中國人保 非車險人傷案件理賠流程和實務(wù)

1、非車險人傷案件理賠流程與實務(wù)非車險人傷案件理賠流程與實務(wù)理賠事業(yè)部理賠事業(yè)部第第2頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司目目 錄錄123責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)非車險人傷案件理賠流程總則非車險人傷案件理賠流程總則第第3頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司非車險人傷案件理賠流程總則非車險人傷案件理賠流程總則制訂目制訂目的的建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、人性化的非車險涉及人身傷亡案建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、人性化的非車險涉及人身傷亡案件理賠服務(wù)模式件理賠服務(wù)模式。業(yè)務(wù)范圍業(yè)務(wù)范圍公司承保非車險業(yè)務(wù)出險

2、并涉及人身損傷、疾病、殘疾或死亡的公司承保非車險業(yè)務(wù)出險并涉及人身損傷、疾病、殘疾或死亡的保險賠償責(zé)任的案件，包括但不限于人身意外傷害保險、健康保保險賠償責(zé)任的案件，包括但不限于人身意外傷害保險、健康保險、責(zé)任保險等涉及人傷理賠的案件險、責(zé)任保險等涉及人傷理賠的案件。組織架構(gòu)組織架構(gòu)省級分公司理賠事業(yè)部負(fù)責(zé)全省非車險人傷案件的管理工作；核省級分公司理賠事業(yè)部負(fù)責(zé)全省非車險人傷案件的管理工作；核損核賠中心、地市級（含）分公司理賠中心醫(yī)審分部設(shè)立醫(yī)療審損核賠中心、地市級（含）分公司理賠中心醫(yī)審分部設(shè)立醫(yī)療審核崗、人傷跟蹤崗，負(fù)責(zé)本級分公司理賠權(quán)限內(nèi)非車險人傷案件核崗、人傷跟蹤崗，負(fù)責(zé)本級分公司理賠

3、權(quán)限內(nèi)非車險人傷案件的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)。人員配備人員配備案件處理崗、人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，有條件的可設(shè)調(diào)解崗案件處理崗、人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，有條件的可設(shè)調(diào)解崗。第第4頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司目目 錄錄123責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)非車險人傷案件理賠流程總則非車險人傷案件理賠流程總則第第5頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流

4、程與實務(wù)責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)第第6頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程接報案接報案詢問案情、詢問案情、查詢承保查詢承保理賠信息、理賠信息、做報案登做報案登記、通知記、通知現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場查勘、人傷跟蹤人傷跟蹤現(xiàn)場現(xiàn)場查勘查勘核對相關(guān)核對相關(guān)信息，收信息，收集、固定集、固定證據(jù)，估證據(jù)，估損等現(xiàn)場損等現(xiàn)場工作，初工作，初步判斷事步判斷事故責(zé)任故責(zé)任初審初審分揀分揀判斷是判斷是否需要否需要理賠調(diào)理賠調(diào)查或人查或人傷跟蹤傷跟蹤立案立案估算給估算給付金額，付金額，及時立及時立案案第第7頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理

5、賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程理賠理賠調(diào)查調(diào)查核實承保核實承保情況，擬情況，擬定理賠調(diào)定理賠調(diào)查的工作查的工作要點、計要點、計劃和安排劃和安排人傷人傷跟蹤跟蹤開展電話開展電話跟蹤、住跟蹤、住院探視和院探視和后續(xù)跟蹤，后續(xù)跟蹤，分類管理分類管理案件案件醫(yī)療醫(yī)療審核審核開展單證開展單證資料審核、資料審核、保險責(zé)任保險責(zé)任審核、人審核、人傷跟蹤審傷跟蹤審核和人傷核和人傷費用審核，費用審核，向當(dāng)事人向當(dāng)事人解釋說明解釋說明調(diào)解調(diào)解結(jié)案結(jié)案完善調(diào)解完善調(diào)解手續(xù)，收手續(xù)，收集案件資集案件資料，確定料，確定調(diào)解方案，調(diào)解方案，達(dá)成調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議協(xié)議第第8頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司l 報案調(diào)

6、度環(huán)節(jié)報案調(diào)度環(huán)節(jié)l9551895518接到人傷報案后，接到人傷報案后，詢問案情，詢問案情，了解報案人基本信息、聯(lián)系方式，了解報案人基本信息、聯(lián)系方式，了解被保險人姓名、出險時間、地了解被保險人姓名、出險時間、地點、原因、經(jīng)過、傷者基本信息、點、原因、經(jīng)過、傷者基本信息、送醫(yī)方式、就診醫(yī)院等，了解投保送醫(yī)方式、就診醫(yī)院等，了解投保險種、保險單號，并查詢到保單信險種、保險單號，并查詢到保單信息。息。l承運人責(zé)任險提醒報案人報交警處承運人責(zé)任險提醒報案人報交警處理；公眾責(zé)任險提醒報公安機(jī)關(guān)處理；公眾責(zé)任險提醒報公安機(jī)關(guān)處理；產(chǎn)品責(zé)任險提醒報安檢部門理；產(chǎn)品責(zé)任險提醒報安檢部門；l接到適用簡易案件處

7、理的案件，按接到適用簡易案件處理的案件，按照簡易案件流程處理。照簡易案件流程處理。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第9頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程l 案件處理環(huán)節(jié)案件處理環(huán)節(jié)l依承保保單，對照出險經(jīng)過依承保保單，對照出險經(jīng)過，核定出險人身份。，核定出險人身份。l分揀案件，根據(jù)案件基本情分揀案件，根據(jù)案件基本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤?；蜥t(yī)療跟蹤。l開展理賠初審，收集索賠資開展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險責(zé)任的初步核料，進(jìn)行保險責(zé)任的初步核定。定。l估損立案，初核屬于保險責(zé)估損立案，初

