腫瘤科_惡性腫瘤綜合治療

1、惡性腫瘤的綜合治療惡性腫瘤的綜合治療腫瘤科腫瘤科腫瘤治療歷史的回顧腫瘤治療歷史的回顧腫瘤外科治療原則的確立腫瘤外科治療原則的確立 18941894年年 Halsted 發(fā)明乳腺癌發(fā)明乳腺癌根治手術(shù)，使乳腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率根治手術(shù)，使乳腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率由由58%58%85% 85% 降至降至 6%6%，形成外科，形成外科治療惡性腫瘤的原則。治療惡性腫瘤的原則。A. pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomyB. axillary lymph nodes: levels IC. axillary lymph nodes: le

2、vels IID. axillary lymph nodes: levels IIIsupraclavicular lymph nodesF. internal mammary lymph nodesDuctsB. lobulesC. Dilated selection of duct hold milkNipplefatPectoralis major muscle Chest wall/ rib cage Halsted原則原則: 在手術(shù)治療惡性腫瘤時(shí)，在手術(shù)治療惡性腫瘤時(shí)，要廣泛整塊切除腫瘤，包括周要廣泛整塊切除腫瘤，包括周圍軟組織、筋膜及肌肉，同時(shí)圍軟組織、筋膜及肌肉，同時(shí)完整切除區(qū)域

3、性淋巴結(jié)。完整切除區(qū)域性淋巴結(jié)。應(yīng)用這一原則，在應(yīng)用這一原則，在20世紀(jì)上半期世紀(jì)上半期發(fā)展了各部位腫瘤的切除術(shù)發(fā)展了各部位腫瘤的切除術(shù) 1905年年 Wertheim 宮頸癌根治術(shù)宮頸癌根治術(shù) 1906年年 Grile 頸淋巴結(jié)根治術(shù)頸淋巴結(jié)根治術(shù) 1908年年 Miles 直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù) 1933年年 Graham 支氣管肺癌全肺切除術(shù)支氣管肺癌全肺切除術(shù) 1935年年 Whipple 胰腺癌根治術(shù)胰腺癌根治術(shù)根治術(shù)的結(jié)果根治術(shù)的結(jié)果 提高了惡性腫瘤的生存率提高了惡性腫瘤的生存率 產(chǎn)生了錯(cuò)覺產(chǎn)生了錯(cuò)覺 腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術(shù)腫瘤外科治療就是患腫瘤的

4、器官切除術(shù) 強(qiáng)調(diào)根治，忽視器官功能強(qiáng)調(diào)根治，忽視器官功能 60 60年代出現(xiàn)超根治術(shù)，創(chuàng)傷很大，但年代出現(xiàn)超根治術(shù)，創(chuàng)傷很大，但 沒有提高生存率沒有提高生存率單一手術(shù)不能解決問題單一手術(shù)不能解決問題綜合治療興起綜合治療興起腫瘤放射治療的發(fā)展腫瘤放射治療的發(fā)展1895年年 Roentgen 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)X線線1896年年 Becquerel 發(fā)現(xiàn)放射性發(fā)現(xiàn)放射性1898年年 Curios 發(fā)現(xiàn)鐳發(fā)現(xiàn)鐳19201920年年 200200千伏千伏X X線治療機(jī)問世線治療機(jī)問世 開始深部開始深部X X線治療線治療2020世紀(jì)世紀(jì)4040年代前年代前 放療設(shè)備簡(jiǎn)陋，性能低下，放療設(shè)備簡(jiǎn)陋，性能低下，對(duì)放射線

5、作用機(jī)理缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)放射線作用機(jī)理缺乏認(rèn)識(shí)，使放療效果未能充分顯示。使放療效果未能充分顯示。2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代后年代后 接觸治療機(jī)接觸治療機(jī) 深部深部X X線治療機(jī)線治療機(jī)6060CoCo遠(yuǎn)距離治療機(jī)遠(yuǎn)距離治療機(jī) 各類加速器各類加速器 后裝近距離治療后裝近距離治療 適用于任何部位的各種腫瘤適用于任何部位的各種腫瘤近年來放療的新發(fā)展近年來放療的新發(fā)展 計(jì)算機(jī)模擬的三維適形放療計(jì)算機(jī)模擬的三維適形放療 使放射線高劑量區(qū)在體內(nèi)的分使放射線高劑量區(qū)在體內(nèi)的分 布與所需治療的病灶區(qū)（靶區(qū)）完布與所需治療的病灶區(qū)（靶區(qū)）完 全一致。全一致。放射生物的研究對(duì)放射線的作用放射生物的研究對(duì)放射線的作用

