中醫(yī)完整病歷中風(fēng)

1、q?新建縣xxxxx院入院記錄姓名：xxxxx出生地：江西省新建縣性別:男入院日期:2012年03月21日9時(shí)年齡：68歲記錄日期:2012年03月21日11時(shí)婚姻:已婚發(fā)病節(jié)氣：春分第二天職業(yè):無病史陳述者：本人可靠民族:漢住址:新建縣xxxxx主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn)病史：患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無 惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測血壓：200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情 好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。既往史：高血壓病史10余年。無

2、吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。22歲結(jié)婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T： 36.5 °C P： 85 次/分 R: 21 次/ 分 BP 140/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血 點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺 無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，心肺聽診無異常。伸舌 基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜

3、，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明 顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻新建縣 xxxxx 院姓名：xxxxx性別：男年齡：68歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 2035首次病程記錄2012-0 3-2109:00Am患者xxxxx，男，68歲，農(nóng)民，江西新建人，右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月 2012年03月21 日9時(shí)由門診擬“中風(fēng)”收我科住院治療?；颊哂诙虑盁o明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐

4、， 送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測血壓：200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基 底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。 現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。查體:T : 36.5 C, P：85次/分，R: 21次/分，BP: 140/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，精神軟。舌淡， 苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn) ，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正 常,雙肺叩清音，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜， 懸雍垂基本居中，偏癱

5、步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)， 右側(cè)下肢肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)， 雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽性。輔助檢查：暫缺辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺， 口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右 側(cè)下肢肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)， 雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺， 口角無偏斜，懸雍垂基本居中，

6、偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右 側(cè)下肢肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)， 雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血 滯，脈絡(luò)瘀阻。病因病機(jī)分析：年老體衰，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力， 脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢， 經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心 自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。中醫(yī)病證鑒別：1.中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主 癥。痙證之神昏多出現(xiàn)

7、在抽搐之后，抽搐時(shí)間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。2. 中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起 病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時(shí)無神昏。新建縣 xxxxx 院姓名：xxxxx性別：男年齡：68歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 20353. 中風(fēng)與癇證癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常 的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏 多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。西醫(yī)診斷依據(jù)：(1) 50歲以上。高血壓病史10余年。(2) 臨床癥狀：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物

8、旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等。(3) 體征：BP 140/80mmHg(4) 伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在， 右Babiski征陽性。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病， 發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱和 其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部CT及MRI可明確診斷。診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻 西醫(yī)診斷

9、：1腦梗塞 2高血壓病一級(jí) 治則治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò) 方藥：補(bǔ)陽還五湯加減黃芪30g當(dāng)歸10g赤白芍各20g川芎10g桃仁10g紅花6g地龍10g黨參15g雞 血藤30g桑枝30g桂枝10g懷牛膝6g獨(dú)活10g杜仲15g 桑寄生20gX 7劑服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。針灸：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補(bǔ)平瀉針 法，每日一次，留針30分鐘。推拿：治宜益氣通絡(luò)，推拿在脊柱兩側(cè)，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為 主，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)，患側(cè)上肢屈肌，下會(huì)伸肌為手法刺激重點(diǎn)，并用 擦法刺激手足陽明經(jīng)筋皮部為重點(diǎn)，手法宜輕柔，并可根據(jù)繆刺方式

10、，在肢體健側(cè) 交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。西醫(yī)治療：(1) 一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)。(2) 降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫。抗凝溶栓，擴(kuò)張血管。(3) 其他對(duì)癥手段。辨證調(diào)護(hù)：新建縣 xxxxx 院姓名：xxxxx性別：男年齡：68歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 2035(1) 積極防治高血壓。(2) 養(yǎng)成健康積極的生活方式。xxxxx2012-X-XX8Amxxxxx主任醫(yī)師查房記錄今天查房，患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36. 6C, P： 86次/分,R: 22次/分，BP: 140/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝 變淺，口角

11、無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)， 右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增 高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性。食納可，大小便 正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX8Amxxxxx 主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫 36. 1 C, P： 86次/分，R: 22次/ 分，BP 140/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口 角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上 肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢

12、肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右 膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。 食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX8Am xxxxx 主任醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)有所好轉(zhuǎn)。查體：體溫36.3C， P：84 次/ 分， R：21次/分，BP: 135/80mmHg神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變 淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)， 右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W -級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增 高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性。舌淡，苔白膩， 脈弦。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX8Amxxxxx 主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可， 右側(cè)肢體活動(dòng)基本好轉(zhuǎn)， 生活可基本自理。 查體：體溫 36. 4C， P： 82次/分，R: 20 次/分，B