第二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1、第二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（infections of the central nervous system），是由病毒（virus）、細(xì)菌（bacteria）、螺旋體（fungus）、寄生蟲（parasite）、立克次體等多種感染源引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見、多發(fā)性疾病。常見的感染途徑有：1血行感染（經(jīng)呼吸道或皮膚黏膜3進(jìn)入血液，由血液系統(tǒng)進(jìn)入顱內(nèi)。）2直接感染（穿透性外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染后蔓延入顱）神經(jīng)干逆行感染（如單純皰疹病毒，狂犬病毒等嗜神經(jīng)病毒感染皮膚、呼吸道或腸道黏膜，經(jīng)過神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)干）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病種類較多。按照病變部位

2、可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎；臨床有時常難以截然分開，當(dāng)兩者均明顯時，則常以腦膜腦炎命名。按照發(fā)病情況及病程可分為急性、亞急性、慢性感染。按照致病因子不同可分為病毒性腦炎、細(xì)菌性腦炎、真菌性腦炎、寄生蟲性腦病等。按照病理特點(diǎn)分為包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。根據(jù)流行情況可分為流行性及散發(fā)性等。本節(jié)重點(diǎn)介紹常見的病毒性腦炎中的單純皰疹病毒性腦炎（占已知病毒性腦炎的20%-68%）。其他內(nèi)容見相關(guān)章節(jié)。單純皰疹性腦炎（herpes simplex encephalitis，HSE）是世界各地散發(fā)性腦炎中最常見者，又稱急性壞死性腦炎或急性包涵體腦炎。發(fā)病率為0.2/

3、10萬-0.5/10萬人。我國尚無確切發(fā)病統(tǒng)計，近年來本病發(fā)病日趨增多。任何年齡均可發(fā)病，無性別差異，病情險惡，死亡率高。本病屬于中醫(yī)“溫病”、“頭痛”、“痙癥”、“神昏”、“痿證”、“癲狂”的范疇。 病因病機(jī)（1）邪犯衛(wèi)氣 溫?zé)岫拘扒忠u衛(wèi)表，經(jīng)腧不利，見發(fā)熱、惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)直；邪熱上擾清竅，則神倦嗜睡，頭痛；邪熱犯及肺胃或濕熱之邪留戀三焦則見口渴，惡心，嘔吐。（2）氣營兩燔 邪熱入于氣營，里熱熾盛，見高熱，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，熱熾中焦則口渴，惡心，嘔吐，熱擾心神則煩燥，嗜睡或昏迷。（3）熱陷營血 邪熱熾盛入于營血，營陰被灼，故壯熱，入夜尤甚，口干渴；熱盛邪陷心包則神昏譫語，煩躁；邪熱久羈，耗傷真陰，引

4、動肝風(fēng)則驚厥，抽搐，全身強(qiáng)直，角弓反張。熱邪迫血妄行可見衄血。（4）痰熱內(nèi)擾 濕熱生痰，痰熱上蒙蔽清竅，則見神昏譫語，舌強(qiáng)難言；熱邪熾盛則高熱，口渴，痰涎壅盛，熱擾胸中，則胸脘滿悶，喉間痰鳴，痰粘難咯；痰熱內(nèi)阻，胃氣上逆則嘔吐，呃逆。（5）氣陰兩傷 溫病后期熱邪耗傷氣血津液，氣陰兩虧，則口干，神倦乏力，心神失養(yǎng)則心悸；余熱未清則低熱，自汗。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）是其致病源，HSV是嗜神經(jīng)DNA病毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可以是活動性或潛伏性感染。HSV分為兩種類型HSV-1和HSV-2，成人多見HSV-1感染，HSV-2主要通過產(chǎn)道感染兒童。病毒