6、機(jī)制有了深入認(rèn)識(shí)機(jī)制有了深入認(rèn)識(shí) 改變放射治療模式改變放射治療模式 放射增敏劑的應(yīng)用放射增敏劑的應(yīng)用 減少放療對(duì)正常組織的損傷減少放療對(duì)正常組織的損傷 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，約段之一，約 70% 70% 腫瘤患者需放療。腫瘤患者需放療。放療的局限性放療的局限性 放射敏感性和腫瘤細(xì)胞負(fù)荷成反比放射敏感性和腫瘤細(xì)胞負(fù)荷成反比 腫瘤病灶內(nèi)如果血供差，腫瘤細(xì)胞腫瘤病灶內(nèi)如果血供差，腫瘤細(xì)胞乏氧，對(duì)放療敏感性差乏氧，對(duì)放療敏感性差腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展腫瘤內(nèi)科的歷史腫瘤內(nèi)科的歷史:1946年年 Gilman 和和Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤用氮芥治療惡性

7、淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端近代腫瘤化療的開端1957年年 Arnold 合成環(huán)磷酰胺合成環(huán)磷酰胺 Duschinshy 合成合成 5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視70年代年代 順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床 腫瘤內(nèi)科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和兒童白血腫瘤內(nèi)科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和兒童白血 病已取得根治性效果病已取得根治性效果 腫瘤內(nèi)科追求的目標(biāo)腫瘤內(nèi)科追求的目標(biāo)由姑息到根治由姑息到根治腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展（一）腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展（一）年代 藥物 適應(yīng)證 1865 砷酸鉀 白血病和其它腫瘤 1893 Coley 毒

8、素 各種腫瘤 1941 雌激素 雄激素 前列腺癌和乳腺癌 乳腺癌 1945 氮芥 惡性淋巴瘤 19481950 皮質(zhì)激素 甲氨喋呤 白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤 急性白血病和絨癌 19501955 馬利蘭 6-巰基嘌呤 更生霉素 慢性粒細(xì)胞白血病 急性白血病 腎母細(xì)胞瘤、睪丸腫瘤、絨癌 19551960 氟脲嘧啶 黃體酮 環(huán)磷酰胺 米托坦 長(zhǎng)春花堿類 絲裂霉素 乳腺癌、消化道癌 子宮內(nèi)膜癌 淋巴瘤、實(shí)體瘤 腎上腺皮質(zhì)癌 淋巴瘤、白血病等 消化道癌 年代 藥物 適應(yīng)證 19601965 羥基脲 甲基芐肼 阿糖胞苷 光輝霉素 亞硝脲類 柔紅霉素 N-甲酰溶肉瘤素 慢性粒細(xì)胞白血病 霍奇金病 急性白

9、血病 睪丸腫瘤 淋巴瘤、腦瘤 急性白血病 睪丸精原細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤 19651970 門冬酰胺酶 氮烯咪胺 順鉑 急性白血病 惡性黑色素瘤 睪丸腫瘤、卵巢癌 19701980 阿霉素 博萊霉素 實(shí)體瘤 淋巴瘤 腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展(二二)腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展（三）腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展（三）年代 藥物 適應(yīng)證 19801990 三苯氧胺 氟他胺 足葉乙甙 鏈氮霉素 干擾素 米托蒽醌 異環(huán)磷酰胺 卡鉑 乳腺癌 前列腺癌 小細(xì)胞肺癌、睪丸腫瘤 胰島細(xì)胞瘤 毛細(xì)胞白血病、Kaposi 肉瘤 急性白血病、乳腺癌 肉瘤、肺癌 小細(xì)胞肺癌、卵巢癌 1990 紫杉醇 草酸鉑 1

