化學(xué)性消化不良

1、消化不良指南的“進(jìn)化史”消化不良是一組源于上消化道的復(fù)雜癥候群，由于其發(fā)病率高，病因復(fù)雜，因此，是全球性的一大難題，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。為了規(guī)范消化不良的診斷和治療，很多國(guó)家都制訂了指南或共識(shí)。其中，羅馬標(biāo)準(zhǔn)無疑是最具權(quán)威性的，從1988年第13屆世界胃腸病大會(huì)上羅馬工作組成立開始，到1990年羅馬定稿，再到2006年羅馬發(fā)表，羅馬標(biāo)準(zhǔn)已成為調(diào)整和更新消化不良診療標(biāo)準(zhǔn)的核心指南與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)于2000年和2007年分別發(fā)布過兩版消化不良指南，均是以羅馬標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與科研成果，對(duì)后來的臨床工作起到很好的指導(dǎo)作用。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)從純粹的生物學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合的生物-

2、心理-社會(huì)模式，消化不良指南也走過了一條從簡(jiǎn)單到完善、從機(jī)械到靈活、從經(jīng)驗(yàn)到循證的醫(yī)學(xué)發(fā)展之路。在消化不良引起學(xué)者重視之初，大部分醫(yī)生對(duì)其尚缺乏了解，且沒有完善的疾病機(jī)理研究和大型臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。因此，早期的指南多從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，推行簡(jiǎn)單、直接的疾病機(jī)理和治療方法，以期盡快實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)時(shí)對(duì)消化不良的認(rèn)識(shí)可以用“自古華山一條路”來形容，這在一定階段有利于快速普及疾病知識(shí)、規(guī)范診治流程。但缺點(diǎn)是過于機(jī)械地理解消化不良這一復(fù)雜的癥候群，指南內(nèi)容在臨床實(shí)踐中并不實(shí)用，造成診斷不清晰、治療效果欠佳。隨著研究的深入，新指南的內(nèi)涵逐漸趨向豐富，形成類似“條條大路通羅馬”的格局。臨床工作者應(yīng)該從這種指

3、南的變遷中，體會(huì)到消化不良治療的復(fù)雜性，堅(jiān)持以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，個(gè)性化、多途徑地進(jìn)行診斷和治療。 定義，從單一到多元在羅馬和羅馬中，消化不良的定義為：“上腹部的疼痛或不適感”。這種過于單一的定義在臨床上存在很大的弊端。消化不良的癥狀變異性非常大，并沒有某一種癥狀是存在于所有消化不良患者的，而且同一個(gè)患者常常多癥狀并存。研究顯示，99%的消化不良患者有2個(gè)癥狀，80%有5個(gè)以上的癥狀。早期指南的局限性在于：沒有把與飲食相關(guān)的癥狀納入，過多地依賴經(jīng)驗(yàn)，以主要癥狀來對(duì)消化不良進(jìn)行甄別，缺乏敏感性和特異性，造成臨床診斷的混亂。因此，到了羅馬，這一定義被修正為：“一個(gè)或多個(gè)源于胃十二指腸的癥狀，

4、這些癥狀包括餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹燒灼感”。多元化的新定義是消化不良機(jī)理研究逐漸完善的體現(xiàn)，同時(shí)為臨床提供了更為準(zhǔn)確、有效的標(biāo)尺。 發(fā)病機(jī)制，從簡(jiǎn)單到豐富消化不良的病因及病理生理機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)。最初簡(jiǎn)單地認(rèn)為，消化不良主要是胃腸動(dòng)力障礙造成的，胃酸過多也是癥狀產(chǎn)生的重要原因。因此，在早期的指南中，并未對(duì)消化不良的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行過多的闡述。隨著近年來神經(jīng)胃腸病學(xué)的發(fā)展，消化不良的發(fā)生機(jī)制得到了極大的充實(shí)。這些相關(guān)因素包括感染因素、遺傳易感性、精神因素、飲食、胃酸、胃腸動(dòng)力、消化酶及內(nèi)臟敏感性等。不同的患者，其發(fā)病機(jī)理可能不同，甚至同一患者，在疾病的不同階段，其主要機(jī)理也可能在

5、變化。圖1胰酶可通過改變胃腸激素，來對(duì)消化不良癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)本文作者：中華消化雜志總編輯 上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任消化不良的全球患病率高達(dá)15%-20%，是我國(guó) 綜合性醫(yī)院消化科門診的第一主訴，但是目前的治療手段卻不多，且總體療效不盡人意，常見患者癥狀反復(fù)發(fā)作，四處就醫(yī)。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的最根本原因之一在于消化不良是包括感染、應(yīng)激、胃腸動(dòng)力異常、消化酶缺乏或減少及內(nèi)臟敏感性增高等多種因素的復(fù)雜疾病。那么，如何進(jìn)一步提高消化不良的治療效果？近年來不少研究結(jié)果提示：胃腸激素在消化不良尤其是化學(xué)性消化不良中可能具有重要作用。本文對(duì)這一觀點(diǎn)加以簡(jiǎn)要分析，希望能引起臨床工作者們的關(guān)注。強(qiáng)調(diào)化

