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1、1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名: 編號(hào)月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍(cm)-體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm頸部包塊1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2
2、異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)(顆) 出牙數(shù)(顆) 心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠
3、2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)
4、育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健6中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)7中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)8傳授摩腹、捏脊方法9其他:1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名: 編號(hào)月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常
5、1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm1閉合 未閉 cm× cm眼外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/齲齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)1未見異常
6、2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常可疑佝僂病體征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú) 2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú) 2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú) 2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú) 2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健6中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)7中
7、醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)8傳授摩腹、捏脊方法9其他:1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健6中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)7中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)8傳授按揉迎香穴、足三里穴方法9其他:1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健6中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)7中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)8傳授按揉迎香穴、足三里穴方法9其他:1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健6中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)7中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)8傳授按揉四神聰穴方法9其他:下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名: 編號(hào)月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中
8、下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力聽力1通過(guò) 2未過(guò)牙數(shù)(顆)/齲齒數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他兩次隨訪間患病情況1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 1無(wú)2有 原因: 機(jī)構(gòu)及科室: 指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷
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