8、核屬于保險責(zé)任案件，估算給付金額，及任案件，估算給付金額，及時立案。時立案。l簡易案件進(jìn)入快速理賠流程簡易案件進(jìn)入快速理賠流程。第第10頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司 適用范圍適用范圍 事故責(zé)任明確； 無需跟蹤調(diào)查； 傷者損傷輕微。責(zé)任險簡易人傷案件理賠流程責(zé)任險簡易人傷案件理賠流程簡易案件定義簡易案件定義指索賠資料齊全、保險責(zé)任明確、估損金額指索賠資料齊全、保險責(zé)任明確、估損金額很低（不超過很低（不超過2000元）元）,且案件無明顯疑點且案件無明顯疑點的案件。的案件。第第11頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程l 理賠調(diào)查環(huán)節(jié)

9、理賠調(diào)查環(huán)節(jié)案件處理人員結(jié)合保險案件處理人員結(jié)合保險條款及事故發(fā)生經(jīng)過，條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為在案件處理過程中，為進(jìn)一步厘清事實、確定進(jìn)一步厘清事實、確定保險責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)保險責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。等理賠工作。第第12頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程1.1.死亡或者失蹤案件；死亡或者失蹤案件；2.2.永久性殘疾案件；永久性殘疾案件；3.3.群死群傷案件；群死群傷案件；4.4.重大疾病案件；重大疾病案件；5.5.有欺詐嫌疑案件；有欺詐嫌疑案件；6.6.理賠糾紛案件，如涉及法律

10、糾紛，涉及第三方責(zé)理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險責(zé)任不清等；任，保險責(zé)任不清等；7.7.估損金額超權(quán)限案件；估損金額超權(quán)限案件；8.8.案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。需開展調(diào)查的案件類型需開展調(diào)查的案件類型第第13頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程理賠調(diào)查理賠調(diào)查理賠調(diào)查內(nèi)容理賠調(diào)查內(nèi)容事故基本情況調(diào)查事故基本情況調(diào)查傷者基本情況調(diào)查傷者基本情況調(diào)查死者基本情況調(diào)查死者基本情況調(diào)查損傷治療情況調(diào)查損傷治療情況調(diào)查免責(zé)情形調(diào)查免責(zé)情形調(diào)查第第14頁頁做人民滿意的保險公司做人

11、民滿意的保險公司 人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探傷首次跟蹤、人傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。節(jié)。人傷首次跟蹤一般以人傷首次跟蹤一般以電話調(diào)查電話調(diào)查為主。為主。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第15頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司步驟：步驟：電話調(diào)查電話調(diào)查-通過電話主動聯(lián)系通過電話主動聯(lián)系被保險人、受益人或受害者，了被保險人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)注意事項的理賠服理流程和相關(guān)注意事項的理賠服務(wù)工作。務(wù)工作。住院探視住院探視-人傷跟蹤人員到醫(yī)人

12、傷跟蹤人員到醫(yī)院對傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和院對傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問，了解案件和損傷治療等信慰問，了解案件和損傷治療等信息。息。后續(xù)跟蹤后續(xù)跟蹤-通過電話與被保險通過電話與被保險人、出險人保持聯(lián)系，及時獲取人、出險人保持聯(lián)系，及時獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對人傷案件分為門診、跟蹤人員可對人傷案件分為門診、住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時間。置后續(xù)跟蹤時間。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤人傷跟蹤人傷跟蹤電話調(diào)查電話調(diào)查住院探視

13、住院探視后續(xù)跟蹤后續(xù)跟蹤第第16頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤電話調(diào)查電話調(diào)查l人傷跟蹤內(nèi)容人傷跟蹤內(nèi)容- -電話調(diào)查步驟電話調(diào)查步驟l安撫客戶。安撫客戶。l收集案件信息。收集案件信息。l門診治療的案件，告知保險理賠的注意事項及流門診治療的案件，告知保險理賠的注意事項及流程、理賠所需資料、賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)。程、理賠所需資料、賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)。l住院治療案件，完成電話跟蹤后，應(yīng)將案件信息住院治療案件，完成電話跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給人傷跟蹤崗住院跟蹤任務(wù)處理人員，并開展提交給人傷跟蹤崗住院跟蹤任務(wù)處理人員，并開展人傷住院

14、探視等后續(xù)跟蹤工作。人傷住院探視等后續(xù)跟蹤工作。l死亡案件，完成電話跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交死亡案件，完成電話跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給反欺詐調(diào)查崗，并明確人傷調(diào)查的事項和要求，給反欺詐調(diào)查崗，并明確人傷調(diào)查的事項和要求，開展人傷調(diào)查工作。開展人傷調(diào)查工作。l繼續(xù)電話跟蹤的案件，應(yīng)在短期內(nèi)再次電話跟蹤，繼續(xù)電話跟蹤的案件，應(yīng)在短期內(nèi)再次電話跟蹤，收集案件信息。收集案件信息。第第17頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司 人傷跟蹤內(nèi)容人傷跟蹤內(nèi)容-電話調(diào)查注意事項電話調(diào)查注意事項時效要求：根據(jù)時效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后24小時內(nèi)進(jìn)行電話查勘

15、。小時內(nèi)進(jìn)行電話查勘。理賠服務(wù)政策宣導(dǎo)：告知客戶理賠注意事項，宣傳我司理賠政策和人傷理賠理賠服務(wù)政策宣導(dǎo)：告知客戶理賠注意事項，宣傳我司理賠政策和人傷理賠服務(wù)內(nèi)容。并告知客戶人傷事故處理一般流程，提醒事故處理中如對專業(yè)問服務(wù)內(nèi)容。并告知客戶人傷事故處理一般流程，提醒事故處理中如對專業(yè)問題存在疑問可及時與我司聯(lián)系，以便于我司能夠及時提供具有針對性的理賠題存在疑問可及時與我司聯(lián)系，以便于我司能夠及時提供具有針對性的理賠指引服務(wù)。指引服務(wù)。后續(xù)管理：將首次電話查勘中了解的信息及時錄入非車險理賠系統(tǒng)，依據(jù)自后續(xù)管理：將首次電話查勘中了解的信息及時錄入非車險理賠系統(tǒng)，依據(jù)自身情況可建立電話查勘案件臺帳，

