老年友善醫(yī)院評審標準

1、北京老年友善醫(yī)院評審標準手冊（初稿）北京老年醫(yī)院2016年9月第一部分組織支持（20分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際得分1.組織支持（20分）1.1管理制度與職責(zé) 分工（2分）將建設(shè)老年友善醫(yī)院作為重點項之一列入 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃或年度計劃是 否啟友香醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容查閱醫(yī)院會議記錄，是否有討論友 善醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容1.2愿景或組織文化（2分）醫(yī)院的愿景或醫(yī)院文化中有致力于提升老 年人健康、尊嚴或鼓勵老年人參與的內(nèi)容查閱醫(yī)院文化手冊、院報、文化展 室等是否后尊老、敬老、愛老內(nèi)容1.3建設(shè)機制（2分）醫(yī)院有向老年人及其家屬、利益相關(guān)者征 求意見和建議的機制和方式查閱醫(yī)院相關(guān)制度查閱

2、醫(yī)院是否設(shè)啟意見箱1.4參與機制（2分）查閱是否有老年友善醫(yī)院實施方 案，組織機構(gòu)是否完善工入口目匕經(jīng) V 氏加者年久吉收農(nóng)煙必 定、稽核與修訂查閱老年友善政策制定、稽核與修 訂的會議記錄，看參與人員覆蓋面 是否廣泛1.5機構(gòu)與人力資源 配置（3分）醫(yī)院有專門的領(lǐng)導(dǎo)或部門負責(zé)老年友善政 策的協(xié)調(diào)與執(zhí)行查閱老年友善醫(yī)院實施方案和領(lǐng) 導(dǎo)機構(gòu)，是否后主管領(lǐng)導(dǎo)、主責(zé)部 門是否啟定期協(xié)調(diào)、督辦的會議記錄醫(yī)院后從事老年照護的專業(yè)工作人員。查閱資質(zhì)證書，是否有老年專業(yè)資 質(zhì)的醫(yī)生查閱培訓(xùn)記錄，是否有受過老年醫(yī) 學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員及照 護者1.6經(jīng)費支持（2分）醫(yī)院有相關(guān)經(jīng)費來落實老年友善政策及服 務(wù)是

3、否有建設(shè)老年友善醫(yī)院相關(guān)經(jīng) 費1.7人員技能培訓(xùn)（3 分）醫(yī)院有明確的老年醫(yī)學(xué)、照護知識和技能 培訓(xùn)目標查閱是否有老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計劃、培 訓(xùn)課程表、授課老師教案、參加學(xué) 習(xí)簽到表所有職工均接受過老年心理學(xué)的基本訓(xùn) 練，包括對待老人的態(tài)度與技巧的層向查閱是否有老年心理學(xué)方面培訓(xùn) 記錄及簽到表訪談12名醫(yī)生或護士在日常 醫(yī)務(wù)工作中與老人溝通的體會、感 受1.8評價與持續(xù)改進（4分）醫(yī)院開展病人滿意度調(diào)查并按性別與年齡 分別對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)這些數(shù) 據(jù)對醫(yī)院政策、設(shè)施等進行評估及改善。查閱醫(yī)院是否有患者按年齡、 性別 的滿息度調(diào)查統(tǒng)計表； 是否啟滿總 度結(jié)果的統(tǒng)計分析。查閱醫(yī)院會議紀要中是否有

4、根據(jù) 患者滿意度對醫(yī)院改革、設(shè)施完善 的記錄和下發(fā)的相關(guān)通知醫(yī)院應(yīng)建立一套針對老年友善政策及其相 關(guān)活動的質(zhì)量評估計劃，并將醫(yī)院文化的 發(fā)展、老年患者與照護者的觀點、資源的 發(fā)展、服務(wù)的表現(xiàn)以及照護結(jié)果，納入評 估及改善查閱是否有創(chuàng)建友善醫(yī)院質(zhì)量評 估計劃，有相關(guān)部門負責(zé)持續(xù)改進第二部分溝通與服務(wù)（15分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際 得分2.溝通與服 務(wù)（15分）1.1醫(yī)務(wù)人員服務(wù)（5 分）制定并實施醫(yī)院員工行為守則，手冊中應(yīng) 當包括但不限于對老年人的態(tài)度、行為等 的要求查閱相關(guān)資料制定并實施醫(yī)院員工禮貌用語，規(guī)范諦言 服務(wù)查閱相關(guān)資料機構(gòu)工作人員以尊敬的態(tài)度、易懂的諦言、 文字或圖片

