腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用河北醫(yī)大二醫(yī)院營養(yǎng)科河北醫(yī)大二醫(yī)院營養(yǎng)科王景順王景順營養(yǎng)支持（營養(yǎng)治療）n當(dāng)營養(yǎng)素的供給成為臨床治療手段時(shí)被當(dāng)營養(yǎng)素的供給成為臨床治療手段時(shí)被稱為是臨床營養(yǎng)支持稱為是臨床營養(yǎng)支持n臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療在醫(yī)學(xué)上的重要性營養(yǎng)治療在醫(yī)學(xué)上的重要性n臨床營養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是研臨床營養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是研究合理應(yīng)用各類食物和營養(yǎng)素來預(yù)防、治療疾究合理應(yīng)用各類食物和營養(yǎng)素來預(yù)防、治療疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的綜合性臨床學(xué)科。病，增進(jìn)健康，延緩衰老的綜合性臨床學(xué)科。n

2、三分治，七分養(yǎng)三分治，七分養(yǎng)n藥食同源，醫(yī)食同根藥食同源，醫(yī)食同根n傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式( (醫(yī)療、護(hù)理醫(yī)療、護(hù)理) )現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式( (醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)) )n營養(yǎng)科被稱為醫(yī)院的營養(yǎng)科被稱為醫(yī)院的“第二藥房第二藥房”合理營養(yǎng)治療的作用合理營養(yǎng)治療的作用 機(jī)體抗病能力機(jī)體抗病能力 抗手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)抗手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 疾病康復(fù)疾病康復(fù) 臨床治療水平臨床治療水平臨床營養(yǎng)的分類臨床營養(yǎng)的分類 基本飲食基本飲食 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療飲食治療飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨床臨床 ( (EN) EN) 管喂飲食管喂飲食混合奶混合奶營養(yǎng)營養(yǎng) ( (腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持) )非要素

3、飲食非要素飲食 要素飲食要素飲食 中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)（PNPN）PICCPICC在醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率較高在醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率較高n大量研究和調(diào)查證明：營養(yǎng)不良在大量研究和調(diào)查證明：營養(yǎng)不良在醫(yī)院的發(fā)生率高達(dá)醫(yī)院的發(fā)生率高達(dá)30%40%n南丁格爾于南丁格爾于18601860年曾指出：凡細(xì)心年曾指出：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。方法。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就n 抗生素抗生

4、素n 輸血技術(shù)輸血技術(shù)n 重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持n 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)n 免疫調(diào)控免疫調(diào)控n 體外循環(huán)體外循環(huán)n 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持From Sabiston Textbook of Surgery腸外營養(yǎng)支持的局限性腸外營養(yǎng)支持的局限性n長期腸外營養(yǎng)支持的局限長期腸外營養(yǎng)支持的局限反復(fù)感染導(dǎo)管感染敗血癥腸道菌群移位腸源性感染肝功能損害、膽汁淤積費(fèi)用高n過量給予并不能盡快改善病人的營過量給予并不能盡快改善病人的營養(yǎng)狀況，反而可能有害養(yǎng)狀況，反而可能有害腸道屏障功能腸道屏障功能n腔內(nèi)屏障：腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)

5、物n腸道粘膜上皮屏障腸道粘膜上皮屏障n免疫屏障免疫屏障n正常菌叢屏障正常菌叢屏障n30%30%來自動脈血液供應(yīng)來自動脈血液供應(yīng)n70%70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營養(yǎng)腔內(nèi)營養(yǎng)n組織特異性營養(yǎng)因子組織特異性營養(yǎng)因子增增加加腸腸粘粘膜膜血血流流直直接接為為腸腸粘粘膜膜提提供供營營養(yǎng)養(yǎng)物物質(zhì)質(zhì)刺刺激激腸腸道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌刺刺激激腸腸粘粘膜膜增增殖殖，促促進(jìn)進(jìn)腸腸上上皮皮修修復(fù)復(fù)刺刺激激腸腸蠕蠕動動，維維護(hù)護(hù)腸腸道道原原藉藉菌菌保護(hù)保護(hù)腸黏膜腸黏膜屏障屏障腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原

6、性弱營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面價(jià)格低價(jià)格低安全安全并發(fā)癥少并發(fā)癥少方法簡便方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)的作用腸內(nèi)營養(yǎng)的作用n營養(yǎng)作用：營養(yǎng)作用：提供全面的營養(yǎng)底物n藥理作用藥理作用防治腸功能障礙(腸衰)避免長期禁食合并的肝功能損害降低感染并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則 If the gut works , use it ！ Use it or lose it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它只要腸道有功能且能耐受，就利用它早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持n消化道腫瘤術(shù)后、重型顱腦損傷、急性消化道腫瘤術(shù)后、重型顱腦損傷、急性重癥胰腺炎等重癥胰腺炎等n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)腸道功能恢復(fù)維持腸道正常結(jié)構(gòu)和