16、對于不同案件類型，做好標(biāo)記，一般門診身情況可建立電話查勘案件臺帳，對于不同案件類型，做好標(biāo)記，一般門診電話查勘案件及時錄入系統(tǒng)。對于聯(lián)系不上客戶、傷者或相關(guān)人員不配合電電話查勘案件及時錄入系統(tǒng)。對于聯(lián)系不上客戶、傷者或相關(guān)人員不配合電話查勘的需向事故轄區(qū)查勘員、交警、話查勘的需向事故轄區(qū)查勘員、交警、120急救中心、醫(yī)院等渠道了解傷者信急救中心、醫(yī)院等渠道了解傷者信息，進(jìn)行重點關(guān)注。對臨近立案期限案件，可以在撰寫留言欄中做相應(yīng)的情息，進(jìn)行重點關(guān)注。對臨近立案期限案件，可以在撰寫留言欄中做相應(yīng)的情況說明后預(yù)估立案，并在臺帳中標(biāo)記為況說明后預(yù)估立案，并在臺帳中標(biāo)記為 “高風(fēng)險高風(fēng)險”案件，同時也做

17、好跟蹤識案件，同時也做好跟蹤識別標(biāo)記，在立案后別標(biāo)記，在立案后15天內(nèi)安排跟蹤調(diào)查。住院、死亡、其它疑難案件電話跟天內(nèi)安排跟蹤調(diào)查。住院、死亡、其它疑難案件電話跟蹤回訪時，應(yīng)主要風(fēng)險點歸納，并在時效內(nèi)安排現(xiàn)場或醫(yī)院查勘。如需要客蹤回訪時，應(yīng)主要風(fēng)險點歸納，并在時效內(nèi)安排現(xiàn)場或醫(yī)院查勘。如需要客戶共同前往醫(yī)院查勘，應(yīng)在電話查勘時與客戶約定查勘時間。戶共同前往醫(yī)院查勘，應(yīng)在電話查勘時與客戶約定查勘時間。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第18頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤住院探視住院探視住院探視內(nèi)容住院探視內(nèi)容獲

18、取案情信息獲取案情信息獲取傷者信息獲取傷者信息開展醫(yī)院溝通開展醫(yī)院溝通探視慰問傷者探視慰問傷者收集護(hù)理信息收集護(hù)理信息固定關(guān)鍵證據(jù)固定關(guān)鍵證據(jù)第第19頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程 人傷跟蹤內(nèi)容人傷跟蹤內(nèi)容-住院探視注意事項住院探視注意事項住院探視范圍：傷者住院或留觀超過住院探視范圍：傷者住院或留觀超過72小時的人傷案件，均要求安排醫(yī)院查勘；小時的人傷案件，均要求安排醫(yī)院查勘；如特殊情況未進(jìn)行現(xiàn)場如特殊情況未進(jìn)行現(xiàn)場/醫(yī)院查勘，需在人傷跟蹤節(jié)點中做情況說明。醫(yī)院查勘，需在人傷跟蹤節(jié)點中做情況說明。時效要求：根據(jù)人傷首次跟蹤記錄，對住院案

19、件，要盡早安排醫(yī)院探視，避免喪時效要求：根據(jù)人傷首次跟蹤記錄，對住院案件，要盡早安排醫(yī)院探視，避免喪失有利查勘時機(jī)。傷者病情不穩(wěn)定的特殊住院案件，一次查勘難以完成的，須安失有利查勘時機(jī)。傷者病情不穩(wěn)定的特殊住院案件，一次查勘難以完成的，須安排復(fù)勘，但要求在報案后三天內(nèi)完成查勘；異地委托案件，應(yīng)優(yōu)先處理，根據(jù)案排復(fù)勘，但要求在報案后三天內(nèi)完成查勘；異地委托案件，應(yīng)優(yōu)先處理，根據(jù)案件實際，要求在三天內(nèi)完成查勘。件實際，要求在三天內(nèi)完成查勘。探視前準(zhǔn)備：住院、死亡人傷案件往往涉及人身賠償金額巨大，道德風(fēng)險高，是探視前準(zhǔn)備：住院、死亡人傷案件往往涉及人身賠償金額巨大，道德風(fēng)險高，是人傷案件的重點管控對

20、象。對本類人傷案件，查勘前需充分做好準(zhǔn)備工作，查看人傷案件的重點管控對象。對本類人傷案件，查勘前需充分做好準(zhǔn)備工作，查看報案信息、保單信息、現(xiàn)場查勘信息，歸納總結(jié)案件風(fēng)險點，制定人傷探視方案報案信息、保單信息、現(xiàn)場查勘信息，歸納總結(jié)案件風(fēng)險點，制定人傷探視方案，提高人傷探視質(zhì)量。，提高人傷探視質(zhì)量。住院探視照相要求：住院查勘要求拍攝現(xiàn)場及傷情資料照片，應(yīng)包含但不限于床住院探視照相要求：住院查勘要求拍攝現(xiàn)場及傷情資料照片，應(yīng)包含但不限于床頭卡、反應(yīng)傷者既往及目前情況的客觀檢查材料（頭卡、反應(yīng)傷者既往及目前情況的客觀檢查材料（X線、線、CT、MRI片子等），相片子等），相關(guān)檢查報告和病歷等。向傷者

21、解釋因理賠工作需要擬對其進(jìn)行拍照取證，在征得關(guān)檢查報告和病歷等。向傷者解釋因理賠工作需要擬對其進(jìn)行拍照取證，在征得傷者同意后，可拍攝傷者全身及受傷部位局部照片、身份證等。傷者同意后，可拍攝傷者全身及受傷部位局部照片、身份證等。第第20頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司 人傷跟蹤人傷跟蹤- -后續(xù)跟蹤內(nèi)容后續(xù)跟蹤內(nèi)容責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤后續(xù)跟蹤后續(xù)跟蹤撰寫查勘報告撰寫查勘報告預(yù)約案件跟蹤預(yù)約案件跟蹤后續(xù)電話跟蹤后續(xù)電話跟蹤參與傷殘評定參與傷殘評定參與殘具配置參與殘具配置第第21頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任

