有機磷農(nóng)藥中毒病例分析

1、編輯課件1編輯課件2v年年齡：齡：5 51 1歲歲v主主訴：訴：意意識識不不清清3 30 0小小時時編輯課件3入入院院摘摘要：要：1 1天天前前無無明明原原因因及及誘誘因因出出現(xiàn)現(xiàn)意意識識模模糊，糊，雙雙上上肢肢不不自自主主抖抖動，動，無無惡惡心心嘔嘔吐，吐，就就診診市市人人民民醫(yī)醫(yī)院，院，行行顱顱腦腦C CT T及及M MR RI I未未見見異異常；常；心心電電圖圖正正常；常；期期間間出出現(xiàn)現(xiàn)呼呼吸吸費費力，力，吐吐嘔，嘔，大大小小便便失失禁，禁，大大便便刺刺鼻鼻氣氣味；味；查查膽膽堿堿酯酯酶酶3 30 00 0U U/ /L L，初初步步考考慮慮有有機機磷磷中中毒，毒，行行洗洗胃，胃，阿阿

2、托托品、品、氯氯解解磷磷定定靜靜注；注；氣氣管管插插管，管，轉轉我我院，院，收收我我科?？?。編輯課件4既既芬芬酸酸鈉鈉止止痛；痛；高高血血壓壓病病史史5年，年，口口服服氨氨氯氯地地平、平、纈纈沙沙坦，坦，血血壓壓控控制制可；可；3月月前前曾曾因因病毒性腦炎、冠冠心心病病于于我我院院神神經(jīng)經(jīng)內(nèi)內(nèi)科科治治療；療；出出院院后后有有性性格格改改變，變，抑抑郁郁。有有煙煙酒酒史；史；編輯課件5入入科科陽陽編輯課件6入入院院輔輔7.6% 血血氣氣分分析析:PH 7.361，PO2169mmHg，PCO232.7mmHg SiO2 60%（呼呼吸吸機）機），BE-7mmol/L. CK1115U/L HH

3、CHE13U/LLL BNP 100pg/ml 腎腎功、功、肝肝功功電電解解質質正正常常胸胸片片雙雙下下肺肺炎炎癥癥編輯課件7顱腦顱腦CT及核磁及核磁編輯課件8診診藥藥中中毒？毒？2、急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭3、吸吸入入性性肺肺炎炎4、急急性性心心肌肌損損傷傷5、高高血血壓壓病病6、病病毒毒性性腦腦炎炎后后遺遺癥癥期期7、強強直直性性脊脊柱柱炎炎編輯課件9有機磷農(nóng)藥簡介有機磷農(nóng)藥簡介v劇毒類劇毒類: 對硫磷對硫磷 (E-1605 ，一掃光，一掃光)，內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷 (E-1059 ，殺虱多，殺虱多) , 甲拌磷（甲拌磷（)。v高（強）毒類：敵敵畏，氧化樂果，甲胺磷高（強）毒類：敵敵畏，氧化樂果，

4、甲胺磷，甲基對硫磷，甲基對硫磷v中毒類：敵百蟲、樂果甲基內(nèi)吸磷等中毒類：敵百蟲、樂果甲基內(nèi)吸磷等v低毒類：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫低毒類：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫磷等磷等編輯課件10原則原則：減少吸收、促進排泄、特效解毒劑：減少吸收、促進排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌忌2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉，對硫磷，對硫磷忌忌1：5000高錳酸鉀）、導瀉高錳酸鉀）、導瀉特效解毒劑的特效解毒劑的使用原則使用原則：早期、足量、足療程：早期、足量、足療程肟類復能劑肟類復能劑-氯解磷定（氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應用）的規(guī)范

5、應用編輯課件11各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格編輯課件12編輯課件13 中毒癥狀：中毒癥狀：（1）、毒）、毒蕈堿樣癥狀：蕈堿樣癥狀：（2 2）、煙堿樣癥狀：）、煙堿樣癥狀：（3 3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：（4)4)、局部癥狀：、局部癥狀：編輯課件14有機磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征有機磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類型作用類型 作用部位作用部位 作用性質作用性質 癥狀和體征癥狀和體征毒蕈堿樣毒蕈堿樣 腺體腺體: : 汗腺汗腺 分泌增加分泌增加 出汗出汗作用作用 唾液腺唾液腺 分泌增加分泌增加 流涎流涎 淚腺淚腺 分泌增加分泌增加 流淚流淚 鼻粘膜腺鼻