10、0-羥基喜樹堿 雙氟胞苷 Herceptin Mab Thera 卵巢癌、乳腺癌、肺癌 大腸癌 大腸癌 肺癌 乳腺癌 B 細(xì)胞淋巴瘤 進(jìn)入進(jìn)入9090年代腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展年代腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 作用機(jī)制新穎的新藥進(jìn)入臨床作用機(jī)制新穎的新藥進(jìn)入臨床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉類抑制微管蛋白的解聚：紫杉類 (紫杉醇、泰素帝紫杉醇、泰素帝) 拓?fù)洚悩?gòu)酶拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑：喜樹堿類（伊立替康、拓?fù)涮婵担┮种苿合矘鋲A類（伊立替康、拓?fù)涮婵担?分子靶點(diǎn)藥物：分子靶點(diǎn)藥物：EGFR 酪氨酸激酶受體抑制劑酪氨酸激酶受體抑制劑 （STI-571, Iressa, Tarciva） 單克隆抗體：抗單克隆抗體：抗CD2

11、0單抗（美羅華）單抗（美羅華） 抗抗HER2單抗（單抗（Herceptin） 抗抗VEGF單抗單抗 ( Avastin) 抗抗EGFR1單抗單抗 (C225) 進(jìn)入進(jìn)入9090年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 高劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植高劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植 多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn) 生物和基因治療的臨床應(yīng)用生物和基因治療的臨床應(yīng)用進(jìn)入進(jìn)入9090年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展年代以后腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展 支持治療加強(qiáng)支持治療加強(qiáng) 造血刺激因子（造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、EPO） 5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑腫瘤內(nèi)科治療的水平腫瘤內(nèi)科治療的

12、水平1.可根治的腫瘤（治愈率可根治的腫瘤（治愈率30%） 3. 姑息療效姑息療效 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 腎癌腎癌 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤睪丸生殖細(xì)胞腫瘤 黑色素瘤黑色素瘤 霍奇金病霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 前列腺癌前列腺癌 大細(xì)胞淋巴瘤大細(xì)胞淋巴瘤 慢性白血病慢性白血病 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤 頭頸部癌頭頸部癌 Wilms瘤瘤 胃腸道癌胃腸道癌2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率30%) 4.配合手術(shù)配合手術(shù)/放療可提高治愈率放療可提高治愈率 急性粒細(xì)胞

13、白血病急性粒細(xì)胞白血病 乳腺癌乳腺癌 成人急性淋巴細(xì)胞白血病成人急性淋巴細(xì)胞白血病 大腸癌大腸癌 骨肉瘤骨肉瘤 骨肉瘤骨肉瘤 小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 軟組織肉瘤軟組織肉瘤 乳腺癌乳腺癌 部分卵巢癌部分卵巢癌 非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 肝癌（動(dòng)脈化療）肝癌（動(dòng)脈化療） 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗腫瘤藥物的作用機(jī)制和分類抗腫瘤藥物的作用機(jī)制和分類目前常用的抗腫瘤藥近百種目前常用的抗腫瘤藥近百種細(xì)胞毒性藥物分類細(xì)胞毒性藥物分類 干擾核酸合成的藥物干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質(zhì)合成的藥物干擾蛋白質(zhì)合成的藥物 直接與直接與DNA結(jié)合，影響其結(jié)構(gòu)和功能的藥物結(jié)合，影響其結(jié)構(gòu)和功

14、能的藥物 改變機(jī)體激素平衡，從而抑制腫瘤的藥物改變機(jī)體激素平衡，從而抑制腫瘤的藥物近年來新進(jìn)展近年來新進(jìn)展： 藥物劑型創(chuàng)新藥物劑型創(chuàng)新 分子靶點(diǎn)藥物分子靶點(diǎn)藥物分子靶點(diǎn)藥物的分類分子靶點(diǎn)藥物的分類 抗體類藥物抗體類藥物 抗體免疫偶聯(lián)物類藥物抗體免疫偶聯(lián)物類藥物 作用于信號(hào)傳導(dǎo)類藥物作用于信號(hào)傳導(dǎo)類藥物 經(jīng)美國(guó)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的抗腫瘤抗體藥物批準(zhǔn)的抗腫瘤抗體藥物商品名商品名RituxanHerceptinMylotargCampath-1HZavalinAvastinCetuximab抗體作用抗體作用抗CD20抗Her-2抗CD33抗CD52抗CD20偶聯(lián)抗VEGF抗EGFR1 特點(diǎn)特點(diǎn)嵌合抗體