22、險人傷案件理賠流程傷殘評定傷殘評定承運人責(zé)任險適用承運人責(zé)任險適用GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)雇主責(zé)任險適用雇主責(zé)任險適用GB/T16180-2006職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)其他險種如條款未約定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，即對于除交通事故、工傷或醫(yī)其他險種如條款未約定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，即對于除交通事故、工傷或醫(yī)療事故以外的受傷人員的傷殘等級評定，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)參照最高人民法院療事故以外的受傷人員的傷殘等級評定，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)參照最高人民法院人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行鑒定。進(jìn)行鑒定

23、。第第22頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司醫(yī)療醫(yī)療事故等級事故等級損害程度損害程度對應(yīng)傷殘對應(yīng)傷殘等級等級一級乙等重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。一級二級甲等器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。二級二級乙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。三級二級丙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。四級二級丁等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，

24、可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。五級三級甲等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。六級三級乙等器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。七級三級丙等器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。八級三級丁等器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。九級三級戊等器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。十級責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第23頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司傷殘評定時機(jī)傷殘評定時機(jī) 道路交通事故受傷人員傷殘評

25、定遵循醫(yī)療終結(jié)原則道路交通事故受傷人員傷殘評定遵循醫(yī)療終結(jié)原則傷殘等級一般應(yīng)在各種因素直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)傷殘等級一般應(yīng)在各種因素直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)（即臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定或達(dá)到癥治療終結(jié)（即臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定或達(dá)到“醫(yī)療醫(yī)療時限時限”確定）后進(jìn)行評定。確定）后進(jìn)行評定。 幾類殘情的傷殘評定時機(jī)幾類殘情的傷殘評定時機(jī)1、顱腦損傷引起植物狀態(tài)、智力障礙、精神障礙、失語等，傷殘評、顱腦損傷引起植物狀態(tài)、智力障礙、精神障礙、失語等，傷殘評定時機(jī)為傷后六個月以上。定時機(jī)為傷后六個月以上。2、外傷性癲癇應(yīng)在顱腦損傷及抗癲癇藥物治療

26、均在六個月以上方能、外傷性癲癇應(yīng)在顱腦損傷及抗癲癇藥物治療均在六個月以上方能進(jìn)行鑒定。進(jìn)行鑒定。3、顱腦損傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷引起肢體癱瘓、大小便失禁、顱腦損傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷引起肢體癱瘓、大小便失禁鑒定時機(jī)為傷后至少六個月以上。鑒定時機(jī)為傷后至少六個月以上。4、視力、聽力障礙的鑒定時機(jī)為傷后六個月以上。、視力、聽力障礙的鑒定時機(jī)為傷后六個月以上。5、四肢損傷遺留大關(guān)節(jié)功能障礙，原則上要求傷后六個月鑒定，至、四肢損傷遺留大關(guān)節(jié)功能障礙，原則上要求傷后六個月鑒定，至少應(yīng)在傷后三個月進(jìn)行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后進(jìn)行。少應(yīng)在傷后三個月進(jìn)行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后

27、進(jìn)行。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第24頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司 人傷調(diào)解人傷調(diào)解承運人責(zé)任險的調(diào)解案件具承運人責(zé)任險的調(diào)解案件具體操作可參照體操作可參照車險涉及人車險涉及人傷案件調(diào)解作業(yè)指導(dǎo)書傷案件調(diào)解作業(yè)指導(dǎo)書。醫(yī)療責(zé)任險的調(diào)解可由第三醫(yī)療責(zé)任險的調(diào)解可由第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)，我司主動參與方機(jī)構(gòu)承擔(dān)，我司主動參與政府部門或醫(yī)調(diào)會等第三方政府部門或醫(yī)調(diào)會等第三方機(jī)構(gòu)主持的事故調(diào)解工作。機(jī)構(gòu)主持的事故調(diào)解工作。對事故各方當(dāng)事人有意愿進(jìn)對事故各方當(dāng)事人有意愿進(jìn)行調(diào)解的案件，人傷調(diào)解人行調(diào)解的案件，人傷調(diào)解人員向被保險人、受傷人員或員向被保險人、受傷人員或其家屬收集

28、能夠確定保險責(zé)其家屬收集能夠確定保險責(zé)任的資料和涉及人傷賠償項任的資料和涉及人傷賠償項目的資料。目的資料。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第25頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程醫(yī)療審核內(nèi)容醫(yī)療審核內(nèi)容單證資料審核單證資料審核-審核審核單證資料的完整性和真單證資料的完整性和真實性；實性；保險責(zé)任審核保險責(zé)任審核-確定確定是否屬于保險責(zé)任范圍；是否屬于保險責(zé)任范圍；人傷費用審核人傷費用審核-醫(yī)療醫(yī)療費及相關(guān)費用的審核確費及相關(guān)費用的審核確定。定。 人傷費用審核保險責(zé)任審核單證資料審核第第26頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保

29、險公司l 人傷調(diào)解人傷調(diào)解l 調(diào)解人員根據(jù)收集的相關(guān)資調(diào)解人員根據(jù)收集的相關(guān)資料和現(xiàn)場確定的情況，審核料和現(xiàn)場確定的情況，審核保險責(zé)任和確定人傷賠償項保險責(zé)任和確定人傷賠償項目及費用，制作調(diào)解方案目及費用，制作調(diào)解方案。l 人傷調(diào)解崗人員在協(xié)議方案人傷調(diào)解崗人員在協(xié)議方案確定的金額以內(nèi)，協(xié)同被保確定的金額以內(nèi)，協(xié)同被保險人與受傷人員或其家屬確險人與受傷人員或其家屬確定協(xié)議賠償方案、協(xié)助簽訂定協(xié)議賠償方案、協(xié)助簽訂賠償協(xié)議。所有調(diào)解方案在賠償協(xié)議。所有調(diào)解方案在進(jìn)行理算核賠之前，必須經(jīng)進(jìn)行理算核賠之前，必須經(jīng)過醫(yī)療審核人員審核。過醫(yī)療審核人員審核。l 理算核賠崗對調(diào)解結(jié)果無權(quán)理算核賠崗對調(diào)解結(jié)果

