診療技術標準征求意見稿

1、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS×××2010急危重患者診療技術標準（報批稿）目次前言 3第一部分 心肺復蘇相關的技術標準4第二部分 中毒相關的技術標準7第三部分 氧療的技術9第四部分 呼吸道吸引技術16第五部分 外傷病人的緊急止血技術標準18第六部分 外傷病人緊急包扎技術標準21第七部分 外傷病人的緊急轉運技術標準24附錄A（規(guī)范性附錄）氣管插管術知情同意書的模板27附錄B（規(guī)范性附錄）氣管切開術知情同意書的模板28附錄C（資料性附錄）纖維支氣管鏡檢術知情同意書的模板29前言本標準按部分發(fā)布，分為以下七個部分：第一部分 心肺復蘇相關的技術標準第二部分 中毒相關的技

2、術標準第三部分 氧療的技術第四部分 呼吸道吸引技術第五部分 外傷病人的緊急止血技術標準第六部分 外傷病人緊急包扎技術標準第七部分 外傷病人的緊急轉運技術標準本標準的附錄A、B、C為規(guī)范性附錄。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部批準。本標準起單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院。本標準起草人：姚尚龍本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部全國衛(wèi)生標準委員會負責解釋。本標準為首次制定。第一部分 心肺復蘇相關的技術標準1 范圍本部分標準規(guī)定了心肺復蘇時的人工呼吸技術、胸外按壓技術的實施方法及自動體外除顫器的應用方法。本標準適用于各級醫(yī)療機構對心跳驟?；颊叩男姆螐吞K處理。2

3、術語和定義下列術語和定義適用于本標準。2.1心肺復蘇（Cardiopulmonary resuscitation）患者心跳驟停時以人工呼吸和人工循環(huán)代替自主呼吸和自主循環(huán)的急救方法。3人工呼吸技術3.1開放氣道方法仰頭抬頦法 操作者位于患者一側，一手手掌置于患者的前額，另一手的食指和中指置于下頦的骨性部位，使頭部后仰，下頜抬高。雙手托頜法 操作者位于患者的頭側，雙手手指置于患者下頜角用力向上托下頜，保持頭部位置固定，避免任何的彎曲和拉伸；同時雙手拇指打開患者的口腔。這種手法適用于存在可疑頸椎損傷的患者。3.2口對口人工呼吸操作者位于患者一側。首先使用仰頭抬頦法開放氣道。放在患者前額的手的拇指和

4、食指捏住患者的鼻孔。平靜吸口氣，然后用口唇將患者的口全部包住，呈密封狀，緩慢吹氣，持續(xù)1秒鐘，并觀察患者胸部是否起伏。吹氣結束后，操作者口唇離開患者的口部，放開捏住的鼻孔，使氣體被動呼出。吹氣頻率：1歲：8-10次/分；嬰兒（離開分娩室-1歲）12-20次/分。若吹氣時胸廓未抬起，重復一次仰頭抬頦法，再次吹氣，觀察胸廓是否抬起。3.3口對面罩通氣將面罩放置于患者的面部，覆蓋口鼻部。使用仰頭抬頦法開放氣道。放在前額手的拇指和食指壓在面罩的邊緣，另一只手的拇指也放在面罩的邊緣，將面罩緊緊壓貼在患者的面部。平靜吸氣后吹氣一分鐘，使患者的胸部抬起。吹氣結束后，操作者口唇離開面罩，使氣體被動呼出。吹氣頻

5、率：8-10次/分。3.4球囊面罩通氣單人操作操作者立于患者的頭端，一手將面罩置于患者的面部，拇指和食指形成“C”放在面罩上將面罩固定在患者的面部，其余手指形成“E”放在患者下頜的骨性部分將下頜抬起以暢通氣道。擠壓球囊持續(xù)1秒鐘，并觀察胸廓抬起。通氣頻率：1歲：8-10次/分；嬰兒（離開分娩室-1歲）：12-20次/分。雙人操作一位操作者立于患者的頭端，將面罩置于患者的面部，雙手拇指和食指形成“C”形，置于面罩上將面罩固定在患者的面部，其余手指形成“E”字放在患者的下頜骨性部分抬起下頜，暢通氣道。另一位操作者立于患者的一側，雙手擠壓球囊，每次擠壓持續(xù)1秒，并觀察患者胸廓是否抬起。通氣頻率：1歲

6、：8-10次/分；嬰兒（離開分娩室-1歲） 12-20次/分。4 胸外按壓技術4.1成人胸外按壓操作者站在患者的一側；患者仰臥在硬質的木板或地上，解開患者上身的衣服露出患者的胸部，迅速確定按壓的部位：胸骨中線與兩乳頭的連線；一只手的掌跟放在按壓部位上，另一只手重疊在前一只手上，雙肘伸直，利用上身的重量用力垂直下壓；按壓速率至少100次/分；按壓深度至少5cm；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷。按壓通氣比 30：24.2 1歲-青春期兒童胸外按壓操作者站在患者的一側；患者仰臥在硬質的硬板或地上，解開患者上身的衣服露出患者的胸部，迅速確定按壓的部位：胸骨中線與兩乳頭的連線；一只手的