15、嵌合抗體人源化抗體抗體偶聯(lián)物鼠源抗體偶聯(lián)物嵌合抗體嵌合抗體批準(zhǔn)應(yīng)用的作用于信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的批準(zhǔn)應(yīng)用的作用于信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 酪氨酸激酶：酪氨酸激酶：Iressa, Tarciva, STI 571 蛋白酶體抑制劑：蛋白酶體抑制劑：Velcade STI-571 格列衛(wèi)格列衛(wèi)PPPPPP核酪氨酸激酶受體作用機(jī)制STI-571 格列衛(wèi)作用機(jī)制格列衛(wèi)作用機(jī)制配體結(jié)合部位與ATP結(jié)合部位酪氨酸激酶接觸反應(yīng)區(qū)ATPPGlivec格列衛(wèi)的臨床應(yīng)用慢性粒細(xì)胞白血病格列衛(wèi)的臨床應(yīng)用慢性粒細(xì)胞白血病N1027慢性期532例(干擾素治療失敗)400mg/天加速期235例400600mg/天急變期260例4

16、00600mg/天結(jié)結(jié) 果果慢性期慢性期 加速期加速期 急變期急變期血液學(xué)緩解率完全血液學(xué)緩解率退回慢性期細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率88%88-4963%282421% 26% 4 19 13.5%STI-571 治療胃腸間質(zhì)腫瘤的治療胃腸間質(zhì)腫瘤的期臨床研究期臨床研究147例不能切除或轉(zhuǎn)移的c-kit+患者400mg/天進(jìn)展600mg/天600mg/天進(jìn)展出組結(jié)果結(jié)果45403530252015105病人4019139126PR SD PD UNK部分緩解病變穩(wěn)定不確定性的PR腫瘤消退26-49其它SD病變進(jìn)展不祥Rituximab抗CD20單克隆抗體可與CD20特異結(jié)合的鼠源可變區(qū)人源恒定區(qū)人源Ig

17、G1的Fc片斷Rituximab的作用機(jī)制的作用機(jī)制 ADCC抗體依賴性細(xì)胞毒作用抗體依賴性細(xì)胞毒作用 CDC補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用 促細(xì)胞凋亡作用促細(xì)胞凋亡作用Zevalin抗抗CD20與與Y-90偶聯(lián)物偶聯(lián)物 抗抗 CD20 抗體抗體 與與 CD20+ B 細(xì)胞結(jié)合細(xì)胞結(jié)合 結(jié)合結(jié)合Y-90 具有放射作用具有放射作用 釋放釋放 射線射線 作用距離作用距離 5mm 半衰期半衰期 64.1 小時(shí)小時(shí) Zevalin的作用機(jī)制的作用機(jī)制 ADCC CDC 巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬 射線的短距離射線的短距離 殺傷殺傷腫瘤內(nèi)科的幾個(gè)重要概念腫瘤內(nèi)科的幾個(gè)重要概念細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)細(xì)胞增

18、殖動(dòng)力學(xué)增殖周期增殖周期 1、 合成前期（合成前期（G1） 2、DNA合成期（合成期（S）：對(duì)干擾核酸合成的藥物敏感）：對(duì)干擾核酸合成的藥物敏感 3、合成后期（、合成后期（G2）：）： 4、有絲分裂（、有絲分裂（M）：）：對(duì)對(duì)長(zhǎng)春新堿、秋水仙堿類、長(zhǎng)春新堿、秋水仙堿類、 鬼臼堿類敏感鬼臼堿類敏感所有作用于所有作用于DNA 的藥物對(duì)整個(gè)周期中的細(xì)胞均有殺傷作用的藥物對(duì)整個(gè)周期中的細(xì)胞均有殺傷作用細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物分類細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物分類 細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物 只作用于細(xì)胞周期某一時(shí)相的藥物只作用于細(xì)胞周期某一時(shí)相的藥物 細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物 作用于細(xì)胞周期所