7、功能維持腸道正常的粘膜屏障，防止細(xì)菌移位降低炎性反應(yīng)改善營養(yǎng)狀況促進(jìn)康復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀n北美腸內(nèi)營養(yǎng)占營養(yǎng)支持北美腸內(nèi)營養(yǎng)占營養(yǎng)支持70%-80%70%-80%n歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持50%-60%50%-60%n我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占營養(yǎng)支持10%-20%10%-20%n近年來近年來腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持支持應(yīng)用日趨廣泛應(yīng)用日趨廣泛Ten years survey of NS in GIFs(南京軍南京軍區(qū)總院腸瘺病房區(qū)總院腸瘺病房) ):daysTen years survey of NS in GIFs: ratio腸內(nèi)營養(yǎng)支持

8、的定義腸內(nèi)營養(yǎng)支持的定義n腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ENEN）是指通過口服是指通過口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道給予人體所或管飼等方式經(jīng)胃腸道給予人體所需的能量和各種營養(yǎng)素需的能量和各種營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（一）經(jīng)口攝食不足或禁忌（一）經(jīng)口攝食不足或禁忌n不能經(jīng)口攝食：口腔、咽喉、食管炎癥或腫瘤不能經(jīng)口攝食：口腔、咽喉、食管炎癥或腫瘤術(shù)后術(shù)后n經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、癌癥及放療、化療時(shí)。厭食、抑郁癥、嚴(yán)重惡癌癥及放療、化療時(shí)。厭食、抑郁癥、嚴(yán)重惡心、嘔吐心、嘔吐經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、經(jīng)口攝食禁忌：

9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外、顱腦損傷、咽反射喪失腦血管意外、顱腦損傷、咽反射喪失腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（二）胃腸道疾?。ǘ┪改c道疾病n短腸綜合征短腸綜合征n胃腸道瘺胃腸道瘺n炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克隆氏病炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克隆氏病n胰腺疾?。悍€(wěn)定期胰腺疾病：穩(wěn)定期n直腸、結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備直腸、結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備n其他：吸收不良綜合征、頑固性腹瀉其他：吸收不良綜合征、頑固性腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（三）術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充（三）術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充（四）心血管疾病：惡病質(zhì)（四）心血管疾?。簮翰≠|(zhì)（五）肝功能和腎功能衰竭（五）肝功能和腎功能衰竭

10、（六）先天性氨基酸代謝缺陷（六）先天性氨基酸代謝缺陷腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥n年齡小于年齡小于3 3個月的嬰兒個月的嬰兒n小腸廣泛切除術(shù)后早期：小腸廣泛切除術(shù)后早期：4-64-6周周n空腸瘺：吸收面積小空腸瘺：吸收面積小n嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 、麻痹性腸梗阻、麻痹性腸梗阻 、上消化道出、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期n嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人n癥狀明顯的糖尿病，不耐受高糖負(fù)荷：要素膳癥狀明顯的糖尿病，不耐受高糖負(fù)荷：要素膳n急性胰腺炎早期急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥

11、（一）胃腸道并發(fā)癥（一）胃腸道并發(fā)癥n惡心、嘔吐惡心、嘔吐n腹脹、腹瀉腹脹、腹瀉n便秘便秘（二）機(jī)械性并發(fā)癥（二）機(jī)械性并發(fā)癥n誤吸誤吸n喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞n鼻腔、咽部黏膜損傷、食管炎鼻腔、咽部黏膜損傷、食管炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥n脫水脫水n水過多水過多n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n高血糖、低血糖高血糖、低血糖n高磷、低磷血癥高磷、低磷血癥n低鎂血癥低鎂血癥n必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏當(dāng)病人進(jìn)食開始減少時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)給予當(dāng)病人進(jìn)食開始減少時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)給予 腸內(nèi)營養(yǎng)支持！腸內(nèi)營養(yǎng)支持！優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：即插即用缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：鼻竇炎、咽炎、食道潰瘍、

12、影響外觀、易堵管長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：傳統(tǒng)手術(shù)胃或空腸造口手術(shù)胃空腸造口 1979年年Gauderer于于Cleveland首次首次PEG、PEJ優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并發(fā)癥少護(hù)理簡單操作時(shí)間短門診或床旁即可完成外觀好可以長期使用19841984年在年在PEGPEG的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的基礎(chǔ)上發(fā)展而來n口服口服 每次200-300m1，每日6-10次。n管飼管飼一次投給：將配制的腸內(nèi)營養(yǎng)液吸入注射器內(nèi)，于10-15分鐘內(nèi)緩緩注入喂養(yǎng)管至胃腸道內(nèi)，每次200-300ml，每日4-6次間歇重力滴注：將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，緩緩滴入胃內(nèi)。每次200-300ml，每日4-