7、掌跟放在按壓部位上，另一只手重疊在前一只手上，雙肘伸直，利用上身的重量用力垂直下壓；按壓頻率：100次/分；按壓深度：胸廓前后徑的1/3-1/2；每次按壓后放松讓胸廓完全恢復到按壓前的位置。按壓：通氣比單人心肺復蘇 30：2雙人心肺復蘇 15：24.3嬰兒胸外按壓嬰兒是指從出生離開分娩室到1歲時。操作者站在幼兒的一側；患兒仰臥在硬質的硬板或地上，解開患兒上身的衣服露出胸部，迅速確定按壓的部位：胸骨中線與兩乳頭的連線；單人復蘇：用兩個手指放在按壓部位上下壓。雙人復蘇：將雙手的拇指放在按壓部位向下壓，其余手指環(huán)繞胸廓；按壓頻率：100次/分；按壓深度：胸廓前后徑的1/3-1/2；保證每次按壓后胸部

8、回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷。按壓：通氣比單人心肺復蘇 30：2雙人心肺復蘇 15：25自動體外除顫器（AED）的應用技術5.1打開自動體外除顫器的電源；5.2選擇適當?shù)碾姌O（8歲以下的患者使用兒童電極）粘貼在病人裸露的皮膚上；5.3將電極板的插頭插入AED主機的插孔；5.4 AED會自動分析患者的心律（有些AED需要按分析鍵），在分析心律時所有人均不要接觸病人以免干擾分析；5.5分析完畢后AED會建議是否進行除顫的建議，當有除顫建議時，所有人均不要與患者接觸，操作者按下除顫鍵進行除顫；5.6除顫結束后立即進行胸外按壓及人工呼吸。 第二部分 中毒相關的技術標準1 范圍本部分標準規(guī)定了治療中毒

9、患者的催吐和洗胃技術的實施方法。本標準適用于各級醫(yī)療機構對中毒患者的搶救處理。2催吐技術2.1適應癥口服中毒、神志清楚且合作的患者予以催吐。2.2禁忌癥昏迷、驚厥、無嘔吐反射、處于休克狀態(tài)或攝入腐蝕性毒物的患者禁止催吐。2.3操作方法用手指、筷子或壓舌板刺激咽后壁或舌根處，誘發(fā)嘔吐。若不易嘔出時，飲溫水200-300ml，再次催吐。如此反復，直至嘔出液體清亮為止。藥物催吐 首選吐根糖漿，15-20ml加水200ml口服，20分鐘后無嘔吐者重復上述劑量。3洗胃技術3.1適應癥 口服中毒6小時以內，如無禁忌癥均應洗胃。3.2禁忌癥 攝入腐蝕性強的毒物、嚴重的食道胃底靜脈曲張的患者均不宜洗胃?；杳曰?/p>

10、者無氣道保護功能，必須洗胃時應先行氣管內插管，再洗胃，防止胃內容物誤吸。3.3操作方法病人取左側頭低腳高位。選用粗大胃管，胃管頭部涂石蠟油潤滑。胃管由口腔插入50cm左右，吸出100-200ml胃液證明胃管確實在胃內，并留作毒物分析。若未能吸出胃液或不能確定胃管是否在胃內，經胃管快速注入適量空氣時能在胃區(qū)聽到咕嚕聲，也證明胃管在胃內。胃管進入胃內吸出全部胃液。然后注入水200-300ml灌洗。每次灌洗后盡量抽盡灌注液。反復灌洗，直至抽出灌洗液無特殊氣味。通常洗胃總量2-10L。3.4洗胃液種類保護劑：吞服腐蝕性毒物后，可用牛奶、蛋清、米湯和植物油等保護胃粘膜。溶劑：服脂溶性毒物如汽油、煤油等，

11、可先用液體石蠟150-200ml，使其溶解而不被吸收，然后進行洗胃。吸附劑：活性碳是強有力的吸附劑，可吸附很多毒物。一般可用20-30g加水200ml，由胃管注入。中和劑：吞服強酸時可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和；強酸可用弱酸如食醋、果汁等中和。解毒藥：解毒劑通過與體內存留的毒物起中和、氧化、沉淀等化學作用，改變毒物理化性質，使其失去毒性。第三部分氧療的技術1 范圍本標準規(guī)定了氧療的適應癥、分類、各種氧療技術的實施辦法及人工氣道的建立。本標準適用于各級醫(yī)療機構對危重癥患者實施氧療的臨床管理。2 術語和定義下列術語和定義適用于本標準。2.1 機械通氣（mechanical ventilati