19、有時(shí)相的藥物作用于細(xì)胞周期所有時(shí)相的藥物腫瘤細(xì)胞數(shù)量的概念腫瘤細(xì)胞數(shù)量的概念 化療的效果與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量成反比化療的效果與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量成反比 化療藥物的細(xì)胞殺傷符合一級(jí)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)化療藥物的細(xì)胞殺傷符合一級(jí)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) （按比例殺傷），所以需多周期化療（按比例殺傷），所以需多周期化療 根治的概念根治的概念 白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療鞏固治療鞏固治療 正被逐漸用于實(shí)體瘤，如小細(xì)胞肺癌正被逐漸用于實(shí)體瘤，如小細(xì)胞肺癌 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 可用放療可用放療/手術(shù)手術(shù) 序貫化療更合理序貫化療更合理 清除殘存腫瘤細(xì)胞清除殘存腫瘤細(xì)胞 睪

20、丸腫瘤或小細(xì)胞肺癌化療后再手術(shù)睪丸腫瘤或小細(xì)胞肺癌化療后再手術(shù)清除耐藥細(xì)胞清除耐藥細(xì)胞造血干細(xì)胞移植用于腫瘤治療的理論基礎(chǔ)造血干細(xì)胞移植用于腫瘤治療的理論基礎(chǔ)v 部分腫瘤類型存在藥物劑量療效關(guān)系，增加劑部分腫瘤類型存在藥物劑量療效關(guān)系，增加劑量量 可以殺傷更多腫瘤細(xì)胞，從而有治愈的可能；可以殺傷更多腫瘤細(xì)胞，從而有治愈的可能；v 藥物劑量增加后毒副作用隨之增加，特別是對(duì)造藥物劑量增加后毒副作用隨之增加，特別是對(duì)造血系統(tǒng)損傷，為劑量限制性毒性血系統(tǒng)損傷，為劑量限制性毒性v 利用干細(xì)胞的自我更新和進(jìn)一步分化功能，在利用干細(xì)胞的自我更新和進(jìn)一步分化功能，在 高劑量化療后回輸干細(xì)胞，避免其對(duì)造血免疫系

21、高劑量化療后回輸干細(xì)胞，避免其對(duì)造血免疫系統(tǒng)破壞帶來的不良作用統(tǒng)破壞帶來的不良作用造血干細(xì)胞移植的種類造血干細(xì)胞移植的種類來源來源免疫學(xué)免疫學(xué)血緣關(guān)系血緣關(guān)系骨髓移植骨髓移植（BMT）外周血干細(xì)胞移植外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)臍帶血移植臍帶血移植(UCBT)自體自體(autologous)同基因同基因(syngeneic)異基因異基因(allogeneic)異種異種(xenogeneic)血緣性血緣性(related)非血緣性非血緣性(unrelated)造血干細(xì)胞移植的基本流程造血干細(xì)胞移植的基本流程腫瘤患者誘導(dǎo)化療34個(gè)周期降低腫瘤負(fù)荷動(dòng)員腫瘤G-CSF采集干細(xì)胞凍存動(dòng)員方案如含有化療

22、可以使腫瘤負(fù)荷進(jìn)一步降低轉(zhuǎn)入無菌層流病房預(yù)處理干細(xì)胞回輸最大限度降低腫瘤負(fù)荷移植后治療：放療或免疫治療清除殘存腫瘤細(xì)胞腫瘤綜合治療的原則和實(shí)踐腫瘤綜合治療的原則和實(shí)踐腫瘤綜合治療的定義腫瘤綜合治療的定義 根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。綜合治療的原則綜合治療的原則 一、明確目的一、明確目的 安排的順序符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律安排的順序符合腫