5、經(jīng)呼吸道感染機(jī)體后潛伏在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時，潛伏的病毒再度活化，復(fù)制增殖，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)或其他神經(jīng)軸突進(jìn)入腦內(nèi)。最常侵犯顳葉皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)與邊緣結(jié)構(gòu)而發(fā)病。其主要生理病理基礎(chǔ)是可溶性的HSV顆粒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、增殖，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。主要病理改變是腦組織水腫、軟化、出血性壞死，彌漫性侵害雙側(cè)大腦半球，常呈不對稱分布。臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)（1）型皰疹病毒性腦炎 無季節(jié)性，無地區(qū)性，無性別差異成年人臨床特點(diǎn)如下：1）急性起病，病程長短不一，25%患者有口唇皰疹病史。2）前驅(qū)癥狀有卡他、咳嗽等上呼吸道感染癥狀及頭痛、發(fā)熱（38-40）等。3）首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為精神和行為異常，如

6、人格改變、記憶力下降、定向力障礙、幻覺等。4）不同程度神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，如偏癱、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性癥狀兩側(cè)多不對稱。亦可有多種形式的錐體外系表現(xiàn)，如扭轉(zhuǎn)、手足徐動或舞蹈樣多動。5）不同程度意識障礙，嗜睡、昏迷等，且意識障礙多呈進(jìn)行性加深。6）常見不同形式的癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。7）肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，可有輕度腦膜刺激征，重癥者可表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。8）顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成。（2）型皰疹病毒性腦炎 多見于新生兒和青少年。特點(diǎn)為：1）急性暴發(fā)性起病。2）主要表現(xiàn)為肝臟、肺臟等廣泛的內(nèi)臟壞死和彌漫性的腦損害?；純撼霈F(xiàn)難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡及抽搐等

7、表現(xiàn)。3）子宮內(nèi)胎兒感染可造成嬰兒先天性畸形，如精神遲滯、小頭畸形、小眼球等。新生兒發(fā)病后的死亡率極高。2.病史 病人有皰疹病毒感染的病史。3.輔助檢查（1）腦脊液常規(guī)檢查：感染早期，5%-10患者腦脊檢查正常。多數(shù)顱內(nèi)壓力輕度增高。細(xì)胞數(shù)增高，可多達(dá)1000×106/L，以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量輕度增高，糖和氯化物正常。（2）腦電圖檢查早期出即出現(xiàn)腦電波異常，常呈彌漫性高幅慢波，也可見局灶性異常，常有癇性波。左右不對成，以顳葉為中心的周期性同步放電（2-3Hz）最具診斷價值。（3）影像學(xué)檢查、在發(fā)病5-6天后頭顱CT顯示于顳葉、額葉出現(xiàn)不規(guī)則低密度灶，可有占位效應(yīng)，病灶

8、中可見不規(guī)則高密度改變。早期MRI的 T2加權(quán)象可見顳葉中、下部，向上延伸島葉及額葉底面有周邊清晰的高信號區(qū)。MRI檢查優(yōu)于CT。、（4）病原學(xué)檢查腦組織活檢若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體（Cowdry A型）或電鏡下發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆粒可確診。腦活檢組織或CSF進(jìn)行HSV病毒分離，陽性者可確診。CSF HSV-1病毒培養(yǎng)檢測幾乎均為陰性。PCR技術(shù)有助于HSE早期診斷。診斷與鑒別診斷1.診斷 主要診斷依據(jù)是：（1）有口唇或生殖道皰疹病史，或此次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹。（2）起病急，病情重。臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、咳嗽等。（3）腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，如意識障礙、精神癥狀、癲癇和肢體癱瘓等

9、。（4）腦脊液常規(guī)檢查符合病毒感染特點(diǎn)。（5）腦電力提示有局灶性慢波及癲癇樣放電。（6）CT、MR顯示額、顳葉軟化病灶。（7）雙分血清和腦脊液抗體檢查有顯著變化趨勢。（8）病毒學(xué)檢查陽性。通常有前五項(xiàng)改變即可診斷，后三項(xiàng)異常更支持診斷。2.鑒別診斷 化膿性腦膜炎CSF白細(xì)胞顯著增高，CSF細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌，可尋找原發(fā)性化膿性感染灶。腦膿腫表現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，CT強(qiáng)化顯示環(huán)狀增強(qiáng)可資鑒別；結(jié)核性腦膜炎起病較隱襲，CSF典型改變?yōu)榱馨图?xì)胞輕中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，結(jié)核菌抗酸染色（），腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核抗體測定對診斷有益；真菌性腦膜炎患者常有免疫缺陷病史，起病隱襲，CS