12、on）機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。2.2 無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 指通過接口器，鼻罩或面罩等方式連接病人與呼吸機或呼吸囊的正壓通氣。2.3 有創(chuàng)正壓通氣(invasive positive pressure ventilation，IPPV)是指需要建立人工氣道（如氣管插管或氣管切開）的機械正壓通氣方法。2.4氣管插管（tracheal intubation）通過喉鏡等用具將氣管導管插入氣管，以便于氣管導管與呼吸機連接進行機械通氣，

13、以及吸引呼吸道分泌物。2.5逆行氣管插管術 指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管的插管術。3 氧療的適應癥3.1 低氧血癥 動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %3.2 高原低氧3.3 通氣不足3.4 分流3.5 貧血3.6 麻醉3.7 緩解肺動脈高壓3.8 CO中毒3.9 空氣栓塞、氣胸和腸脹氣等4氧療的分類4.1無控制性氧療：適用于沒有通氣障礙的病人。4.2控制性氧療：適用于呼吸衰竭的病人。5 無控制性氧療5.1鼻管給氧法鼻管給氧的操作方法將塑料鼻管插入鼻孔給氧，較舒適，對

14、鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關。病情好轉，停止鼻管給氧的指征 停止鼻管給氧后，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %停止鼻管給氧，改用面罩給氧的指征 鼻管給氧時，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %5.2面罩給氧法普通面罩給氧法 在防漏的條件下，用普通面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上。8L/min以內，增加供氧流量，吸氧濃度( FiO2 )可相應增高。附貯氣囊的面罩給氧法 在面罩后接一貯氣囊給氧，即部分重復呼吸法，氧流量應調整至吸氣時貯氣囊即不塌陷又不脹滿為度

15、。病情好轉，停止面罩給氧，改用鼻管給氧的指征 停止面罩給氧，改鼻管給氧后，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %停止面罩給氧，改用控制性氧療的指征 面罩給氧時，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %6 人工氣道的建立6.1氣管插管：經口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導管。氣管插管術知情同意書：見附錄A氣管插管方法左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂；鏡片進入咽喉部并見到會厭；彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡

16、，隨之會厭翹起而顯露聲門；將導管經聲門裂插入氣管內，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上呼吸機。經口氣管插管適應征：嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經口禁忌征或相對禁忌征：張口困難或口腔空間小，無法經口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。經鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，余同經口氣管插管。經鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：緊急搶救，特

17、別是院前急救；嚴重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折。6.2逆行氣管插管術，方法：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。適應征：因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或鼻氣管插管。禁忌征：甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無法張口；穿刺點腫瘤或感染；嚴重凝血功能障礙；不合作者。6.3 氣管切開術氣管切開術知情同意書：見附錄B。 方法：常規(guī)進行咪唑安定鎮(zhèn)靜及枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜的標準達到Ramsay評分45分；在術前予以調節(jié)呼吸機參數(shù),開始操作

18、前15 min到操作結束時,調節(jié)吸入氧濃度為100%；選擇前正中線2、3軟骨環(huán)間隙或3、4軟骨環(huán)間隙為氣管切開點,常規(guī)消毒、鋪洞巾, 2%利多卡因局部麻醉；在氣管切開點行3 4 cm長縱行切口，逐層分離氣管前組織，暴露氣管后，選第2、3或第3、4軟骨環(huán)間隙為氣管切開點；切開軟骨環(huán)間隙后，根據(jù)情況決定是否切開12根軟骨環(huán)；置入7號或715號氣管切開套管，氣囊充氣；連接呼吸機,固定氣管切開套管。適應征：預期需要較長時間機械通氣治療；氣管插管機械通氣7-14天仍無法脫機；反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大

19、手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史。禁忌征：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。7 控制性氧療7.1無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣的適應證適用于慢性或輕中度呼吸衰竭。呼吸頻率（RR）30次/分，心率120次/分，pH7.35，PaO2 45mmHg（呼吸空氣時）或 60mmHg （吸氧濃度 55%時)，PaCO2 45mmHg或每小時增加 4.5mmHg。無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥意識障礙呼吸微弱或停止無力排痰嚴重的臟器功能不全（上消化

20、道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）未經引流的氣胸或縱隔氣腫嚴重腹脹上氣道或頜面部損傷/術后/畸形不能配合NPPV或面罩不適等無創(chuàng)正壓通氣的操作方法呼吸囊-面罩加壓給氧 適用于呼吸機-面罩（或鼻罩）機械通氣之前做準備工作時的加壓給氧，亦可用于氣管插管前加壓給氧。將呼吸囊與面罩連接，面罩覆蓋于口鼻之上，在防漏的條件下，進行加壓給氧。呼吸機-面罩機械通氣或呼吸機-鼻罩機械通氣將鼻罩或面罩通過細菌過濾器、螺紋管與呼吸機相連接，進行機械通氣。通氣模式可采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BIPAP），吸氣壓為1218cmH2O, 呼氣末壓為48cmH2O。停止無創(chuàng)正壓通氣，改面罩吸氧的指征