23、瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律 1. 病人的機(jī)體狀況，特別是免疫和骨髓功能病人的機(jī)體狀況，特別是免疫和骨髓功能 2. 局部與播散哪一個(gè)是主要威脅或首先需要局部與播散哪一個(gè)是主要威脅或首先需要 解決的問題解決的問題 3. 治療給病人帶來的益處和負(fù)擔(dān)治療給病人帶來的益處和負(fù)擔(dān) 二、合理安排二、合理安排 綜綜合合手手段段 理理由由 方方式式 范范例例 手手術(shù)術(shù)+化化療療 手手術(shù)術(shù)+放放療療 手手術(shù)術(shù)處處理理局局部部 化化療療照照顧顧全全身身 化化療療可可減減低低腫腫瘤瘤體體積積改改進(jìn)進(jìn)手手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)果果 減減低低局局部部和和區(qū)區(qū)域域復(fù)復(fù)發(fā)發(fā) 降降低低腫腫瘤瘤負(fù)負(fù)荷荷 減減少少切切除除范范圍圍 術(shù)術(shù)前前化化療療 術(shù)術(shù)

24、后后化化療療 術(shù)術(shù)中中化化療療 術(shù)術(shù)前前放放療療 術(shù)術(shù)后后放放療療 術(shù)術(shù)中中放放療療 乳乳腺腺癌癌 大大腸腸癌癌 食食管管癌癌 頭頭頸頸部部癌癌 卵卵巢巢癌癌 局局限限乳乳腺腺癌癌 早早期期直直腸腸癌癌 子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜癌癌 邊邊緣緣病病變變 淋淋巴巴結(jié)結(jié)陽陽性性的的肺肺癌癌 頭頭頸頸部部癌癌 腮腮腺腺癌癌 綜合治療的組成理由、方法和范例（一）綜合治療的組成理由、方法和范例（一） 綜合手段綜合手段 理由理由 方式方式 范例范例 化療化療+放療放療 手術(shù)手術(shù)+放療放療 +化療化療 放療處理區(qū)域性放療處理區(qū)域性 化療照顧全身化療照顧全身 某些化療某些化療 有放射增敏作用有放射增敏作用 放射減低腫瘤

25、放射減低腫瘤 負(fù)荷減少耐藥負(fù)荷減少耐藥 三種手段作用不同三種手段作用不同 手術(shù)治療局部病變手術(shù)治療局部病變 化療后放療化療后放療 放療后化療放療后化療 交替進(jìn)行交替進(jìn)行 同時(shí)進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行 安排視情況而安排視情況而 定如可手術(shù)一定如可手術(shù)一般先手術(shù)般先手術(shù) 如不能手術(shù)一如不能手術(shù)一般先化療般先化療 小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 晚期頭頸部癌晚期頭頸部癌 淋巴瘤淋巴瘤 食管癌食管癌 肛門癌肛門癌 晚期子宮頸癌晚期子宮頸癌 局部晚期局部晚期/炎性炎性乳癌乳癌 直腸癌直腸癌 食管癌食管癌 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 綜合治療的組成理由、方法和范例（二）綜合治療的組成理由、方法和范例（二） 美國(guó)兒童腫瘤美國(guó)兒童腫瘤

26、36 年間年間 5 年生存率 （年生存率 （%） 1960 年年 1996 年年 1960 年年 1996 年年 所有部位所有部位 骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié) 神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤 腦和其它神經(jīng)腫瘤腦和其它神經(jīng)腫瘤 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 28 20 25 35 33 70 64 61 60 92 Hodgkin 急性淋巴白血病急性淋巴白血病 急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病 Non-Hodgkin 52 4 3 18 92 78 28 69 目前腫瘤治療的趨勢(shì)目前腫瘤治療的趨勢(shì) 在在循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化個(gè)體化的的綜合治療綜合治療 充分了解每位病人的機(jī)體情況充分了解每位病人的機(jī)

27、體情況（各器官、內(nèi)分泌、免疫功能）、腫瘤（各器官、內(nèi)分泌、免疫功能）、腫瘤的各種特點(diǎn)（包括分子生物學(xué)、受體和的各種特點(diǎn)（包括分子生物學(xué)、受體和功能）及侵犯范圍，從而使對(duì)每個(gè)個(gè)體功能）及侵犯范圍，從而使對(duì)每個(gè)個(gè)體的治療充分合理。的治療充分合理。個(gè)體化的定義個(gè)體化的定義綜合及個(gè)體治療的組成綜合及個(gè)體治療的組成 臨床腫瘤學(xué)醫(yī)生臨床腫瘤學(xué)醫(yī)生 外科醫(yī)生外科醫(yī)生 內(nèi)科內(nèi)科/兒科腫瘤醫(yī)生兒科腫瘤醫(yī)生 放射腫瘤醫(yī)生放射腫瘤醫(yī)生 非腫瘤學(xué)醫(yī)生非腫瘤學(xué)醫(yī)生 病理學(xué)家病理學(xué)家 內(nèi)科學(xué)家內(nèi)科學(xué)家/家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 精神病學(xué)家精神病學(xué)家 放射學(xué)家放射學(xué)家 物理學(xué)家物理學(xué)家 麻醉學(xué)家麻醉學(xué)家 護(hù)士護(hù)士 社社會(huì)工作者會(huì)工