5、影像對待老人現(xiàn)場觀察工作人員與病人互動情況開展老年友善相關(guān)的先進個人和集體的評 比活動，并廣為宣傳查閱相關(guān)資料把老年友善作為評選其他先進示范人物的 考察內(nèi)容之一查閱資料提供適宜老年人使用的工具或印刷品實地查看2.2與患者及其照顧 著溝通（3分）向老年患者、家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣 教并建立健康教育制度檢查門診（住院部）是否在齷目位置有針 對老年患者的就醫(yī)指南展板現(xiàn)場查閱門診、病房后無健康宣教制度及 健康旦教形式和材料詢問1-2名導(dǎo)醫(yī)對就醫(yī)指南的知曉情況訪談1-2名患者或家屬是否接受過入院 健康教育尊重老年患者在照護上作決定的能力與權(quán) 力，對患者或家屬給予充分的知情和告知是否有知1青告知管理制度

6、，制度中是否說 明對于老年患者的診斷、檢查、治療、病情等，主要告知對象是本人還是家屬等檢查2份住院病歷，是否按上述制度執(zhí)行詢問醫(yī)、護人員各1名，對該制度知曉情 況2.3公示信息及服務(wù) 流程（4分）向患者公示的各類信息，包括服務(wù)時間、 收費標準與掛號手續(xù)等，以方便老年人觀看的方式呈現(xiàn)巡查醫(yī)院信息公示情況，查看：內(nèi)容是否 完備；指引是否清晰、直接；是否具有連 貫性和可執(zhí)行性；公示信息醒目，易于被 發(fā)現(xiàn)和識別以適合老年人及其照顧者的方式涉及衛(wèi)教 工具或印刷品列出針對老年人及其主要照顧者的衛(wèi)教工 具或印刷品；提供照片或現(xiàn)場展示。就診流程要適應(yīng)老年人特殊需要（包括教 育程度較低或有認知功能異常的老年人

7、等）檢查是否可提供廣播、保安協(xié)助、志愿者 輔助等服務(wù)；查閱就診服務(wù)流程，是否后 相關(guān)內(nèi)容2.4志愿者服務(wù)（3分）制定長期招募志愿者的計劃，鼓勵老年人 參與到志愿服務(wù)中來在公共媒體渠道有招募志愿者信息，注意 日常管理和維護有志愿者管理的組織機構(gòu)和制度查閱相關(guān)資料在門診與住院部門有祁助患者并提供導(dǎo) 弓1、交通、閱讀、書寫、陪伴或其他服務(wù) 的志愿者服務(wù)計劃查閱相關(guān)資料第三部分 醫(yī)療照護（30分）標準具體指標標準與細則檢查方法實際 得分3.醫(yī)療照護 （30 分）3.1綜合情況評估（3分）醫(yī)院應(yīng)制定老年綜合評估制度，根據(jù)老年 人的需求對心理、精神、社會環(huán)境、家庭 支持、自理能力等方面進行全面評估查閱相關(guān)

8、資料、門診、住院部是否有綜合評估的制度匕可行的工作流程、 工具及評估結(jié)果查閱相關(guān)資料及評估記錄，是否有住院/ 門診老年病人提供老年綜合評估服務(wù)，包 括但不限于：ADL評估、營養(yǎng)狀態(tài)、咀嚼 能力、情緒狀況、社會-經(jīng)濟狀況（含與 誰同住、有無受虐或疏于照顧）、跌倒預(yù) 防（例如對于虛弱、局風(fēng)險用藥、過去一 年曾跌倒之病人）、服約情況、疾病篩 檢等；對教育水平、費用支付方式、精神 狀態(tài)、視力、用約史、是否獨居、飲食睡眠排泄等情況也要進行評估查看兩份住院病歷，了解住院老人綜合評 估落實情況3.2疾病評估（2分）制定適合/、同疾病或狀況的評估標準及處 理指南、以評估標準及處理指南，以評估 與該疾病或狀況相

9、關(guān)的健康促進、疾病管 理和康復(fù)需要等（不同疾病包括：COPD查閱資料，是否有相應(yīng)疾病的評估標準及 處理指南（包括一、二級預(yù)防、功能康復(fù)、 日常管理）詢問2名醫(yī)護人員對上述標準和指南的知糖尿病、中風(fēng)、心臟衰竭、慢性阻塞性肺、 冠心病、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、行其他手術(shù)、晚 期疾病、慢性腎臟病、失智病人、智能不 足或有其他長期需求的老年患者）曉情況3.3老年人高風(fēng)險狀 態(tài)評估（7分）醫(yī)院要制定高風(fēng)險老年患者篩檢方案及針 對性的干預(yù)措施查閱門急診、住院部有無高風(fēng)險老年患者 篩查方條、確定標準、防范措施、應(yīng)急預(yù) 案查閱門急診、住院部有無老年人高風(fēng)險狀 態(tài)評估里表查閱門急診、住院部相關(guān)培訓(xùn)記錄現(xiàn)場查看門急診、住院

