)理病情允許鼓勵(lì)并協(xié)助翻身、活動(dòng)下肢或下床病情允許鼓勵(lì)并協(xié)助翻身、活動(dòng)下肢或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成護(hù)理措施護(hù)理措