13、6次，速率為30ml/min。如感不適，可減低速率。連續(xù)經(jīng)泵滴注：腸內(nèi)營養(yǎng)液置于腸內(nèi)喂養(yǎng)用的容器中，其輸注管有一段為硅膠管，以便嵌入輸注泵內(nèi)。連續(xù)滴注可持續(xù)16-24小時(shí)，適用于危重及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式n溫度： 40比較適宜n濃度： 10%-25%循序漸進(jìn)，一般常用濃度以每毫升營養(yǎng)液相當(dāng)于1千卡能量配制，使用比較方便n速度： 300毫升營養(yǎng)液，用空針注入15分鐘；重力滴注30分鐘；持續(xù)滴注根據(jù)病情控制速度和用量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類n要素膳要素膳水解蛋白為氮源 氨基酸為氮源 n非要素膳非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源的非要素膳n組件膳組件

14、膳n特殊應(yīng)用膳食特殊應(yīng)用膳食要素膳要素膳以氨基酸為基礎(chǔ)的配方以氨基酸為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：（特點(diǎn)：（1 1）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸；基酸；（2 2）脂肪來源于植物油；）脂肪來源于植物油； （3 3）糖來源于多聚糖或雙糖；）糖來源于多聚糖或雙糖；（4 4）組成分子量最小，滲透壓高。）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（主要制劑：維沃（VivonexTENVivonexTEN，北京諾華）、愛倫多（北京諾華）、愛倫多（ElentalElental，日本味之素）日本味之素）以肽類為基礎(chǔ)的配方以肽類為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：（特點(diǎn)：（1 1）氮源為雙肽或三肽；）氮源為雙肽或三肽；（2 2）

15、脂肪主要來源于植物油；）脂肪主要來源于植物油；（3 3）糖主要來源水解的谷物淀粉）糖主要來源水解的谷物淀粉或葡萄糖或葡萄糖 主要制劑：百普素、百普力（紐迪主要制劑：百普素、百普力（紐迪希亞）、立適康（短肽型，西安希亞）、立適康（短肽型，西安力邦）、華夏一號（上海）力邦）、華夏一號（上海）要素膳的特點(diǎn)要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：分子量小分子量小成分明確成分明確不需消化或僅稍需不需消化或僅稍需消化，容易吸收消化，容易吸收無渣無渣不含乳糖不含乳糖缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：口感差口感差滲透壓高，容易產(chǎn)滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作激腸粘膜增殖的作用用適用于吸收不

16、良綜合征、炎性腸道疾病、腸瘺、短腸綜合征、適用于吸收不良綜合征、炎性腸道疾病、腸瘺、短腸綜合征、胰腺炎等胰腺炎等非要素膳非要素膳n勻漿膳勻漿膳普通食物制成、價(jià)格低廉普通食物制成、價(jià)格低廉n整蛋白為氮源的非要素膳整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方含牛奶配方無乳糖配方無乳糖配方含膳食纖維配方含膳食纖維配方含谷氨酰胺配方含谷氨酰胺配方高能量配方高能量配方主要制劑：能全素、能全力（紐迪希亞）、安素（雅培）主要制劑：能全素、能全力（紐迪希亞）、安素（雅培）瑞素、瑞高（華瑞）、立適康（西安力邦）、精華素（天津）等瑞素、瑞高（華瑞）、立適康（西安力邦）、精華素（天津）等非要素膳非要素膳n整蛋白為氮源的非要素膳

17、整蛋白為氮源的非要素膳整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能適用于多數(shù)普通病人適用于多數(shù)普通病人組件膳組件膳n蛋白質(zhì)組件蛋白質(zhì)組件n糖類組件糖類組件n脂肪組件脂肪組件n維生素組件維生素組件n礦物質(zhì)組件礦物質(zhì)組件n適用于臟器功能障礙或先天性代謝缺陷。但目適用于臟器功能障礙或先天性代謝缺陷。但目前國內(nèi)尚無上市產(chǎn)品。前國內(nèi)尚無上市產(chǎn)品。特殊應(yīng)用膳食特殊應(yīng)用膳食肝功能衰竭：肝功能衰竭：立適康肝病型粉劑腎功能衰竭：腎功能衰竭：立適康腎病型粉劑糖尿病：糖尿?。毫⑦m康糖尿病型粉劑、瑞代、益力佳肺疾患：肺疾患：安素益菲佳（雅培）腫瘤：腫瘤：瑞能創(chuàng)傷創(chuàng)傷先天性氨基酸代謝缺陷先天性氨基酸代謝缺陷嬰兒配方