10、F淋巴細(xì)胞增高為主，糖含量明顯降低，CSF墨汁染色可檢出新型隱球菌；其他病毒性腦炎如帶狀皰疹病毒腦炎、腸道病毒腦炎、腮腺病毒腦炎、風(fēng)疹病毒腦炎等，主要依靠特異性抗體及病原學(xué)檢測區(qū)分。治 療 早期診斷和早期治療是降低HSE死亡率的關(guān)鍵，主要是病因治療，輔以對癥治療。1.西醫(yī)急救治療（1） 抗病毒治療 首選阿昔洛韋（acyclovir,ACV）,又名無環(huán)鳥苷，注意早期開始用藥。常用10-15mg/（kg·d），分三次靜脈滴注，連用10-21天。臨床疑診可作為試驗(yàn)治療。噴昔洛韋（penciclovir,PCV）和泛昔洛韋（famciclovir,FCV）對HSE治療指數(shù)高，為高度選擇性抗庖

11、疹病毒藥物。PVC口服吸收較差，改良為FCV后生物利用度提高。FCV口服250-500mg每日3次口服，7天為一個療程。（2） 免疫治療 可用干擾素，有廣譜抗病毒活性，對宿主細(xì)胞損害少。（3） 對癥治療 高熱者可以采用物理或化學(xué)降溫，必要時可以使用亞冬眠療法。顱內(nèi)壓升高可用露醇注射液、速尿交替使用。腎上腺皮質(zhì)激素可以起到降溫、減輕腦水腫、防止腦膜粘連等作用，尤其腦水腫嚴(yán)重者，主張早期、大量、短程應(yīng)用。對于癇性發(fā)作可用安定、卡馬西平、苯妥英鈉或丙戊酸鈉控制。（4）支持治療 對重癥及昏迷患者非常重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡，保持呼吸道通暢，必要時給予靜脈高營養(yǎng)支持。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染、褥

12、瘡發(fā)生，有吞咽困難者可鼻飼飲食。（5）康復(fù)治療 恢復(fù)期積極采取理療和康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。2.中醫(yī)急救治療初期以實(shí)熱為主，邪在衛(wèi)分階段可重用辛涼解表；邪在氣分當(dāng)用清氣泄熱，通腑解毒，解痙開竅；邪在營血，當(dāng)以清營涼血，配合解毒通腑。后期以氣陰兩傷，治宜益氣養(yǎng)陰，清虛熱。3.中醫(yī)辨證治療（1）衛(wèi)氣同病 發(fā)熱，微惡寒，頭痛，惡心嘔吐，口渴咽痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神倦嗜睡或煩躁。舌紅苔薄白或薄黃，脈浮滑數(shù)。治宜辛涼解表，清氣泄熱。方用銀翹散合白虎湯加減。毫針瀉法針風(fēng)池、曲池、合谷。神昏嗜睡者加菖蒲、郁金以醒神開竅；腹脹、納呆，苔膩者加藿香、佩蘭、蒼術(shù)以運(yùn)脾燥濕。（2）氣營兩燔 高熱，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，汗多氣促

13、，口渴，惡心，嘔吐，煩躁或嗜睡，甚則昏迷，或伴譫語，抽搐。舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。治宜清氣泄熱，涼營解毒。方用白虎湯合清營湯加減。毫針瀉法針大椎、曲池、曲澤、十二井穴、人中。高熱，神智不清者鼻飼安宮牛黃丸或至寶丹以醒腦開竅；抽搐，驚厥者加羚羊角粉沖服以祛風(fēng)解痙。（3）熱陷營血 壯熱，入夜尤甚，神昏譫語，反復(fù)驚厥，甚則全身強(qiáng)直，角弓反張，皮膚可見瘀點(diǎn)，瘀斑，或見鼻衄、股衄。舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，涼血，熄風(fēng)開竅。方用清瘟敗毒飲加減。神昏驚厥者加羚羊角粉沖服以解痙；衄血者可加大赤芍、丹皮用量。（4）痰熱內(nèi)擾 高熱，神昏譫語，痰涎雍盛，色黃，難咯，胸脘滿悶，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，開竅醒