6、粘膜腺 分泌增加分泌增加 流涕流涕 支氣管腺支氣管腺 分泌增加分泌增加 分泌物多，肺羅音分泌物多，肺羅音 平滑肌平滑肌: : 支氣管支氣管 收縮收縮 胸悶、氣短、呼吸困難胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道胃腸道 收縮收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進、腹瀉、大便失禁亢進、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 收縮收縮 尿頻尿頻 膀胱括約肌膀胱括約肌 松馳松馳 尿失禁尿失禁 眼睫狀肌眼睫狀肌 收縮收縮 眼痛、視力模糊眼痛、視力模糊 虹膜括約機虹膜括約機 收縮收縮 瞳孔縮小瞳孔縮小 心血管心血管 抑制抑制 心跳緩慢、血壓下降心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和交

7、感神經(jīng)節(jié)和 興奮興奮 皮膚蒼白、心跳加快、皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質腎上腺髓質骨骼肌神經(jīng)肌骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肌顫、肌無力、肌麻痹、肉接頭肉接頭 呼吸困難呼吸困難中樞作用中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹 編輯課件15 1.1.輕度中毒輕度中毒 出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀, ,表現(xiàn)為頭暈、表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐

8、、腹痛和無力等。全血血ChEChE活力下降到活力下降到 50%50%70%70% 。 2.2.中度中毒中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時, ,出現(xiàn)較明出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血顯的煙堿樣癥狀。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050%50% 。 3.3.重度中毒重度中毒 在上述癥狀進一步加重中在上述癥狀進一步加重中, , 中樞癥狀更為突出。中樞癥狀更為突出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷表現(xiàn)為神志不清或昏迷, ,有的可見抽搐有的可見抽搐; ; 全血全血ChEChE活力活力在在30%30%以下以下 編輯課件16 【急救處理急救處理】 1.迅速清除毒物

9、迅速清除毒物 2.應用解毒劑應用解毒劑 3.中間綜合征的治療中間綜合征的治療 4.血液凈化治療血液凈化治療 5.對癥支持治療對癥支持治療 6.預防感染預防感染 7.恢復期治療和處理恢復期治療和處理 編輯課件17治治編輯課件18上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房因患者昏迷，病史不詳，目前資料分析因患者昏迷，病史不詳，目前資料分析：顱腦：顱腦CT/MRI基本除外腦血管疾病，基本除外腦血管疾病，CHE明顯降低，明顯降低，全血全血ChEChE活力在活力在30%30%以下；以下；胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診斷急性重度有機磷農(nóng)藥中毒。斷急性重度有機磷農(nóng)藥中毒。治療：適度鎮(zhèn)

10、靜，機械通氣，治療：適度鎮(zhèn)靜，機械通氣，檢測阿托檢測阿托品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，洗胃，洗胃，皮膚、毛發(fā)擦洗皮膚、毛發(fā)擦洗，再次灌流（，再次灌流（3次），臟器次），臟器保護。保護。編輯課件19治療一周總結治療一周總結神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)：意意識識漸漸清清楚楚，評評估估后后拔拔出出氣氣管管插插管管；患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)譫譫妄妄，胡胡言言亂亂語語，瞳瞳孔孔5mm，靈靈敏敏；肌肌肉肉震震顫顫。-抑抑郁郁癥癥循循環(huán)環(huán)：P100次次/分分,BP140/80mmHg,消消化化：腹腹軟軟，腸腸鳴鳴音音未未聞聞及及，灌灌腸腸后后大大便便仍仍有有刺刺激激氣氣味味。-毒毒素素殘殘留留泌泌

11、尿尿：多多尿尿，尿尿量量大大于于5000ml/h，血血鈉鈉118mmol/l。-腦腦耗耗鹽鹽綜綜合合征征膽膽堿堿酯酯酶酶130.0 PO2 85 BE-4.治療：行氣管切開治療：行氣管切開編輯課件29?重度中毒重度中毒阿托品用量不足？阿托品用量不足？中間綜合征？中間綜合征？反跳？反跳？編輯課件30有機磷毒物有機磷毒物(農(nóng)藥農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素中毒死亡的主要因素1. 中樞呼吸抑制；中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3. 血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；隔肌和肋間肌的

12、神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。需要，加速呼吸衰竭。 編輯課件31 呼吸中樞（延橋腦）呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞主要吸氣中樞背側呼吸細胞群背側呼吸細胞群M受體受體 N受體受體膈神經(jīng)膈神經(jīng)腹側呼吸細胞群腹側呼吸細胞群M受體受體 N受體受體肋間外神經(jīng)肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞輔助吸氣中樞ChE活力活力AChM、N受體受體神經(jīng)神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止吸氣停止有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈膈 肌