6、學(xué)性消化不良的必要性消化不良的原因主要是“胃動(dòng)力不足”嗎？不！國(guó)外的研究結(jié)果可能會(huì)讓人大跌眼鏡。任何類型胃動(dòng)力障礙在消化不良患者中的發(fā)生率都不超過40%。而且動(dòng)力障礙與消化不良癥狀的相關(guān) 性也不能確定。這或許可以解釋為什么曾有研究顯示臨床上單獨(dú)使用促動(dòng)力藥治療消化不良，相對(duì)于安慰劑的總獲益僅為15%。既然促動(dòng)力藥對(duì)一部分消化不良患者如此不“給力”，要想提高整體消化不良患者的治療有效率，就必須從消化不良病因等其它角度來全面看待和分析消化不良。眾所周知，消化不良可以按照生理學(xué)基礎(chǔ)分為兩大類：一類是由于胃腸動(dòng)力障礙使胃內(nèi)容物排空減慢所致的消化不良，即機(jī)械性消化不良；另一類則是由于各種消化腺分泌的消化

7、酶不足或肝臟分泌的膽汁不足而引起的消化不良，即化學(xué)性消化不良。當(dāng)國(guó)外研究結(jié)果提示大多數(shù)消化不良患者并沒有胃動(dòng)力障礙時(shí)，化學(xué)性消化不良就應(yīng)值得予以高度關(guān)注。本文作者：中華消化雜志總編輯 上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任    化學(xué)性消化不良概念的延伸胃腸激素實(shí)際上，化學(xué)性消化的內(nèi)涵并不僅僅是食物本身的消化與吸收。近年的觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸激素(又叫“腦腸肽”)在化學(xué)性消化中同樣扮演著重要角色。由于人體內(nèi)的胃腸激素不僅存在于胃腸道內(nèi)，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，所以胃腸激素會(huì)從消化器官本身和中樞神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面調(diào)節(jié)胃腸道感覺與運(yùn)動(dòng)。在消化不良患者中，胃腸激素水平發(fā)生

8、明顯的紊亂，使癥狀變得更為嚴(yán)重和 復(fù)雜。在眾多的胃腸激素中，胃動(dòng)素(Motilin)、胃促生長(zhǎng)素(Ghrelin)、膽囊收縮素(CCK)、腸降糖素(包括GLP-1、GIP)和酪酪肽(PYY)被證明與消化不良癥狀關(guān)系最為密切(見表2)。1.Motilin研究發(fā)現(xiàn)，胃動(dòng)素在消化不良患者M(jìn)MC各期分泌水平均明顯降低，導(dǎo)致 MMC發(fā)生減少，引起腹脹、早飽等不適。尤其當(dāng)消化不良患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胃動(dòng)素可減輕患者的悲觀情緒，增加愉悅感，并緩解消化不良癥狀。2.Ghrelin又稱“饑餓素”，是增加食欲、促進(jìn)胃動(dòng)力的主要激素。消化不良患者體內(nèi)Ghrelin水平往往顯著下降。其在餐后不適癥狀中可能起

9、重要作用。3.CCK相關(guān)研究證明，在消化不良患者中，CCK是進(jìn)食脂質(zhì)后引起惡心、胃脹氣、腹痛、飽脹感等癥狀的主要介質(zhì)。4.GLP-1、GIP除對(duì)胃排空和食欲有影響外，還參與調(diào)節(jié)胰島素的分泌，與糖尿病胃輕癱引起的消化不良患者餐后血糖水平有著密切的聯(lián)系。5.PYY消化不良患者的餐后PYY的血漿水平明顯高于正常人。補(bǔ)充消化酶，調(diào)節(jié)胃腸激素，改善消化不良癥狀胃腸激素對(duì)消化不良癥狀的影響如此之大，為什么沒有 相關(guān)的特異性治療呢？一是因?yàn)槎喾N胃腸激素之間存在復(fù)雜的反饋調(diào)節(jié)，只改變其中某一種的水平或敏感性很難發(fā)生“立竿見影”的效果；二是目前已完成的臨床研究結(jié)果也提示，單一的胃腸激素調(diào)節(jié)劑對(duì)消化不良患者的臨床