28、作者 營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)師 心理學(xué)家心理學(xué)家 藥師藥師 物理治療物理治療 語言治療語言治療 綜合治療舉例說明綜合治療舉例說明 病例（一）病例（一）病史病史 女性女性31歲歲 05.7月發(fā)現(xiàn)右乳月發(fā)現(xiàn)右乳2cm大小腫物，進(jìn)行性增大。大小腫物，進(jìn)行性增大。 06.4月我院就診，體檢右乳腫物月我院就診，體檢右乳腫物8cm， 腋下腋下 2cm 腫大淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)。病例（一）病例（一） 2006.4-6 月行右乳腺及腋下放療，放療后乳腺月行右乳腺及腋下放療，放療后乳腺腫物縮小至腫物縮小至2cm, 腋下腫大淋巴結(jié)消失腋下腫大淋巴結(jié)消失 2006.6 月行右乳單純切除腋下淋巴結(jié)清掃月行右乳單純切除腋下淋巴結(jié)清掃

29、 術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/6， 免疫組化結(jié)果：免疫組化結(jié)果：ER(+), PR(-) 術(shù)后行術(shù)后行6 周期輔助化療，并口服三苯氧胺周期輔助化療，并口服三苯氧胺 3年年病例（一）病例（一） 2010.12 發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)增大，大者發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)增大，大者2cm 2011.4-5月行左鎖骨上區(qū)放療，放療后鞏月行左鎖骨上區(qū)放療，放療后鞏固化療固化療6周期周期 2011.9再次出現(xiàn)左鎖上區(qū)一枚腫大淋巴結(jié)，再次出現(xiàn)左鎖上區(qū)一枚腫大淋巴結(jié)，3周期化療后達(dá)完全緩解，口服甲孕酮行周期化療后達(dá)完全緩解，口服甲孕酮行內(nèi)分泌鞏固治療內(nèi)分泌鞏固治療病例（一）病例

30、（一） 2011.10發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié) 2011.10 行右肺開胸探察術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右行右肺開胸探察術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)摘除術(shù)后病肺多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)摘除術(shù)后病理為乳腺轉(zhuǎn)移癌理為乳腺轉(zhuǎn)移癌 2011.11-2014.12 間斷口服各種內(nèi)分泌治間斷口服各種內(nèi)分泌治療藥物，病情緩慢進(jìn)展療藥物，病情緩慢進(jìn)展病例（一）病例（一）總結(jié)總結(jié) 患者為局部晚期乳腺癌，就診時(shí)腫塊大，伴腋下淋巴患者為局部晚期乳腺癌，就診時(shí)腫塊大，伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬預(yù)后不良患者結(jié)轉(zhuǎn)移，屬預(yù)后不良患者 術(shù)前行新輔助放療，病灶縮小后創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)術(shù)前行新輔助放療，病灶縮小后創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后

31、行鞏固性輔助化療后行鞏固性輔助化療 患者無病生存期患者無病生存期 8 年年 復(fù)發(fā)后經(jīng)化療，放療及內(nèi)分泌治療，患者生存復(fù)發(fā)后經(jīng)化療，放療及內(nèi)分泌治療，患者生存 5年，年，總生存時(shí)間為總生存時(shí)間為9年年病例（二）病例（二） 女性，女性，36歲歲 2012.8月發(fā)現(xiàn)右乳暈后方月發(fā)現(xiàn)右乳暈后方4cm 腫物，質(zhì)硬；腫物，質(zhì)硬； 2012.11月腫塊增大至月腫塊增大至 10cm，乳腺出現(xiàn)紅腫脹，乳腺出現(xiàn)紅腫脹痛及乳頭回縮，當(dāng)?shù)卦\斷為乳腺炎，抗炎治療痛及乳頭回縮，當(dāng)?shù)卦\斷為乳腺炎，抗炎治療無效；無效； 2013.2月右腋下淋巴結(jié)活檢診斷為月右腋下淋巴結(jié)活檢診斷為“乳腺癌，乳腺癌，ER+, PR , P53+