13、肌肋間外肌肋間外肌編輯課件32總結總結入院入院 復查復查編輯課件33接下來接下來阿阿托托品品化化復復能能劑劑 長長托托寧寧 2mg Q6H繼繼續(xù)續(xù)血血漿漿支支持持補補充充B族族維維生生素素呼呼吸吸肌肌鍛鍛煉煉并并發(fā)發(fā)癥癥預預防防、對對癥癥治治療療編輯課件34氣切氣切10天后天后間間斷斷脫脫機機鍛鍛煉煉精精神神可可，吞吞咽咽可可，咳咳嗽嗽力力量量可可，無無胸胸悶悶氣氣短短，肺肺部部感感染染防防止止佳佳。逐逐漸漸下下地地活活動動，需需攙攙扶扶，心心率率快快，出出汗汗較較多多，間間斷斷有有雙雙下下肢肢乏乏力力。CHE265U/L編輯課件3513天天后后-完完全全脫脫機機，停停長長托托寧寧15天天后后

14、（1月月）-閉閉管管 陽陽性性體體征征：P130次次/分分 意意識識清清，多多言言，偶偶有有遺遺忘忘，雙雙側側瞳瞳孔孔4mm，反反應應靈靈敏敏；心心音音有有力力，腸腸鳴鳴音音正正常常；肌肌力力四四級級。治治療療:營營養(yǎng)養(yǎng)神神經(jīng)經(jīng)，高高壓壓氧氧治治療療。編輯課件36發(fā)病發(fā)病40天后天后神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)：意意識識清清，無無認認知知、記記憶憶功功能能明明顯顯下下降降，無無胸胸悶悶氣氣短短，SPO250%, 雙雙上上肢肢肌肌力力V級級，雙雙下下肢肢肌肌力力下下降降循循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)：穩(wěn)穩(wěn)定定消消化化系系統(tǒng)統(tǒng)：正正常常編輯課件37遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病p 急性中毒癥狀消失后急性中毒癥狀消失后

15、23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。 其發(fā)病機理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（其發(fā)病機理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（NTE）在有機磷農(nóng)在有機磷農(nóng)藥作用下老化，導致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘藥作用下老化，導致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，改變，變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。從而產(chǎn)生一系列的臨床

16、癥狀。也有人認為與有機磷使鈣調蛋白激也有人認為與有機磷使鈣調蛋白激酶及細胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關。酶及細胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關。 后期治療時間長，轉上級醫(yī)院治療后期治療時間長，轉上級醫(yī)院治療編輯課件38治療期間膽堿酯酶變化治療期間膽堿酯酶變化編輯課件39思考思考1、2、3、編輯課件40 謝謝 謝謝 ！編輯課件41 （一）（一）抗膽堿能藥物常用的抗膽堿能藥物常用的有有: (1)、 阿托品阿托品 （2）、長托寧）、長托寧 原則為早診斷、早應用、足量反復原則為早診斷、早應用、足量反復用藥用藥 ，達到阿托品化后減量維持，達到阿托品化后減量維持， 防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒

17、。編輯課件42 阿托品的抗膽堿作用點阿托品的抗膽堿作用點 1. 對中樞和外周對中樞和外周M受體有較強作用，受體有較強作用，但對但對N受受 體無明顯作用體無明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T1/2 2h），），有時必須頻有時必須頻繁重復給藥繁重復給藥。3. 對對M受體亞型無選擇性作用，受體亞型無選擇性作用，毒副作用毒副作用較大較大。編輯課件43抗膽堿藥阿托品的用量抗膽堿藥阿托品的用量編輯課件44阿托品化阿托品化阿托品化的常見指征為：阿托品化的常見指征為：（1）皮膚干燥，面色潮紅；）皮膚干燥，面色潮紅；（2）瞳孔散大；）瞳孔散大；（3）肺部啰音顯著減少或消失；）肺部啰音顯著減少或消失；

18、（4）心率加快至）心率加快至120140次次/min；（5）意識障礙減輕，輕度躁動不安；）意識障礙減輕，輕度躁動不安；編輯課件45阿托品中毒阿托品中毒阿托品化與阿托品中毒在臨床上是很難分開界限。阿托品化的主要指標是1 皮膚干燥2 口干3 心率不低于正常值4 瞳孔散大5顏面潮紅其中1-3項為可靠指標。阿托品中毒的癥狀煩躁不安，呼吸加深加快 譫妄幻覺 驚厥等，嚴重中毒時興奮轉入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。編輯課件46 長托寧：長托寧： 對膽堿能受體亞型具有選擇對膽堿能受體亞型具有選擇 性抑制，比阿托品毒性作用輕，性抑制，比阿托品毒性作用輕， 作用強而全面，持續(xù)作用時間長作用強而全面，持續(xù)作用時間長。編輯課件47 長托寧的用法：長托寧的用法： 首劑需與氯解磷定伍用首劑需與氯解磷定伍用輕度中毒著：輕度中毒著：1-2、氯解磷定、氯解磷定500-1000 中度中毒者：中度中毒者：2-4 、 氯解磷定氯解磷定500-1000 重度中毒者：重度中毒者： 4-6 、 氯解磷定氯解磷定1500-2000 編輯課件48長托寧使用長托寧使用 30分鐘后分鐘后如中毒如中毒 癥狀未見明顯消