21、停止無創(chuàng)正壓通氣，改面罩吸氧后，吸氧濃度( FiO2 ) 50 %，呼吸頻率（RR）30次/分，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %，且PaCO2 45mmHg；對于慢性阻塞性肺?。–OPD）患者，改面罩吸氧后，動脈氧分壓（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需參考緩解期水平)，且pH7.207.25。停止無創(chuàng)正壓通氣，改氣管插管機械通氣的指征意識惡化或煩躁不安。不能清除分泌物。無法耐受呼吸機連接方法。血流動力學指標不穩(wěn)定。無創(chuàng)正壓通氣12 h后無改善，動

22、脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %，或PaCO2 45mmHg；對于慢性阻塞性肺?。–OPD）患者，無創(chuàng)正壓通氣時，動脈氧分壓（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需參考緩解期水平)，或pH7.207.25。7.2有創(chuàng)正壓通氣 氣管插管機械通氣的指征適用于各種呼吸衰竭的患者，包括無創(chuàng)正壓通氣療效不佳或無法進行無創(chuàng)正壓通氣的呼吸衰竭患者。動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %，或PaCO2 45

23、mmHg；對于慢性阻塞性肺?。–OPD）患者，合理氧療條件下,動脈氧分壓（PaO2）4.67 ( 35mmHg )，或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需參考緩解期水平) ，或pH7.207.25。病情好轉，停止氣管插管機械通氣，改氣管導管內吸氧的指征停止氣管插管機械通氣，改氣管導管內吸氧后，吸氧濃度( FiO2 ) 50 %，呼吸頻率（RR）30次/分，動脈氧分壓（PaO2） 8.00 kPa ( 60mmHg )，血氧飽和度( SaO2 ) 90 %，且PaCO2 45mmHg；對于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，改氣管導管內吸氧后，動脈氧分壓（PaO2

24、）4.67 ( 35mmHg )，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）9.32 kPa( 80mmHg ) (需參考緩解期水平)，且pH7.207.25。氣管拔管的指征 病情好轉，可停止氣管插管機械通氣，改氣管導管內吸氧神志清醒呼吸肌力正常呼吸頻率（RR）30次/分潮氣量5ml/kg咳嗽、吞咽反射活躍氣管拔管的操作方法將存留在口、鼻、咽喉和氣管內的分泌物吸引干凈，再將吸引管前端越出導管的斜口端，一邊繼續(xù)做氣管內吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出（5秒鐘左右）。導管拔出后的一段時間內，喉頭反射仍遲鈍，應繼續(xù)吸盡口咽腔內的分泌物，并將頭轉向一側，以防嘔吐誤吸；也可能出現(xiàn)短暫的喉痙攣，應予吸氧，同時觀察呼

25、吸道是否通暢，通氣量是否足夠，皮膚、粘膜色澤是否紅潤，血壓、脈率是否平穩(wěn)。終止氣管插管，改氣管切開機械通氣的指征氣管插管機械通氣超過72小時后，患者仍不能脫離呼吸機，應行氣管切開，機械通氣。第四部分 呼吸道吸引技術1 范圍本部分標準規(guī)定了氣管插管或氣管切開患者的呼吸道吸引技術的實施方法。本標準適用于各級醫(yī)療機構的醫(yī)護人員對人工氣道患者的氣道護理。2 術語和定義下列術語和定義適用于本部分。呼吸道吸引（airway aspiration） 通過吸引器和吸引導管吸除口腔和氣道內分泌物的方法。纖維支氣管鏡檢術（bronchofibroscopy） 利用纖維支氣管鏡達34級支氣管，直視了解支氣管腔內的情

26、況,包括有無氣道分泌物、有無出血、出血部位及其它病變,將氣道深部的分泌物清除,從而達到迅速通暢氣道, 排除氣管內阻塞因素, 改善通氣, 促進肺復張的目的。3 呼吸道吸引的適應證3.1呼吸道分泌物潴留3.2呼吸道通暢程度的評價4 呼吸道吸引設備的組成和要求4.1 設備組成：吸引器、吸引瓶、吸引導管。4.2 吸引設備基本要求：吸引負壓不小于0.03MPa、排氣量不小于15L /min、吸引瓶容量不小于1000ml、吸引管道必須是厚壁軟管, 內徑大于6mm,在 0. 1MPa壓下不發(fā)生吸癟現(xiàn)象。4.3 常用的吸引器：腳踏式吸引器、電動吸引器、中心吸引裝置。4.4 吸引導管的要求及選用：吸引導管是用來