30、無權(quán)更改，只進(jìn)行評判。更改，只進(jìn)行評判。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第27頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司訴訟案件管理訴訟案件管理訴訟崗負(fù)責(zé)訴訟案件的處理和訴訟崗負(fù)責(zé)訴訟案件的處理和管理工作，制定應(yīng)訴方案，有管理工作，制定應(yīng)訴方案，有條件的公司可參與應(yīng)訴工作。條件的公司可參與應(yīng)訴工作。 醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合協(xié)助配合對訴訟案件保險責(zé)任協(xié)助配合對訴訟案件保險責(zé)任、事故責(zé)任、傷殘等級、賠償、事故責(zé)任、傷殘等級、賠償項目、標(biāo)準(zhǔn)和金額的審核；項目、標(biāo)準(zhǔn)和金額的審核；協(xié)助配合對應(yīng)訴方案制定；協(xié)助配合對應(yīng)訴方案制定；將審核意見及方案錄入車險理將審核意見及

31、方案錄入車險理賠系統(tǒng)中的訴訟審核模塊。賠系統(tǒng)中的訴訟審核模塊。外部合作外部合作 資源整合資源整合省分公司及各地市分公司應(yīng)加省分公司及各地市分公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣?，?qiáng)與當(dāng)?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣鳎龠M(jìn)公正、合理和健康的司法促進(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境。環(huán)境。責(zé)任險人傷案件理賠流程責(zé)任險人傷案件理賠流程第第28頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司目目 錄錄123責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)責(zé)任險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)意健險人傷案件理賠流程與實務(wù)非車險人傷案件理賠流程與實務(wù)總則非車險人傷案件理賠流程與實務(wù)總則第第29頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險

32、公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第30頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司接報案接報案詢問案情、詢問案情、查詢承保查詢承保理賠信息、理賠信息、做報案登做報案登記、通知記、通知現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場查勘、人傷跟蹤人傷跟蹤現(xiàn)場現(xiàn)場查勘查勘核對相關(guān)核對相關(guān)信息，收信息，收集、固定集、固定證據(jù)，估證據(jù)，估損等現(xiàn)場損等現(xiàn)場工作，初工作，初步判斷事步判斷事故責(zé)任故責(zé)任意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)初審初審分揀分揀判斷是判斷是否需要否需要理賠調(diào)理賠調(diào)查或人查或人傷跟蹤傷跟蹤立案立案估算給估算給付金額，付金額，及時立及時立案案第第31頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的

33、保險公司理賠理賠調(diào)查調(diào)查核實承保核實承保情況，擬情況，擬定理賠調(diào)定理賠調(diào)查的工作查的工作要點、計要點、計劃和安排劃和安排人傷人傷跟蹤跟蹤開展電話開展電話跟蹤、住跟蹤、住院探視和院探視和后續(xù)跟蹤，后續(xù)跟蹤，分類管理分類管理案件案件醫(yī)療醫(yī)療審核審核開展單證開展單證資料審核、資料審核、保險責(zé)任保險責(zé)任審核、人審核、人傷跟蹤審傷跟蹤審核和人傷核和人傷費用審核，費用審核，向當(dāng)事人向當(dāng)事人解釋說明解釋說明核賠核賠結(jié)案結(jié)案收集案件收集案件資料，理資料，理算損失金算損失金額，核定額，核定賠付金額，賠付金額，支付賠款支付賠款意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第32頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿

34、意的保險公司l 報案調(diào)度環(huán)節(jié)報案調(diào)度環(huán)節(jié)詢問報案人情況詢問報案人情況-報案人姓名、聯(lián)系地址報案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險人關(guān)系等；及電話、與出險人關(guān)系等；詢問保險情況詢問保險情況-保單號碼、險種名稱、被保單號碼、險種名稱、被保險人姓名等；保險人姓名等；詢問出險情況詢問出險情況-出險時間、地點、原因、出險時間、地點、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、經(jīng)過、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、病案號等。病案號等。95518座席按照保單的歸屬地，及時將報座席按照保單的歸屬地，及時將報案信息通過系統(tǒng)調(diào)度至承保機(jī)構(gòu)的案件處案信息通過系統(tǒng)調(diào)度至承保機(jī)構(gòu)的案件處理人員。理人員。重大案件應(yīng)急措施重大案件

35、應(yīng)急措施對于在同一事故中被保險人傷、亡對于在同一事故中被保險人傷、亡5人以人以上的爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒上的爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等案件，以及估算、海難、惡性交通事故等案件，以及估算賠付金額超過賠付金額超過50萬元的共同災(zāi)難案件、高萬元的共同災(zāi)難案件、高額案件，須立即逐級上報至本級機(jī)構(gòu)分管額案件，須立即逐級上報至本級機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立理賠小組展開調(diào)查。對同領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立理賠小組展開調(diào)查。對同一出險事故報案，僅生成一個報案號。一出險事故報案，僅生成一個報案號。意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第33頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保

36、險公司l 案件處理環(huán)節(jié)案件處理環(huán)節(jié)l依承保保單，對照出險經(jīng)過，依承保保單，對照出險經(jīng)過，核定出險人身份。核定出險人身份。查詢承保、既查詢承保、既往理賠信息。往理賠信息。l分揀案件，根據(jù)案件基本情況分揀案件，根據(jù)案件基本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。跟蹤。l開展理賠初審，收集索賠資料開展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險責(zé)任的初步核定。，進(jìn)行保險責(zé)任的初步核定。l估損立案，初核屬于保險責(zé)任估損立案，初核屬于保險責(zé)任案件，估算給付金額，及時立案案件，估算給付金額，及時立案。l簡易案件進(jìn)入快速理賠流程。簡易案件進(jìn)入快速理賠流程。意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠

37、流程與實務(wù)第第34頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司l 適用范圍適用范圍 事故責(zé)任明確； 無需跟蹤調(diào)查； 傷者損傷輕微。意健險簡易案件理賠流程與實務(wù)意健險簡易案件理賠流程與實務(wù)簡易案件定義簡易案件定義指索賠資料齊全、保險責(zé)任明確、估損金額指索賠資料齊全、保險責(zé)任明確、估損金額很低（不超過很低（不超過2000元）元）,且案件無明顯疑點且案件無明顯疑點的案件。的案件。第第35頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司理賠初審理賠初審1 1審核出險時保險合同是否有效，對于出險時有效的保險合同，審核出險時保險合同是否有效，對于出險時有效的保險合同，應(yīng)進(jìn)一步審核出險事故是否為合同載明的保險責(zé)

38、任范圍內(nèi)的事故；應(yīng)進(jìn)一步審核出險事故是否為合同載明的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故；2.2.審核出險事故的性質(zhì)，根據(jù)保險合同及審核出險事故的性質(zhì)，根據(jù)保險合同及保險金給付申請書保險金給付申請書及及相關(guān)證明材料，判定出險事故是否為保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故：對于出相關(guān)證明材料，判定出險事故是否為保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故：對于出險事故在保險責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請人所提供的證明險事故在保險責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請人所提供的證明材料是否完整、有效。材料是否完整、有效。3.3.審核事故證明材料，根據(jù)審核事故證明材料，根據(jù)保險金給付申請書保險金給付申請書及相關(guān)證明材料及相關(guān)證明材料，判斷出險事故的類型，

39、如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費用，判斷出險事故的類型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費用給付等；審查證明材料是否為相應(yīng)事故類型的各種證明材料；審查證給付等；審查證明材料是否為相應(yīng)事故類型的各種證明材料；審查證明材料的效力。明材料的效力。 4.4.審核證明材料是否完整有效，如材料不完整，應(yīng)告知索賠申請人審核證明材料是否完整有效，如材料不完整，應(yīng)告知索賠申請人盡快補(bǔ)齊證明材料，并在盡快補(bǔ)齊證明材料，并在初審意見表初審意見表中注明需要補(bǔ)充的材料，同中注明需要補(bǔ)充的材料，同時轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。時轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第36頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿

40、意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)初步估損初步估損對于初步審核屬于保險責(zé)任范圍的案件，根據(jù)保險合同和損失情況對于初步審核屬于保險責(zé)任范圍的案件，根據(jù)保險合同和損失情況，估算給付金額，估算給付金額， 并將給付金額估計值填在并將給付金額估計值填在初審意見表初審意見表里注明。里注明。分揀分揀主要是指根據(jù)案件基本情況，確定是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。主要是指根據(jù)案件基本情況，確定是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。對于無需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫對于無需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫初審意見表初審意見表，及時進(jìn)行立案。，及時進(jìn)行立案。對于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫對于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案

41、件，填寫初審意見表初審意見表，及時進(jìn)行立案，及時進(jìn)行立案，同時開展調(diào)查、跟蹤。同時開展調(diào)查、跟蹤。第第37頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)立案立案1.1.在初審?fù)瓿珊螅讣幚砣藛T應(yīng)及時進(jìn)行立案處理。在初審?fù)瓿珊螅讣幚砣藛T應(yīng)及時進(jìn)行立案處理。2.2.立案時應(yīng)注意核對立案要素，并通過業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確、詳實立案時應(yīng)注意核對立案要素，并通過業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確、詳實地錄入立案信息。地錄入立案信息。3.3.立案時需要錄入估損金額。對于被保險人治療未結(jié)束的，案件處理人立案時需要錄入估損金額。對于被保險人治療未結(jié)束的，案件處理人員應(yīng)根

42、據(jù)每次醫(yī)療跟蹤結(jié)果應(yīng)隨時調(diào)整估損金額；每案估損金額不得空員應(yīng)根據(jù)每次醫(yī)療跟蹤結(jié)果應(yīng)隨時調(diào)整估損金額；每案估損金額不得空項，不得超過保險金額。項，不得超過保險金額。4.4.對于團(tuán)體類險種，同一事故造成多人傷亡的，應(yīng)分人分險分別估損。對于團(tuán)體類險種，同一事故造成多人傷亡的，應(yīng)分人分險分別估損。5.5.對于估損金額超本級權(quán)限的案件，應(yīng)報高級審核，此類案件在后續(xù)估對于估損金額超本級權(quán)限的案件，應(yīng)報高級審核，此類案件在后續(xù)估損調(diào)整時，均應(yīng)提交高級審核，審核通過后，可進(jìn)行估損金額調(diào)整。損調(diào)整時，均應(yīng)提交高級審核，審核通過后，可進(jìn)行估損金額調(diào)整。6.6.對不在保險有效期內(nèi)或明顯不屬于保險責(zé)任的報案，不予立案

43、，案件對不在保險有效期內(nèi)或明顯不屬于保險責(zé)任的報案，不予立案，案件處理人員應(yīng)向報案人處理人員應(yīng)向報案人/ /被保險人被保險人/ /索賠申請人做出解釋，并進(jìn)行報案注銷索賠申請人做出解釋，并進(jìn)行報案注銷處理。處理。第第38頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司一次事故，多人出險；若分屬不同保單應(yīng)分別一次事故，多人出險；若分屬不同保單應(yīng)分別立案。立案。一人投保，多保單出險，應(yīng)分別一人投保，多保單出險，應(yīng)分別立案。立案。被保險人與連帶被保險人同時出險，一次被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案。立案。團(tuán)體保險，一起事故多人出險應(yīng)一次團(tuán)體保險，一起事故多人出險應(yīng)一次立案。立案。健康險健康險一一人

44、投保，一份保單項下，一個年度多次出險應(yīng)一次立人投保，一份保單項下，一個年度多次出險應(yīng)一次立案。案。意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)“分分人分險、分別立案人分險、分別立案”的原則的原則第第39頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司l 理賠調(diào)查環(huán)節(jié)理賠調(diào)查環(huán)節(jié)定義：定義：案件處理人員結(jié)合保險條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為進(jìn)一步厘清事實、確定保險責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。目的：目的：固定證據(jù)，還原事實真相，及時防范和制止道德風(fēng)險，提升賠案處理質(zhì)量。時效：時效：原則上不超過10個工作日，外地委托案件優(yōu)先處理，訴訟案件必須保證在訴訟舉證期限內(nèi)完成。意