32、, Her-2-, EGFR+”。病例（二）病例（二） 2013.2- 4月：新輔助化療月：新輔助化療 表阿霉素泰素化療表阿霉素泰素化療 3周期周期 右乳腫物縮小至右乳腫物縮小至6.5cm病例（二）病例（二）2013.4.17： 右乳改良根治術(shù)右乳改良根治術(shù)術(shù)后病理：術(shù)后病理： 乳腺組織中見少量散在癌組織，伴明顯退變及乳腺組織中見少量散在癌組織，伴明顯退變及大片纖維化，乳頭，皮膚及胸肌筋膜未見病變。大片纖維化，乳頭，皮膚及胸肌筋膜未見病變。 腋淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)12/29，伴瘤細(xì)胞明顯退變。，伴瘤細(xì)胞明顯退變。病例（二）病例（二） 2013.5-10月：鞏固化療月：鞏固化療 表阿霉素泰素化療表阿霉

33、素泰素化療 2 周期周期 順鉑泰素化療順鉑泰素化療 2 周期周期病例（二）病例（二） 2013.10 -11： 高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植 預(yù)處理方案：預(yù)處理方案：CBP+CTX+TSPA 2013.12 -： 三苯氧胺治療三苯氧胺治療 病例（二）病例（二）病例特點(diǎn)病例特點(diǎn): 初治時(shí)為局部晚期乳腺癌，腫塊初治時(shí)為局部晚期乳腺癌，腫塊10cm，伴炎性乳癌表，伴炎性乳癌表現(xiàn)。輔助化療后腋淋巴結(jié)陽性者仍為現(xiàn)。輔助化療后腋淋巴結(jié)陽性者仍為12/29，屬高危預(yù)，屬高危預(yù)后不良患者。后不良患者。ER+、 PR 、Her-2 -； 經(jīng)輔助化療后腫塊縮小，具備手術(shù)條件；經(jīng)

34、輔助化療后腫塊縮小，具備手術(shù)條件； 術(shù)后行高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植作為加強(qiáng)術(shù)后行高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植作為加強(qiáng)輔助化療。已有研究認(rèn)為輔助化療。已有研究認(rèn)為Her-2(-)高?；颊咝懈邉┝炕呶；颊咝懈邉┝炕熆梢垣@益。療可以獲益。 目前患者已無病生存目前患者已無病生存3年。年。 病例（三）病例（三） 女性，女性，34歲歲 2002.10月無誘因出現(xiàn)腹瀉，水樣便，抗炎后緩解。后月無誘因出現(xiàn)腹瀉，水樣便，抗炎后緩解。后出現(xiàn)持續(xù)低熱，伴盜汗，出現(xiàn)持續(xù)低熱，伴盜汗，2月內(nèi)體重減輕月內(nèi)體重減輕5Kg。 2002.12 CT檢查示多發(fā)腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，檢查示多發(fā)腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，最大直徑最大直徑 5cm.其它檢查無異常。其它檢查無異常。 2003.1.7行腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為彌漫大行腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為彌漫大B細(xì)胞細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。型非霍奇金淋巴瘤。 病例（三）病例（三）病例（三）病例（三） 2003.1-10月月 CHOP 美羅華化療美羅華化療 8 周期周期 3 周期后療效評(píng)價(jià)為：完全緩解周期后療效評(píng)價(jià)為：完全緩解病例（三）病例（三）初治結(jié)束后初治結(jié)束后2月月CT片片病例（三）病例（三） 2004.1- 3 月月 一線解救化療一線解救化療 3 周期，但療效為穩(wěn)定周期，但療效為穩(wěn)定 病例（三）病例（三）2004.4- 5 月