10、部各2份在院老年 人風(fēng)險告知記錄現(xiàn)場查看門急診、住院部各2份在院老年 人高風(fēng)險評估記錄現(xiàn)場查看門急診、住院部各2名患者高風(fēng) 險狀態(tài)標識詢問門急診、住院部各1名醫(yī)護人員對老 年人高風(fēng)險評估制度、防范措施與應(yīng)急預(yù) 案知曉情況3.4用約評估（4分）醫(yī)院有專門臨床藥學(xué)人員，指導(dǎo)和評估臨 床醫(yī)生對老年患者的用藥查閱醫(yī)院是否有老年患者用藥評估管埋 相關(guān)制度查看門診和病房是否有老年患者用藥提 醒宣傳展板醫(yī)院是否開展老年患者用藥咨詢門診或 服務(wù)醫(yī)院是否有臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)， 并查看日常工作記錄3.5 X#與（2 分）醫(yī)院建立知，卜青告知制度（告知內(nèi)容包括評 估結(jié)果、影響因素和照護計劃等），并有效實施J

11、0查閱院內(nèi)知，卜青告知制度查閱2份病歷是否有知，1青告知書，是否有 家屬或照護者參與患者照護計劃制定的 記錄訪談2名醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士各一名）， 了解他們?nèi)绾螆?zhí)行告知制度，如何與病人 及其照顧著共同擬定照護計劃3.6醫(yī)療護理（6分）將健康促進、康復(fù)與風(fēng)險管理整合到臨床 服務(wù)中查閱工作制度和流程，看是否涉及健康促 進、康復(fù)護理和風(fēng)險管理的相關(guān)內(nèi)容。為患者所做的檢驗、檢查與治療、應(yīng)考慮 到患者的年齡與耐受性、避免過度醫(yī)療查閱就診流程和病歷，看為患者所做的檢 驗、檢查、治療、照護及其流程，是否隨 年齡與耐受性的不同而做調(diào)整查閱相關(guān)制度，是否建立老年患者診療綠 色通道對門診及住院的高齡、多病老年患者

12、，建 立多學(xué)科整合管理制度查閱醫(yī)院是否有多學(xué)科整合管理的工作 制度與流程查閱門診病歷和住院病歷各2份，查看多 學(xué)科整合管理制度的執(zhí)行情況為老年患者制定個性化的出院計劃查閱2份出院病歷，出院計劃是否完善（包 括出院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、 復(fù)診等）3.7連續(xù)性醫(yī)療護理 服務(wù)（5分）有專門部門負責(zé)轉(zhuǎn)介管理工作查閱相關(guān)制度，是否有專門部門進行管 理，是否有規(guī)章制度、工作流程建立連續(xù)性服務(wù)綠色通道查閱資料，是否有轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)（或養(yǎng)老 機構(gòu)）名單及聯(lián)絡(luò)方式。是否后轉(zhuǎn)診工作記錄查閱院內(nèi)醫(yī)護人員進入社區(qū)（養(yǎng)老機構(gòu)） 為出院老人提供后續(xù)照護服務(wù)的工作記 錄第四部分設(shè)備與環(huán)境（35分）標準具體指標標準與

13、細則檢查方法任務(wù)分 解4.設(shè)備匕環(huán) 境（35分）4.1整體環(huán)境（5分）整體環(huán)境應(yīng)保持清潔舒適查閱醫(yī)院相關(guān)保潔服務(wù)制度總務(wù)科多使用暖色調(diào)；地板、墻壁、家具、設(shè)備 等避免使用突出的圖案和斑紋；地板、扶 手、房門與墻壁均采用高對比顏色巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦要采用安靜型通風(fēng)系統(tǒng)，每單獨病房墻、 頂、地、門、窗均米用隔聲材料巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦地板材料無反光、防滑和聲音最小化，單 位區(qū)域的地板材料保持T巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦大門入口電動門自動阻尼延時4秒巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦4.2病房環(huán)境（6分）提高較高的照度水平和消除眩光，避免不 均勻照明，病房廁所旁設(shè)置夜燈巡查或提供照片總