10、療效并不理想。當(dāng)然，更新、作用更全面、效果更強(qiáng)的胃腸激素調(diào)節(jié)劑還在進(jìn)一步研究之中，相信不久的將來會(huì)有所突破。就目前可用的治療手段來講，是否有藥物能同時(shí)影響到多種胃腸激素的水平呢？答案是肯定的，那就是外源性補(bǔ)充消化酶。消化酶 對(duì)體內(nèi)多種胃腸激素的水平都有反饋性的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)消化酶分泌增加或外源性補(bǔ)充消化酶時(shí)，胃腸激素的水平通過反饋機(jī)制得以恢復(fù)到正常狀態(tài)，從而進(jìn)一步改善化學(xué)性消化功能，最終使患者的消化不良癥狀得到更為全面的緩解。（見表1）附兩個(gè)相關(guān)思考題：1.為什么正常人吃“油膩”食品后也會(huì)有消化不良癥狀？ 答：消化包括機(jī)械性消化和化學(xué)性消化，其中化學(xué)性消化是更為徹底的消化。對(duì)于正常人不

11、存在胃腸動(dòng)力障礙，即不會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性消化不良。但是短期內(nèi)高濃度的 脂肪或蛋白質(zhì)攝入會(huì)引起消化酶的相對(duì)不足、食物的化學(xué)性消化不充分，導(dǎo)致類似化學(xué)性消化不良的癥狀。有研究表明，胰酶可以明顯緩解健康受試者高脂飲食后出 現(xiàn)的胃脹、腹脹、產(chǎn)氣過多等化學(xué)性消化不良癥狀。2.消化不良患者為什么在空腹的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)癥狀？答：消化不良癥狀并非單純由胃內(nèi)容物的機(jī) 械刺激引起，或者說胃腸動(dòng)力障礙并不是消化不良癥狀產(chǎn)生的唯一原因。其他因素，如消化酶分泌不足、胃腸激素紊亂、內(nèi)臟敏感性增高、胃酸過多等，會(huì)直接引起 腹脹、食欲下降、腹痛等消化不良相關(guān)癥狀，這些癥狀的發(fā)生與是否進(jìn)食關(guān)聯(lián)不

12、大。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為：與機(jī)械性消化不良相比，化學(xué)性消化不良的涵義更廣泛、治療 的適應(yīng)證也更多。作為化學(xué)性消化不良的主要治療手段，外源性補(bǔ)充消化酶被證實(shí)不但有直接的促消化吸收作用，還能通過調(diào)節(jié)胃腸激素的水平，全面改善消化不良 癥狀，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本文作者：中華消化雜志總編輯 上海交大附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任 病理生理：胰酶缺乏、膽汁分泌不足近年來的國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示，隨著人們生活水平的提高，消化不良的發(fā)病率逐步升高。腹脹、早飽、噯氣等消化不良癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。如何全面徹底治療消化不良，成為醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注熱點(diǎn)。從生理學(xué)角度來

13、看，完整的消化過程既包括機(jī)械性消化，也包括了各種消化酶參與的化學(xué)性消化。其中化學(xué)性消化最為關(guān)鍵的是胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和膽汁。胰酶的分泌不足、活性下降和膽汁缺乏是消化不良發(fā)生的重要原因。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)消化不良患者發(fā)病機(jī)理的研究顯示，所有消化不良患者中，35%伴有胰酶的缺乏，且其中半數(shù)患者并沒有胰腺病病史。胰酶的缺乏會(huì)嚴(yán)重影響食物的消化過程，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)食物在胃腸道內(nèi)的滯留時(shí)間，造成腐敗和產(chǎn)氣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹等癥狀。除胰酶外，膽汁也是影響消化功能的重要因素，尤其是對(duì)脂肪類食物的消化。膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，在膽囊切除后，進(jìn)食時(shí)分泌的膽汁無法儲(chǔ)存和濃縮，因此會(huì)導(dǎo)致腹脹、脂肪瀉等消化不良癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)(中老年人)，膽汁的分泌量也明顯下降，是中老年人早飽等癥狀反復(fù)發(fā)作的主要原因。  綜上所述，治療消化不良時(shí)，補(bǔ)充胰酶和促進(jìn)膽汁分泌是重要的環(huán)節(jié)。影響胰酶、膽汁分泌的因素主要有：疾病因素(如慢性胰腺炎等)、年齡因素、飲食因素 等。正是基于以上的機(jī)理，在臨床應(yīng)用中，全面徹底的治療消化不良，除常規(guī)應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥外，同時(shí)給予胰酶和膽汁的補(bǔ)充，療效會(huì)更令人滿意。藥物治療：補(bǔ)充消化酶、促進(jìn)膽汁分泌化學(xué)性消化不良的治療關(guān)鍵是補(bǔ)充消化酶，特別是胰酶，另外還要促