14、神。方用黃連溫膽湯合至寶丹加減。痰鳴者加竹瀝豁痰；口舌歪斜者加白附子、僵蠶、全蝎以祛風(fēng)通絡(luò)。（5）氣陰兩傷 低熱或午后潮熱，自汗，神倦乏力，口干，心悸。舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治宜益氣養(yǎng)陰，清虛熱。方用竹葉石膏湯加減。手足顫動，拘攣者加龜甲、鱉甲以滋陰定痙；氣少神疲加太子參、山藥以益氣補(bǔ)脾。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本病預(yù)后主要取決于病毒侵犯部位、嚴(yán)重程度以及機(jī)體免疫能力，如未及時治療，死亡率可高達(dá)60%80%，存活者中仍有部分病人遺有偏癱、失語、癲癇、智能低下等后遺癥，甚至極少數(shù)病人維持在植物狀態(tài)。附錄中西醫(yī)結(jié)合急診診療思路 早診斷和早治療是本病的關(guān)鍵，對有高熱、頭痛、嘔吐，肌陣攣、癲癇發(fā)作，或伴意識障礙

15、患者應(yīng)考慮本病，盡早行腦脊液及頭顱CT或MR檢查。明確診斷或疑似病例盡早使用無環(huán)鳥苷治療。對癥治療，迅速控制高熱、顱高壓、癲癇癥狀，穩(wěn)定生命體征，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。中醫(yī)多從溫病論治，分清處于衛(wèi)氣營血，辨證使用“溫病三寶”配合西藥治療。同時結(jié)合推拿、針灸促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。病案分析一、病案摘要 患者女性，17歲，2月前出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，煩躁不安，記憶力明顯下降，語無倫次，運(yùn)動減少，發(fā)病后15天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，朦朧狀態(tài)，不能合作，頸抵抗，余神經(jīng)系統(tǒng)末見異常。腦CT示左外囊有一個0.3cm×0.5cm的略低密度灶。腰穿壓力260mmH2O，CSF：WBC 7.5x10/L、蛋白0.55gL

16、、糖和氯化物正常。給予治療后癥狀稍改善。體溫37左右，問話尚能回答。半月后出現(xiàn)打人、罵人等精神癥狀，給予奮乃靜治療。半個月前出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，口唇和面部不自動運(yùn)動，頭頸不自主痙攣向右扭轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體活動減少，6汗多氣促，口渴，大小便失禁，遂來就診。既往有單純皰疹病毒感染病史。體查：淺昏迷，口唇和面部不自主運(yùn)動，頭頸痙攣性向右扭轉(zhuǎn)，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，頸抵抗，kernig征陽性。輔助檢查：血常規(guī)WBC 20.6×10/L。N 88，L 12。腰穿壓力100mmH2O,CSF成分正常。腦電圖示廣泛重度異常。病理報告表明為壞死性腦膜腦炎，主要累及邊緣系統(tǒng)，病變區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞

17、核內(nèi)可見cowdry A型包涵體。中醫(yī)診斷：神昏（氣營兩燔）；西醫(yī)診斷：單純皰疹病毒性腦膜腦炎。二、病案分析（一）診斷思路：中醫(yī)診斷思路：患者神昏，肢體痙攣抽搐，汗多氣促，口渴，二便失禁，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。綜合分析，四診合參，當(dāng)為“神昏”范疇，證屬“氣營兩燔”。西醫(yī)診斷思路：青年女性，急性起病，亞急性病程，有單純皰疹病毒感染病史，頭痛、發(fā)熱和精神異常，意識障礙，不自在運(yùn)動，查體：淺昏迷，口面肢體不自主運(yùn)動，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，腦膜刺激征陽性。考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦電圖示廣泛重度異常。腰穿壓力增高CSF中白細(xì)胞7.5×10/L，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。頭顱CT提示左外囊低密度灶。病理檢查發(fā)現(xiàn)cowdry