45、健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第40頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)提調(diào)條件提調(diào)條件1 1）死亡或者失蹤案件；）死亡或者失蹤案件；2 2）永久性殘疾案件；）永久性殘疾案件；3 3）群死群傷等重大案件；）群死群傷等重大案件；4 4）重大疾病案件；）重大疾病案件；5 5）估損金額超過）估損金額超過5 5千元人民幣的案件；千元人民幣的案件；6 6）懷疑有既往病史，先天性疾病或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定）懷疑有既往病史，先天性疾病或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件；的其他情況的案件；7 7）有欺詐嫌疑的疑難案件；）有欺

46、詐嫌疑的疑難案件；8 8）理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險責(zé)）理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險責(zé)任不清等；任不清等；9 9）估損金額超權(quán)限案件；）估損金額超權(quán)限案件；1010）案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。）案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。第第41頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)調(diào)查具體要求和內(nèi)容調(diào)查具體要求和內(nèi)容1 1）案件處理人員對于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過）案件處理人員對于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過，在明確調(diào)查對象、調(diào)查重點及調(diào)查方式后，提交開展調(diào)查

47、工作。，在明確調(diào)查對象、調(diào)查重點及調(diào)查方式后，提交開展調(diào)查工作。2 2）理賠調(diào)查工作包括及時報案調(diào)查和非及時報案調(diào)查。）理賠調(diào)查工作包括及時報案調(diào)查和非及時報案調(diào)查。3 3）調(diào)查內(nèi)容參照）調(diào)查內(nèi)容參照意外傷害保險理賠實務(wù)意外傷害保險理賠實務(wù)20102010版版。4 4）不同類型案件的調(diào)查重點參照）不同類型案件的調(diào)查重點參照意外傷害保險理賠實務(wù)意外傷害保險理賠實務(wù)20102010版版調(diào)查案件調(diào)查案件分類分類1 1）及時）及時報案報案2 2）不及時報案）不及時報案第第42頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司 人傷跟蹤環(huán)人傷跟蹤環(huán)節(jié)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人人傷首次跟

48、蹤、人傷探視、人傷后續(xù)傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。跟蹤環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般人傷首次跟蹤一般以以電話調(diào)查電話調(diào)查為主。為主。意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第43頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司步驟：步驟：電話調(diào)查電話調(diào)查-通過電話主動聯(lián)系通過電話主動聯(lián)系被保險人、受益人或受害者，了被保險人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)注意事項的理賠服理流程和相關(guān)注意事項的理賠服務(wù)工作。務(wù)工作。住院探視住院探視-人傷跟蹤人員到醫(yī)人傷跟蹤人員到醫(yī)院對傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和院對傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問，了解案件和損傷治療等

49、信慰問，了解案件和損傷治療等信息。息。后續(xù)跟蹤后續(xù)跟蹤-通過電話與被保險通過電話與被保險人、出險人保持聯(lián)系，及時獲取人、出險人保持聯(lián)系，及時獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對人傷案件分為門診、跟蹤人員可對人傷案件分為門診、住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時間。置后續(xù)跟蹤時間。人傷跟蹤人傷跟蹤人傷跟蹤人傷跟蹤電話調(diào)查電話調(diào)查住院探視住院探視后續(xù)跟蹤后續(xù)跟蹤意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)第第44頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司人傷跟蹤人傷跟蹤

50、電話調(diào)查電話調(diào)查意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù) 人傷跟蹤內(nèi)容人傷跟蹤內(nèi)容-電話調(diào)查電話調(diào)查注意事項注意事項時效要求：根據(jù)時效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后在接到調(diào)度后24小時內(nèi)進(jìn)行電話查勘。小時內(nèi)進(jìn)行電話查勘。電話跟蹤要求電話跟蹤要求：電話跟蹤前，應(yīng)根據(jù)充電話跟蹤前，應(yīng)根據(jù)充分做好準(zhǔn)備工作，查看報案和保單信息分做好準(zhǔn)備工作，查看報案和保單信息，電話跟蹤時按照一般查勘要求，核實，電話跟蹤時按照一般查勘要求，核實事故經(jīng)過及傷者信息，待查勘后及時將事故經(jīng)過及傷者信息，待查勘后及時將信息錄入非車險理賠系統(tǒng)中。對于傷者信息錄入非車險理賠系統(tǒng)中。對于傷者傷情

51、不明確、有住院可能的案件，需安傷情不明確、有住院可能的案件，需安排后續(xù)電話跟蹤。經(jīng)電話跟蹤發(fā)現(xiàn)傷者排后續(xù)電話跟蹤。經(jīng)電話跟蹤發(fā)現(xiàn)傷者已住院的，及時安排進(jìn)行人傷探視。對已住院的，及時安排進(jìn)行人傷探視。對與電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)案情存在疑點的，需轉(zhuǎn)與電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)案情存在疑點的，需轉(zhuǎn)調(diào)查。調(diào)查。第第45頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司人傷跟蹤人傷跟蹤人傷探視人傷探視意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)人傷探視要求人傷探視要求人傷探視應(yīng)全面了解案件信息，人傷探視應(yīng)全面了解案件信息，深入核實案件細(xì)節(jié)，先作一般查勘而深入核實案件細(xì)節(jié)，先作一般查勘而后作醫(yī)療專業(yè)查勘。查勘過程先按一后作醫(yī)療專業(yè)