27、吸除口腔和氣管內分泌物的專門管道,理想的吸引導管應具備分泌物吸出效果最好且組織創(chuàng)傷最小的特點。5 呼吸道吸引的操作方法5.1 吸引前準備：氣道吸引技術為無菌操作過程,需要很好的處理吸引導管和氣道,除非使用密閉吸引系統(tǒng),否則必須洗手和戴無菌手套。5.2 檢查負壓吸引設備完好性,調節(jié)合適負壓,選擇合適吸引導管型號。5.3 吸引前給予高濃度氧進行預充氧,防止低氧血癥。5.4 嚴格調節(jié)合適吸引壓力、采用間歇吸引技術防止呼吸道黏膜損傷,每次吸引時間控制在15秒左右。5.5 注意吸引手法,要輕柔旋轉提吸,用生理鹽水潤滑吸引導管。5.6 無人工氣道病人吸引:無人工氣道建立時進行氣道吸引的效果相對較差,操作較

28、為困難。方法是:將吸引導管潤滑后插入鼻道或口腔,向喉部推送,吸引導管接近聲門或進入氣管時病人可出現(xiàn)咳嗽,可進行吸引。5.7遇到分泌物太黏稠,可注入510ml無菌生理鹽水稀釋分泌物,然后吸出。5.8對危重病人可使用密閉吸引系統(tǒng),允許在機械通氣的同時進行吸引,從而盡可能避免吸引過程中脫離呼吸機而導致的低氧或肺萎陷,并保持無菌。6 使用纖維支氣管鏡行呼吸道吸引的操作方法6.1 纖維支氣管鏡檢前消毒纖維支氣管鏡：纖維支氣管鏡檢前用75%酒精清洗，再用無菌生理鹽水清洗；6.2 吸引前給予高濃度氧進行預充氧,防止低氧血癥；6.3 將纖維支氣管鏡經氣管導管送入氣管；6.4 局麻：若患者嗆咳反射活躍，經纖維支

29、氣管鏡側孔注2%利多卡因入氣道內；6.5 繼續(xù)將纖維支氣管鏡送入氣管和支氣管，沿途觀察有無分泌物、出血和其它病變，吸凈分泌物；6.6 使用纖維支氣管鏡吸引過程中，若患者出現(xiàn)血氧飽和度下降（90%），應將纖維支氣管鏡退出氣管導管，并給予吸高濃度氧，直至血氧飽和度正?；蚪咏?；6.7 纖維支氣管鏡檢結束后消毒纖維支氣管鏡： 使用戊二醛浸泡0.5小時（勿浸泡電池），再用清水充分清洗。7 纖維支氣管鏡檢術知情同意書纖維支氣管鏡檢術知情同意書的參考模板見附錄C。第五部分：外傷病人的緊急止血技術標準1 范圍本部分規(guī)定了外傷病人緊急止血的工作程序。本部分適用于非群集性、災害性等重大事件的止血措施。2 術語

30、和定義下列術語和定義適用于本部分。2.1創(chuàng)傷是各種致傷因素造成的人體組織損傷和功能障礙。輕者造成體表損傷，引起疼痛或出血；重者導致功能障礙、殘疾，甚至死亡。2.2外傷出血的分類，按血管的種類分動脈出血、靜脈出血和毛細血管出血三種。按出血部位分為：  外出血：身體表面受傷引起的出血，血液從傷口流出。內出血：體內的臟器和組織受損傷而引起的內出血，血液流入體腔內，外表看不見。如肝破裂，胸腔受傷引起的血胸等。  皮下出血：皮膚未破，只在皮下軟組織內出血，如挫傷，淤斑等。2.3 止血帶止血帶可以用任何50毫米寬的平展材料來制作，具有手動加壓泵及精確氣壓表的充氣止血帶可能是最為安全的。

31、3 外傷病人緊急止血工作程序3.1指壓止血法，在傷口的上方，即近心端，找到跳動的血管，用手指緊緊壓住。這是緊急的臨時止血法，與此同時，應準備材料換用其他止血方法。采用此法，救護人必須熟悉各部位血管出血的壓迫點。直接指壓止血：用清潔的敷料蓋在出血部位上，直接用手指壓迫止血。 間接壓迫止血：用手指壓迫傷口近心端的動脈，阻斷動脈血運，能有效達到快速止血的目的。 面部出血： 用拇指壓迫下頜角與頦結節(jié)之間的面動脈。  前頭部出血：壓迫耳前下頜關節(jié)上方的顳動脈。后頭部出血：壓住耳后突起下面稍外側的耳后動脈。  腋窩和肩部出血：在鎖骨上凹，胸鎖乳突肌外緣向下內后方，對準第一 肋骨，壓住鎖