14、務(wù)科 項目辦所有病房及公共區(qū)域窗戶均安裝行程限位 裝置，應(yīng)后遮陽裝置巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦從床到洗手間保持一個直路徑巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦床和家具之間要有足夠的空間來容納一個 輪椅的轉(zhuǎn)彎半徑巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦設(shè)備和器具便于到達每一個病人的床邊巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦床的圖度可調(diào)，并后隔離欄防止病人墜地；巡查或提供照片設(shè)備科要有減壓床墊和座椅墊可用總務(wù)科在床邊有呼叫器并設(shè)置較大的按鈕巡查或提供照片設(shè)備科床邊設(shè)有清晰易于使用的床燈開關(guān)巡查或提供照片設(shè)備科病房設(shè)有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片設(shè)備科 計算機 中心4.3衛(wèi)生間和浴室劃、 境（10分）所有病人衛(wèi)生間均

15、應(yīng)采用坐便器，門診等 公共區(qū)域設(shè)置無障礙廁所，坐便器及手盆 側(cè)面均應(yīng)安裝無障礙扶手，坐便器側(cè)面應(yīng) 安裝輸液掛鉤巡查或提供照片總務(wù)科衛(wèi)生間門寬度需保障輪椅進出尺寸要求， 遇緊急情況衛(wèi)生間口可從外面打開巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦在洗手1可內(nèi)啟足夠的空間，保證輪椅轉(zhuǎn)彎巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦在公共衛(wèi)生間設(shè)有D型的水平安裝的扶手巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦洗手間有加高馬桶，馬桶上有靠背支持， 手紙架/、口安在后方巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦在公共衛(wèi)生間有老人或照護者用的椅子， 輪椅可以接近洗手盆，吸收龍頭可控制溫 度，病人浴缸/淋浴要防滑，病人淋浴區(qū)要 有馬桶和椅子，洗澡/淋浴控制從輪椅的高 度

16、用一只手可以操作巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦廁所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巡查或提供照片總務(wù)科巾桿、干手器以及其他配件，這些配件要 放置在適當?shù)奈恢茫ㄗ喴蔚葔蛑╉椖哭k住院病房每護理單位應(yīng)設(shè)置集中浴室，浴 室設(shè)施應(yīng)滿足自理、半自理、不能自理病 人需求巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦4.4家具、扶手、通道、電梯環(huán)境（7分）家具要穩(wěn)定，桌椅的四條腿不能帶輪子； 桌子為圓形邊，與周圍劃、境顏色對比明顯， 輪椅可深入；座椅有軟墊、防滑、易清潔、 織物圖案適宜，色彩匕環(huán)境對比明顯，有 緩沖墊和腰部支撐，座位宜向后傾斜，座 椅宜為 460-485mmS, 457.2-508mm深，坐 上可以使雙腳放在

17、前緣；床頭柜不能有輪 子，抽屜便于打開巡查或提供照片總務(wù)科 設(shè)備科扶手安裝在樓梯和走廊兩側(cè)，有坡道的至 少有一側(cè)安裝扶手巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦安裝的樓梯扶手要有延伸并超出坡道和樓 梯的兩端，高度要適當并在扶手結(jié)束前 100mmi要有觸覺仔號巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦走道、坡道、樓梯表面要防滑巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦長的坡道、坡道間隔要設(shè)有休息區(qū)巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦走道、坡道寬度足以讓兩個輪椅通過巡查或提供照片總務(wù)科 項目辦地面連接處要平滑、避免輪椅、拐杖和助巡查或提供照片總務(wù)科行八住項目辦坡道和樓梯在兩端要有/、同對比色，可以 清楚地用黃條或?qū)Ρ壬伾珌碜R別巡查或提供照片總務(wù)科 行辦要易于從主入口和重要通道進入電梯；電 梯內(nèi)外的呼叫按鈕用合適的顏色和大小字 體；電梯的開/關(guān)要求足夠時間；電梯區(qū)外 應(yīng)設(shè)有等候區(qū)，并肩適當?shù)淖?；電梯轎 廂地面應(yīng)與層站的地面高度齊平；電梯功 能按照無障礙電梯設(shè)置；電梯轎廂內(nèi)三側(cè) 喑轉(zhuǎn)扶手巡查或提供照片設(shè)備科4.5交通便利設(shè)施（3 分）醫(yī)院門口要有足夠多輪椅車位，坡度低于1:20巡查或提供照片設(shè)備科 項目辦要有清楚的安全通道標識巡查或提供照片保衛(wèi)科 行辦通往主入口要有一個方便上卜車區(qū)域，有 足夠的停布位巡查或提供照片保衛(wèi)科要有各種移動設(shè)備可供患者使用巡查或提供照片設(shè)備科4.6標識系統(tǒng)與識別（4分）標識盡可能大，