52、查勘。查勘過程先按一般查勘要求開始，內(nèi)容為主要向傷者般查勘要求開始，內(nèi)容為主要向傷者了解事故經(jīng)過及原因，創(chuàng)傷與事故因了解事故經(jīng)過及原因，創(chuàng)傷與事故因果關(guān)系，了解是否存在相關(guān)免責(zé)情形果關(guān)系，了解是否存在相關(guān)免責(zé)情形，核實是否現(xiàn)場報案，與報案信息、，核實是否現(xiàn)場報案，與報案信息、現(xiàn)場查勘信息比照，如有不同，需做現(xiàn)場查勘信息比照，如有不同，需做好筆錄并要求被詢問者簽名確認(rèn)。好筆錄并要求被詢問者簽名確認(rèn)。第第46頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)l 醫(yī)療專業(yè)查勘要求醫(yī)療專業(yè)查勘要求l獲取傷者信息：核對傷員姓名、性別、年齡、身獲取傷者信息：核對傷

53、員姓名、性別、年齡、身份證號碼，聯(lián)系電話、床位號、住院號，主管醫(yī)份證號碼，聯(lián)系電話、床位號、住院號，主管醫(yī)生姓名；傷者戶籍性質(zhì)；經(jīng)常居住地；工作單位生姓名；傷者戶籍性質(zhì)；經(jīng)常居住地；工作單位、工種、來單位（工地）具體工作時間情況；。、工種、來單位（工地）具體工作時間情況；。l開展醫(yī)院溝通：醫(yī)院查勘過程時，應(yīng)在向主管醫(yī)開展醫(yī)院溝通：醫(yī)院查勘過程時，應(yīng)在向主管醫(yī)生了解傷者目前診斷、治療過程及效果、既往傷生了解傷者目前診斷、治療過程及效果、既往傷病情況、臨床治愈所需時間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥病情況、臨床治愈所需時間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的同時，咨詢傷者治療方案，特別對過度檢查治的同時，咨詢傷者治療方案，特別

54、對過度檢查治療、傷病同治等不合理診療情況，提出合理治療療、傷病同治等不合理診療情況，提出合理治療建議。建議。l探視慰問傷者：面對傷者需秉承探視慰問的心態(tài)探視慰問傷者：面對傷者需秉承探視慰問的心態(tài)，對傷者進(jìn)行必要的精神撫慰，為今后調(diào)查和服，對傷者進(jìn)行必要的精神撫慰，為今后調(diào)查和服務(wù)做好鋪墊。向被保險人講解人傷賠償?shù)姆煞▌?wù)做好鋪墊。向被保險人講解人傷賠償?shù)姆煞ㄒ?guī)及保險理賠政策。規(guī)及保險理賠政策。l固定關(guān)鍵證證據(jù)：住院探視時對涉及事故真實性固定關(guān)鍵證證據(jù)：住院探視時對涉及事故真實性、保險責(zé)任核定、賠付標(biāo)準(zhǔn)等有重要影響的一些、保險責(zé)任核定、賠付標(biāo)準(zhǔn)等有重要影響的一些關(guān)鍵性證據(jù)，做好相應(yīng)的取證工作，

55、必要時做好關(guān)鍵性證據(jù)，做好相應(yīng)的取證工作，必要時做好詢問筆彔，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)以固定證據(jù)。詢問筆彔，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)以固定證據(jù)。人傷跟蹤人傷跟蹤人傷探視人傷探視第第47頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)人傷跟蹤人傷跟蹤人傷探視人傷探視 人傷探視后續(xù)工作人傷探視后續(xù)工作 1 1）撰寫）撰寫查勘報告，及時錄入系統(tǒng)查勘報告，及時錄入系統(tǒng) 查勘報告要求客觀反映事故經(jīng)過、傷查勘報告要求客觀反映事故經(jīng)過、傷者入院時查體、客觀檢查意見、目前診斷者入院時查體、客觀檢查意見、目前診斷、治療經(jīng)過、目前情況、已發(fā)生醫(yī)療費用、治療經(jīng)過、目前情況、已發(fā)生

56、醫(yī)療費用、后續(xù)治療方案、預(yù)后評殘情況、傷者工、后續(xù)治療方案、預(yù)后評殘情況、傷者工作、收入、戶籍等情況，同時結(jié)合案件情作、收入、戶籍等情況，同時結(jié)合案件情況，預(yù)估案件總損失；入院查體及目前情況，預(yù)估案件總損失；入院查體及目前情況，要求著重描述受傷部位?？魄闆r；上況，要求著重描述受傷部位?？魄闆r；上傳查勘時所收集到的影像及其他材料。傳查勘時所收集到的影像及其他材料。 2 2）后續(xù)電話引導(dǎo)理賠服務(wù)）后續(xù)電話引導(dǎo)理賠服務(wù) 安排后續(xù)電話跟蹤，補(bǔ)充案件信息，安排后續(xù)電話跟蹤，補(bǔ)充案件信息，為客戶提供理賠咨詢服務(wù)。為客戶提供理賠咨詢服務(wù)。第第48頁頁做人民滿意的保險公司做人民滿意的保險公司意健險案件理賠流程

57、與實務(wù)意健險案件理賠流程與實務(wù)醫(yī)療審核要求醫(yī)療審核要求醫(yī)療審核人員登錄非車險理賠系統(tǒng)醫(yī)療審核平臺，根據(jù)案件受理醫(yī)療審核人員登錄非車險理賠系統(tǒng)醫(yī)療審核平臺，根據(jù)案件受理崗已接收保戶資料與系統(tǒng)中的案件信息記錄，準(zhǔn)確核定保險責(zé)任崗已接收保戶資料與系統(tǒng)中的案件信息記錄，準(zhǔn)確核定保險責(zé)任及金額，根據(jù)案件具體情況，出具及金額，根據(jù)案件具體情況，出具醫(yī)療費用審核表醫(yī)療費用審核表，并交案，并交案件處理人員進(jìn)行理算處理。件處理人員進(jìn)行理算處理。醫(yī)療審核時效醫(yī)療審核時效萬元以下案件需在萬元以下案件需在1小時以內(nèi)完成審核，萬元以上案件需在小時以內(nèi)完成審核，萬元以上案件需在1個個工作日內(nèi)完成審核。工作日內(nèi)完成審核。審核范圍依據(jù)審核范圍依據(jù)費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，案件處理人員應(yīng)提請醫(yī)療審核人員進(jìn)行費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，