32、骨下動脈。 前臂出血：在上臂肱二頭肌內側溝處，施以壓力，將肱動脈壓于肱骨上。  手掌和手背出血：在腕關節(jié)內，即我們通常按脈搏的地方，按到跳動的橈動脈血壓住。  手指出血：用健側的手指，使勁捏住傷手的手指根部，即可止血。 大腿出血：屈起其大腿，使肌肉放松，用大拇指壓住股動脈之壓點， (在大腿根部的腹股溝中點)，用力向后壓，為增強壓力，另一手的拇指可重疊壓力。  足部出血：在踝關節(jié)下側，足背跳動的地方，用手指緊緊壓住。 3.2加壓包扎止血法：用敷料或其他潔凈的毛巾、手絹、三角巾等覆蓋傷口，加壓包扎。3.3填塞止血法：用消毒紗布、敷料（如果沒有，用干凈的布料替代）填塞在

33、傷口內，再用加壓包扎法包扎。3.4加墊屈肢止血：對于外傷傷口出血量較大，肢體無骨折損傷者，用此法。注意肢體遠端的血液循環(huán)，每隔50分鐘緩慢松開3-5分鐘，防止肢體壞死。3.5 止血帶止血法：用止血帶在出血部位的近心端，將肢體用力綁扎，以阻斷血流，達到止血的目的，此法止血徹底可靠，但易引起或加重肢體壞死及急性腎功能不全等并發(fā)癥。此法為止血的最后一種方法適應癥：四肢較大血管出血。 用物：寬布帶、橡皮止血帶等。 上止血帶的部位：上臂上1/3處（約距腋窩一橫掌處）及大腿距腹股溝一橫掌處，傷口的近心端，距傷口最近處。 操作方法：抬高患肢，使靜脈血回流一部分 在上止血帶的部位以布巾或紗布襯墊，使壓力均勻分

34、布并減少對軟組織的損害 綁扎止血帶：分橡皮止血帶止血法和布帶絞帶止血法。 注意事項時間：盡量縮短，以1小時為宜，最長不超過4小時，應每隔半小時放松一次，每次12分鐘，再在該平面上方或下方綁扎，禁止在同一部位反復綁扎。上止血帶部位要有襯墊標記：病人佩戴止血帶卡，注明開始時間、部位、放松時間，便于照護者或轉運時了解情況。 保暖：因肢體阻斷血流后，抗寒能力低下，易發(fā)生凍傷。 觀察：嚴密觀察病人轉運途中傷情及患肢情況，如止血帶是否脫落，患肢如有劇痛、發(fā)紫、壞死，說明止血帶綁扎過緊，應予調整。 放松：放松后如出血嚴重可用手壓迫出血動脈；如已不出血，則不需繼續(xù)使用，但不立即取掉，應維持松開狀態(tài)，繼續(xù)觀察，

35、確實不出血后或經過醫(yī)療單位進一步止血處理后方可取掉。停用：停用止血帶時應緩慢松開，防止肢體突然增加血流，傷及毛細血管及影響全身血液的重新分布，甚至使血壓下降，取下止血帶后應輕輕撫摩傷肢、緩解冰冷、麻木等不適的感覺。 禁忌：傷肢遠端明顯缺血或有嚴重擠壓傷時禁用此種方法止血。 如果沒有止血帶，也可以用寬的布條、毛巾、繃帶等代替，但要嚴防勒傷組織，禁用繩索、電線等縛扎。4 不同部位的止血法4.1 頸動脈損傷：頸動脈損傷出血首先用指壓止血，用大拇指壓迫出血的下段，再用無菌紗布填塞傷口，并迅速撥打急救電話。轉運時間長時，可用大塊干凈布料或多條三角巾卷成團，壓在出血部位。使傷病人頭部向出血側側屈。4.2

36、腹股溝處股動脈損傷：迅速用指壓止血法止血，轉運時間長時，用可用大塊干凈布料或多條三角巾卷成團，壓在出血部位，充分屈曲髖、膝關節(jié)壓迫血管，三角巾將腿和腰部纏繞固定。4.3 膕窩處膕動脈損傷：迅速用指壓止血法止血，用大塊干凈布卷團壓膕窩處，將膝關節(jié)充分屈曲，用繃帶、三角巾固定。如止血不完全，可在大腿用止血帶。4.4 頭部傷口出血：頭發(fā)血管豐富，損傷后出血多，不易止血。紗布壓在傷口上，將尼龍?zhí)滋自陬^上或用繃帶、三角巾等包扎4.5手指傷口出血：手指兩側有兩條小動脈供血，血運豐富。用拇指和食指掐住傷指根部兩側的指動脈，用一塊小紗布壓在傷口上，用尼龍指套套在傷口上固定紗布，或用繃帶纏繞固定，可用手帕或其他

37、布料代替紗布和繃帶。4.6 深部傷口出血：傷口較大較深，組織損傷嚴重，可能損傷中等血管，出血多。將紗布打開，輕輕塞進傷口，將傷口填實，壓迫止血，用紗布覆蓋傷口，用繃帶繞肢體加壓包扎。如出血嚴重可加用止血帶，可用三角巾或其他干凈布料代替紗布，繃帶。第六部分：外傷病人緊急包扎技術標準1 范圍本部分規(guī)定了外傷病人緊急包扎的工作程序。本部分適用于各種外傷患者的院前緊急處理。2 目的在急救現(xiàn)場上多沒有條件做清創(chuàng)處理，一定要先進行包扎，因為及時妥善的包扎， 可以達到壓迫止血，減少感染、保護傷口、減少疼痛、固定敷料和夾板的目的。3物品：用自粘貼、尼龍網(wǎng)套、紗布、繃帶、三角巾或其他現(xiàn)場可以利用的布料等包扎，是

38、外傷救護的重要環(huán)節(jié)。4 繃帶包扎4.1 急救人員必須面向傷員，取適宜位置。  4.2 必須先在創(chuàng)面覆蓋消毒紗布，然后使用繃帶。  4.3 包扎時左手拿繃帶頭，右手拿繃帶卷，以繃帶外面貼近局部。 4.4 包扎時應由傷口低處向上，通常是由左向右，從下到上進行纏繞。  4.5 包扎繃帶不宜過緊，以免引起局部腫脹也不宜太松，以免滑脫。  4.6 為了保持肢體的功能位置，一般包扎手臂時要彎著綁，包扎腿部時，腿要直著綁。4.7手部“8”字包扎,也適用于肩、肘、膝關節(jié)、踝關節(jié)的包扎。4.8螺旋包扎,適用于四肢部位的包扎，對于前臂及小腿，由于肢體上下粗細不等，采用螺旋反

39、折包扎，效果會更好。 5 三角巾包扎 5.1 頭頂帽式包扎：適用于頭部外傷。 5.2 肩部包扎：適用于肩部外傷。 5.3 胸背部包扎：適用于前胸或后背外傷。 5.4 腹部包扎：適用于腹部或臀部外傷。 5.5 手（足）部包扎：用于手或足外傷，包扎時要將指（趾）分開。 6 現(xiàn)場包扎技術6.1 傷口判斷：現(xiàn)場處理時，要仔細檢查傷口的位置、大小、深淺、污染程度及異物特點。6.2 操作要點： 帶上醫(yī)用手套，如無，用敷料，干凈布片、塑料袋、餐巾紙為隔離層； 脫去或剪開衣服，暴露傷口，檢查傷情； 傷口封閉要嚴密，防止污染傷口； 動作要輕巧而迅速，部位要準確，傷口包扎要牢固，松緊適宜； 不

40、用水沖洗傷口（化學傷除外）； 不要對嵌有異物或骨折斷端外露的傷口直接包扎； 不要在傷口上用消毒劑或消炎粉； 如必須用裸露的手進行傷口處理，在處理完成后，用肥皂清洗手； 現(xiàn)場不要對傷口進行清創(chuàng)； 在傷口的表面不要涂抹任何藥物； 密切觀察傷病人的意識、呼吸、循環(huán)體征。6.3 一般傷口的處理：現(xiàn)場有條件時，用生理鹽水沖洗傷口后，傷口周圍皮膚用75%酒精消毒（注意不要讓酒精進入傷口）。然后用無菌敷料包扎。如現(xiàn)場無條件，可以就地取材。傷口可用潔凈布料、毛巾、衣物等壓迫，快速轉送到醫(yī)院進行清創(chuàng)。6.4 頭部傷口：頭部傷口要盡快用無菌敷料或潔凈布料壓迫止血。用尼龍網(wǎng)套固定敷料包扎。如有耳、鼻漏液說明有顱底骨

41、折，這時禁止堵塞耳道和鼻孔，以防顱內感染及顱內壓力增高?，F(xiàn)場如有條件，先用無菌敷料擦凈耳、鼻周圍的血跡及污染物，用酒精消毒。如無上述物品，可用清潔的毛巾、紙巾等將耳朵、鼻孔周圍擦拭干凈。6.5 肢體離斷傷 現(xiàn)場首先止血，一般需要上止血帶； 多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時，僅行殘端包扎即可。如果出血多，呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎； 用大量紗布壓再肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎； 用寬膠布從肢端開始向上拉緊粘貼，以加強加壓止血和防止敷料脫落； 離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝滿冰塊或冰棍的塑料袋中保存； 如

42、果離斷的肢體尚有部分組織相連，則直接包扎，并按骨折固定法進行固定，如有大的骨塊脫出，應同時包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。6.6 開放性氣胸立即用紗布或清潔敷料壓在傷口上； 用膠布將敷料固定，將傷側手臂抬高； 用三角巾折成寬帶繞胸固定于健側打結，或用四條四指寬帶繞胸固定于健側分別打結； 傷病人取半臥位。6.7 腹部內臟脫出 發(fā)現(xiàn)腹部有內臟脫出，不要將脫出物送回腹腔，以免引起腹腔感染； 立即用大塊敷料覆蓋傷口； 用三角巾做環(huán)行圈，圈的大小以能將腹內脫出物環(huán)套為宜，將環(huán)行圈環(huán)套脫出物，然后用飯碗或茶缸將環(huán)行圈一并扣住，三角巾腹部包扎； 傷病人平臥，雙腿

43、屈曲。脊柱板搬運。6.8 傷口異物的處理 傷口表淺異物可以祛除，然后包扎傷口。如異物為尖刀、鋼筋、木棍、尖石塊，并扎入傷口深部，不要輕易祛除，因可引起大出血及神經損傷。這時應維持異物原位不動，待轉入醫(yī)院后處理； 敷料上剪洞，套過異物，置于傷口上； 然后用敷料卷圈放在異物兩側，將異物固定，用敷料或者三角巾包扎。6.9 伴有大血管損傷的傷口 手指壓迫止血。這是最簡便、有效的方法。用手指壓迫傷口上方（或近心端）的血管。先用手指摸清血管搏動處，然后壓緊血管； 迅速用紗布壓迫傷口止血。如傷口深而大，用紗布填塞壓實止血。放置紗布范圍要大，超出傷口5-10厘米，這樣才能有效止血

44、； 用繃帶加壓包扎，如肢體出血仍然不止，上止血帶。第七部分 外傷病人的緊急轉運技術標準1 范圍本部分規(guī)定了外傷病人轉運的工作程序。本部分適用于各種外傷患者的院前緊急處理。2 基本原則經現(xiàn)場必要的止血、包扎和固定后，方能搬運和護送傷員，按照傷情嚴重者優(yōu)先，中等傷情者次之，輕傷者最后的原則搬運。 對懷疑有脊柱骨折的傷病員必須采用“圓木”原則進行搬運，使脊柱保持中立。在搬運全過程中，要隨時觀察傷病員的表情，監(jiān)測其生命體征，遇有傷病情惡化的情況，應該立即停止搬運，就地救治。 2.1 迅速觀察受傷現(xiàn)場和判斷傷情。2.2 做好傷病人現(xiàn)場的救護，先救命后治傷。2.3 應先止血、包扎、固定后再搬運。2.4 傷

45、病人體位要適宜。2.5 動作要輕巧，迅速，避免不必要的震動。2.6 注意傷情變化，并及時處理。3 現(xiàn)場搬運要點3.1 現(xiàn)場救護后，要根據(jù)傷病人的傷情輕重和特點分別采取攙扶、背運、雙人搬運等措施。 疑有脊柱、骨盆、雙下肢骨折時不能讓傷病人試行站立。 疑有肋骨骨折的傷病人不能采取背運的方法。傷勢較重，有昏迷、內臟損傷、脊柱、骨盆骨折，雙下肢骨折的傷病人應采取擔架器材搬運方法?，F(xiàn)場如無擔架，制作簡易擔架，并注意禁忌范圍。4 現(xiàn)場搬運注意事項4.1 搬動要平穩(wěn)，避免牽拉硬拽，防止損傷加重；特別要保持脊柱軸位，防止脊髓損傷；疑有脊柱骨折時禁忌一人抬肩，一人抱腿的錯誤方法。4.2 轉運途中要密切觀察傷病人

46、的呼吸、脈搏變化，并隨時調整止血帶和固定物的松緊度，防止皮膚壓傷和缺血壞死。4.5 要將傷病人妥善固定在擔架上，防止頭部扭動和過度顛簸。5 搬運方法5.1以平臥為好，使其全身舒展，上下肢放直。再根據(jù)不同的病情，作一些適當?shù)恼{整。如高血壓腦出血病人，頭部可適當墊高，減少頭部的血流，昏迷者，可將其頭部偏向一側，以便嘔吐物或痰液污物順著流出來，不致吸入；再如對外傷出血處于休克狀態(tài)的病人，可將其頭部適當放低些；至于心 臟病患者出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難者可采取坐位，使呼吸更通暢；5.2 當把病人從床上拾到擔架上時，動作應該輕柔協(xié)調，盡量減少病人的勞累和痛苦。對于各種外傷病人，在搬動時要注意對傷處的保護，如骨折的肢體應有人專門扶持，脊椎骨折時要使其背部保持平穩(wěn)；頭部顱腦外傷者，要有人專門包頭避免晃動；5.3 抬擔架下樓梯時，應當盡量保持水平位置；5.4 在轉送途中，對于危重病人應當嚴密注意其呼吸、脈搏清理、通暢呼吸道。天氣寒冷時，應注意病人的保溫，可就地取材，以毛巾、大衣或被子包蓋好病人身體，令其安靜休息；如衣服受濕時，有條件時應盡快換上干衣服。6 在護送途